人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）疾病概述人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，能顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。但術(shù)后感染作為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.5%-2%，一旦發(fā)生，不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至需要進(jìn)行多次手術(shù)，給患者帶來巨大的身心痛苦。（二）發(fā)病原因患者自身因素：患者年齡較大、存在糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫功能低下等基礎(chǔ)疾病，會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。如糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)，機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌易繁殖引發(fā)感染。手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間過長，會(huì)使手術(shù)切口暴露在空氣中的時(shí)間延長，增加感染機(jī)會(huì)；手術(shù)過程中無菌操作不嚴(yán)格，器械、敷料消毒不徹底等，也可能導(dǎo)致細(xì)菌入侵。術(shù)后因素：術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)，如敷料更換不及時(shí)、傷口污染等；患者術(shù)后早期活動(dòng)不當(dāng)，導(dǎo)致傷口愈合不良；術(shù)后使用免疫抑制劑等藥物，降低了機(jī)體的抗感染能力。（三）臨床表現(xiàn)全身癥狀：患者可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38℃以上，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀。同時(shí)可能伴有乏力、食欲減退等全身不適。局部癥狀：手術(shù)部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，傷口可出現(xiàn)滲液，初期可能為淡黃色滲出液，隨著感染加重，可出現(xiàn)膿性分泌物，伴有異味。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患者因疼痛而不敢活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。（四）診斷方法實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；C反應(yīng)蛋白、血沉等炎癥指標(biāo)明顯升高；關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。影像學(xué)檢查：X線片早期可能無明顯異常，后期可出現(xiàn)假體松動(dòng)、骨溶解等表現(xiàn)；超聲檢查可了解關(guān)節(jié)內(nèi)積液情況；核素掃描有助于判斷感染的范圍。（五）治療原則抗感染治療：根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行治療，可采用靜脈給藥、局部關(guān)節(jié)腔注射等方式，療程通常較長。清創(chuàng)引流：對(duì)于早期感染或淺表感染，可進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，清除感染壞死組織，放置引流管引流關(guān)節(jié)內(nèi)積液及膿液。手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重感染、假體松動(dòng)等情況，可能需要進(jìn)行假體翻修術(shù)，取出感染的假體，植入臨時(shí)假體，待感染控制后再植入新的假體。支持治療：加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正貧血、低蛋白血癥等，提高患者機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口愈合。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，于2025年7月1日入院。（二）既往史患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-145/85-95mmHg之間。有2型糖尿病病史8年，口服格列美脲片（2mg，每日1次）聯(lián)合二甲雙胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，空腹血糖波動(dòng)在7.5-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在10.0-12.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限10年，加重1年”入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/90mmHg。右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，壓痛陽性，活動(dòng)度：屈曲60°，伸直-10°。X線片示：右膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。入院診斷為“右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2025年7月5日在椎管內(nèi)麻醉下行“人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)過程順利，歷時(shí)120分鐘，術(shù)中出血約300ml，未輸血。術(shù)后安返病房，右膝關(guān)節(jié)處放置引流管1根，引流通暢，術(shù)后第1天引流量為150ml，術(shù)后第2天引流量為80ml，于術(shù)后第3天拔除引流管。（四）術(shù)后感染情況術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8℃，主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛較前加重，呈持續(xù)性脹痛，夜間難以入睡。查體：右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚溫度較對(duì)側(cè)升高，手術(shù)切口敷料有少量膿性滲出液，切口周圍皮膚發(fā)紅，范圍約5cm×4cm。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L；C反應(yīng)蛋白120mg/L；血沉65mm/h；血糖9.8mmol/L。關(guān)節(jié)液穿刺檢查：抽出淡黃色渾濁液體3ml，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌感染，對(duì)萬古霉素敏感。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征（1）體溫：患者目前體溫38.8℃，呈持續(xù)性發(fā)熱，無寒戰(zhàn)。（2）疼痛：右膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分（VAS）為7分，疼痛性質(zhì)為脹痛，活動(dòng)后疼痛加劇，休息后稍有緩解。