一、疾病介紹人工關節(jié)置換術后感染是人工關節(jié)置換術最嚴重的并發(fā)癥之一，會顯著增加患者的痛苦、延長住院時間、提高治療成本，甚至可能導致手術失敗，需要進行翻修手術。從發(fā)生率來看，不同關節(jié)置換術后感染的發(fā)生率存在一定差異。全髖關節(jié)置換術后感染發(fā)生率約為0.5%-2%，全膝關節(jié)置換術后感染發(fā)生率約為1%-3%，而其他關節(jié)如肩關節(jié)、肘關節(jié)置換術后感染發(fā)生率相對較低，但仍會對患者的康復造成嚴重影響。常見致病菌方面，主要以金黃色葡萄球菌為主，占比約30%-40%，其次為表皮葡萄球菌，約占20%-30%，鏈球菌、革蘭陰性桿菌等也較為常見。這些致病菌可通過多種途徑引起感染，術前感染多因患者存在糖尿病、類風濕關節(jié)炎等基礎疾病，或有皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染等遠處感染灶，致病菌經(jīng)血行傳播至手術部位；術中感染可能與手術器械消毒不徹底、手術室環(huán)境污染、手術操作過程中無菌觀念不強等因素有關；術后感染則常由切口護理不當導致的切口感染蔓延，或患者免疫力低下時致病菌經(jīng)血行傳播引起。人工關節(jié)置換術后感染根據(jù)發(fā)生時間可分為早期感染（術后3個月內(nèi)）、延遲感染（術后3-24個月）和晚期感染（術后24個月以上）。早期感染多表現(xiàn)為急性炎癥反應，如切口紅腫、疼痛、發(fā)熱等；延遲感染癥狀相對緩和，可能僅有輕微疼痛和關節(jié)功能障礙；晚期感染常為低毒性致病菌感染，癥狀不典型，易被忽視。一旦發(fā)生感染，若不及時治療，可能導致假體松動、骨質破壞，嚴重影響關節(jié)功能，甚至需要取出假體，進行曠置術，待感染控制后再行翻修手術，給患者帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“左膝關節(jié)疼痛伴活動受限10年，加重1年”于2025年1月5日入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后可緩解，未予重視。1年前疼痛明顯加重，行走困難，夜間常有疼痛驚醒，影響睡眠。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“左膝關節(jié)骨關節(jié)炎”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，長期皮下注射胰島素（早12U，晚10U），空腹血糖控制在7-8mmol/L之間。否認冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院后完善相關檢查，血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；血糖：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖10.2mmol/L；肝腎功能、電解質、凝血功能等均未見明顯異常；左膝關節(jié)X線片示：左膝關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面骨質增生，軟骨下骨硬化。于2025年1月10日在硬膜外麻醉下行左膝關節(jié)置換術，手術過程順利，歷時120分鐘，術中出血約300ml，未輸血。術后安返病房，給予預防感染、止痛、抗凝、降糖、降壓等對癥治療，切口定期換藥，患者恢復尚可，術后第7天切口拆線，甲級愈合，于2025年1月20日出院。出院后患者遵醫(yī)囑進行康復訓練，2025年2月5日，患者自覺左膝關節(jié)置換術后切口處出現(xiàn)紅腫、疼痛，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.8℃，自行口服布洛芬混懸液后體溫可暫時下降，但癥狀反復。為求進一步診治，于2025年2月8日再次入院。入院后完善檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L；血沉：65mm/h；C反應蛋白：80mg/L；左膝關節(jié)穿刺液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌生長；左膝關節(jié)X線片示：左膝關節(jié)假體周圍未見明顯骨質破壞，關節(jié)周圍軟組織腫脹。三、護理評估（一）全身情況評估生命體征：體溫38.6℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg?；颊吣壳叭杂邪l(fā)熱，脈搏稍快，血壓略高于平時水平，考慮與感染應激有關。營養(yǎng)狀況：身高172cm，體重65kg，BMI21.9kg/m2?；颊呤秤芳?，近3天進食量較平時減少約1/3，飲食以清淡流食為主，蛋白質攝入不足。血清白蛋白32g/L，低于正常范圍（35-50g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良。睡眠情況：因關節(jié)疼痛及發(fā)熱不適，患者夜間睡眠質量差，入睡困難，易醒，每晚睡眠時間僅3-4小時，白天精神萎靡。心理狀態(tài)：患者對病情反復感到焦慮、擔憂，擔心治療效果及預后，情緒低落，不愿與他人交流，對康復訓練缺乏信心。既往疾病控制情況：高血壓目前血壓145/90mmHg，較平時稍高；糖尿病空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L，血糖控制較前欠佳，與感染及應激有關。（二）局部傷口情況評估切口情況：左膝關節(jié)置換術切口位于左膝前正中，長約15cm，已拆線，切口周圍皮膚紅腫，范圍約5cm×4cm，局部皮溫升高，觸痛明顯。切口處有少量淡黃色膿性分泌物滲出，量約5ml/日，無惡臭味。關節(jié)活動度：左膝關節(jié)主動屈曲30°，被動屈曲60°，伸直0°，活動時疼痛加劇，較入院前明顯受限。肢體腫脹：左膝關節(jié)周圍及小腿輕度腫脹，膝上10cm周徑為45cm，健側為42cm；膝下10cm周徑為38cm，健側為35cm，雙側差值在3cm以內(nèi)。（三）治療及用藥情況評估抗感染治療：入院后給予靜脈滴注萬古霉素（1g，每12小時1次）聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉（3g，每8小時1次）抗感染治療，已用藥3天，目前仍有發(fā)熱，但體溫峰值較入院時有所下降（入院時最高38.8℃，目前最高38.6℃）。對癥治療：給予布洛芬混懸液（10ml，必要時口服）退熱止痛，患者每日口服2-3次；皮下注射低分子肝素鈣（4000U，每日1次）預防深靜脈血栓形成；繼續(xù)使用硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日）控制血壓，調(diào)整胰島素用量（早14U，晚12U）控制血糖。局部處理：每日給予切口換藥，用生理鹽水沖洗傷口，碘伏消毒，放置引流條引流分泌物，目前引流液量逐漸減少。四、護理問題（一）疼痛與關節(jié)感染、切口炎癥刺激有關，患者主訴左膝關節(jié)疼痛，VAS評分6-7分，活動時疼痛加劇，影響睡眠和活動。（二）體溫過高與關節(jié)感染引起的炎癥反應有關，患者體溫波動在37.8-38.6℃之間。（三）切口感染切口周圍紅腫、有膿性分泌物滲出，細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌生長。（四）焦慮與病情反復、擔心治療效果及預后有關，患者情緒低落，缺乏信心。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、蛋白質攝入不足有關，血清白蛋白32g/L，低于正常范圍。（六）活動無耐力與疼痛、發(fā)熱、關節(jié)活動受限有關，患者活動量明顯減少，稍活動即感疲勞。（七）知識缺乏缺乏人工關節(jié)置換術后感染的護理、康復及預防知識。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：每日定時采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，及時調(diào)整止痛方案。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服，觀察藥物療效及不良反應，如胃腸道不適、頭暈等。若疼痛控制不佳，及時報告醫(yī)生，考慮調(diào)整止痛藥物或劑量。非藥物止痛：指導患者采取舒適的體位，避免關節(jié)受壓；通過聽音樂、看電視、與家屬聊天等方式轉移注意力，緩解疼痛；局部冷敷（每次15-20分鐘，每日3-4次）減輕炎癥反應，緩解疼痛，但需注意避免凍傷。活動指導：在疼痛可耐受的范圍內(nèi)，協(xié)助患者進行適當?shù)年P節(jié)活動，避免因長期不動導致關節(jié)僵硬，但活動時動作要輕柔，避免過度活動加重疼痛。（二）體溫過高護理體溫監(jiān)測：每4小時測量體溫一次，密切觀察體溫變化，記錄體溫波動情況。若體溫超過38.5℃，及時采取降溫措施。物理降溫：體溫在38.5-39℃之間時，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）或使用冰袋降溫（冰袋外包毛巾，避免直接接觸皮膚），每次降溫時間不超過30分鐘，防止體溫驟降。藥物降溫：體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服，用藥后觀察體溫下降情況及藥物不良反應，鼓勵患者多飲水，促進排汗散熱。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室安靜、整潔，空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%，避免過熱環(huán)境影響散熱。基礎護理：及時更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預防受涼。（三）切口感染護理傷口換藥：嚴格遵守無菌操作原則，每日換藥1次，若分泌物較多，可增加換藥次數(shù)。換藥時觀察切口紅腫范圍、分泌物的顏色、性質及量，準確記錄。用生理鹽水徹底沖洗傷口，去除壞死組織和膿性分泌物，碘伏消毒傷口周圍皮膚，根據(jù)傷口情況放置合適的引流條，確保引流通暢?？股貞茫鹤襻t(yī)囑準確、及時給予抗生素靜脈滴注，注意藥物的配伍禁忌和滴注速度，觀察藥物不良反應，如過敏反應、胃腸道反應、肝腎功能損害等。標本采集：協(xié)助醫(yī)生進行關節(jié)穿刺液培養(yǎng)及藥敏試驗，嚴格按照無菌操作要求采集標本，及時送檢，為抗生素的調(diào)整提供依據(jù)。局部觀察：密切觀察切口周圍皮膚顏色、溫度、腫脹程度及疼痛情況，若發(fā)現(xiàn)紅腫范圍擴大、分泌物增多、疼痛加劇等情況，及時報告醫(yī)生處理。預防交叉感染：患者實施接觸隔離，病室門口放置隔離標識，醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格洗手，戴手套、口罩，使用過的醫(yī)療器械嚴格消毒滅菌，患者的分泌物、排泄物按感染性廢物處理，防止交叉感染。（四）焦慮護理心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予針對性的心理疏導。向患者解釋感染的原因、治療方案及預后，介紹成功治愈的病例，增強患者的治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，幫助患者緩解焦慮情緒。指導家屬與患者共同參與康復過程，營造溫馨、和諧的氛圍。環(huán)境改善：為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，讓患者在輕松的氛圍中接受治療和護理。放松訓練：指導患者進行深呼吸、冥想等放松訓練，每日2-3次，每次10-15分鐘，緩解緊張、焦慮情緒。（五）營養(yǎng)支持護理營養(yǎng)評估：每日評估患者的飲食攝入情況，監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。飲食指導：根據(jù)患者的飲食習慣和病情，制定個性化的飲食計劃，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，增加進食次數(shù)，提高營養(yǎng)攝入。營養(yǎng)補充：若患者食欲極差，經(jīng)口進食不能滿足營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等，改善營養(yǎng)狀況。血糖控制：在保證營養(yǎng)攝入的同時，密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，將血糖控制在合理范圍內(nèi)（空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L），避免血糖過高影響傷口愈合。（六）活動與康復護理活動計劃：根據(jù)患者的病情和耐受程度，制定個性化的活動計劃，循序漸進地增加活動量。初期協(xié)助患者在床上進行肢體的被動活動，如膝關節(jié)的屈伸、踝關節(jié)的跖屈和背伸等，每次10-15分鐘，每日2-3次，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。耐力訓練：隨著病情的好轉，指導患者進行主動活動，如床上坐起、床邊站立、緩慢行走等，逐漸增加活動時間和距離，提高活動耐力?；顒舆^程中密切觀察患者的反應，若出現(xiàn)頭暈、心慌、氣短、關節(jié)疼痛加劇等情況，立即停止活動，臥床休息。預防并發(fā)癥：協(xié)助患者定時翻身（每2小時一次），按摩受壓部位皮膚，預防壓瘡；指導患者進行深呼吸和有效咳嗽，預防肺部感染；鼓勵患者多飲水，保持尿量充足，預防泌尿系統(tǒng)感染?？祻椭笇В合蚧颊呒凹覍僦v解康復訓練的重要性和方法，指導其掌握正確的活動姿勢和力度，避免過度活動或活動不當導致關節(jié)損傷。（七）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解人工關節(jié)置換術后感染的原因、治療過程及預后，讓其了解疾病的相關知識，認識到積極配合治療和護理的重要性。用藥指導：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時、按量服藥，不可自行增減藥物或停藥。特別是抗生素的使用，要強調(diào)足療程、足量使用的重要性，避免自行停藥導致感染復發(fā)。傷口護理指導：指導患者及家屬觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，及時告知醫(yī)護人員。教會家屬正確的傷口護理方法（在醫(yī)護人員指導下），如保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止污染。飲食指導：強調(diào)合理飲食對傷口愈合和身體康復的重要性，指導患者出院后繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，控制血糖和血壓，戒煙戒酒?？祻陀柧氈笇В褐贫ㄔ敿毜目祻陀柧氂媱潱笇Щ颊叱鲈汉罄^續(xù)進行康復訓練，逐漸增加活動量和活動范圍，避免劇烈運動和過度負重，定期復查關節(jié)功能。預防感染指導：告知患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免皮膚損傷和感染。若出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)疼痛、腫脹等不適癥狀，及時就醫(yī)。五、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男性，68歲，因左膝關節(jié)骨關節(jié)炎行全膝關節(jié)置換術后出現(xiàn)切口感染，入院后給予抗感染、止痛、對癥支持及傷口護理等治療和護理措施。目前患者體溫較入院時有所下降，切口分泌物減少，疼痛程度減輕，焦慮情緒有所緩解，但仍存在營養(yǎng)不足、活動耐力差等問題。護理過程中需繼續(xù)加強疼痛護理、感染控制、營養(yǎng)支持和康復指導，密切觀察病情變化，及時調(diào)整護理方案，促進患者早日康復。（二）醫(yī)囑用藥指導：繼續(xù)靜脈滴注萬古霉素（1g，每12小時1次）聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦鈉（3g，每8小時1次）抗感染治療，療程根據(jù)病情而定，一般為4-6周。疼痛時口服布洛芬混懸液（10m