（3）皮膚黏膜：右膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口敷料有膿性滲出液，切口周圍皮膚發(fā)紅、腫脹，皮膚溫度升高，無皮疹、出血點(diǎn)。（4）關(guān)節(jié)功能：右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯受限，屈曲30°，伸直-20°，無法自主完成屈伸動(dòng)作。（5）飲食與睡眠：患者因疼痛及發(fā)熱，食欲明顯下降，每日進(jìn)食量約為術(shù)前的1/2，以流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主。夜間因疼痛影響睡眠，入睡困難，每晚睡眠時(shí)間約3-4小時(shí)，睡眠質(zhì)量差。（6）排泄：患者術(shù)后臥床，目前留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，尿量約1500ml/日，無尿頻、尿急、尿痛。大便每2日1次，質(zhì)軟，無便秘及腹瀉。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例88%（正常參考值50%-70%），提示存在感染。血紅蛋白110g/L（正常參考值120-160g/L），稍低于正常，考慮與手術(shù)出血及感染消耗有關(guān)。（2）炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白120mg/L（正常參考值0-10mg/L），血沉65mm/h（正常參考值0-20mm/h），均明顯升高，提示感染處于活動(dòng)期。（3）血糖：9.8mmol/L（正常空腹血糖3.9-6.1mmol/L），血糖控制不佳，不利于感染控制及傷口愈合。（4）關(guān)節(jié)液檢查：培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對(duì)萬古霉素敏感。（5）X線片：右膝關(guān)節(jié)假體位置尚可，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。（二）心理評(píng)估患者因術(shù)后感染，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、易怒，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。對(duì)再次手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)疼痛及恢復(fù)情況。同時(shí)，因住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，患者存在經(jīng)濟(jì)壓力，情緒低落。（三）社會(huì)評(píng)估家庭支持：患者妻子身體健康，能夠陪伴在旁照顧，給予患者情感支持，但對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)了解較少。子女工作較忙，每周可前來探望1-2次。經(jīng)濟(jì)狀況：患者有職工醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用可部分報(bào)銷，但因住院時(shí)間延長及可能的再次手術(shù)，仍存在一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。社會(huì)角色：患者為退休工人，平時(shí)社交活動(dòng)較少，住院期間與外界聯(lián)系減少，對(duì)回歸正常生活存在擔(dān)憂。四、護(hù)理問題體溫過高：與膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染有關(guān)。急性疼痛：與膝關(guān)節(jié)感染、腫脹有關(guān)。感染風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口污染、機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、感染消耗增加有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、發(fā)熱有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用增加有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)術(shù)后感染護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。肢體活動(dòng)障礙：與膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量體溫1次，記錄體溫變化情況。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。物理降溫效果不佳時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液（10ml，口服），用藥后觀察降溫效果及不良反應(yīng)，如出汗過多、胃腸道不適等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)利于毒素排出。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%。及時(shí)更換患者汗?jié)竦囊挛锛按矄巍⒈惶?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。（二）急性疼痛的護(hù)理評(píng)估患者疼痛情況，使用VAS評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估1次，記錄疼痛評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸曲馬多緩釋片（100mg，每12小時(shí)1次，口服），用藥后30分鐘評(píng)估止痛效果，觀察有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。協(xié)助患者采取舒適的體位，可抬高右膝關(guān)節(jié)15-30°，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。采用非藥物止痛方法，如聽音樂、看電視、與家屬聊天等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。避免患者過度活動(dòng)右膝關(guān)節(jié)，在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免加重疼痛。（三）感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，更換敷料時(shí)，戴無菌手套、口罩、帽子，嚴(yán)格消毒切口周圍皮膚，清除膿性分泌物，觀察切口愈合情況，記錄滲出液的顏色、性質(zhì)、量。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，萬古霉素（1g，每12小時(shí)1次，靜脈滴注），嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間給藥，保證藥物濃度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如聽力損害、腎功能損害等，定期監(jiān)測腎功能。保持引流管通暢，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每24小時(shí)記錄1次，當(dāng)引流液量少于50ml/日時(shí)，遵醫(yī)囑拔除引流管。加強(qiáng)手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行操作前后嚴(yán)格按照七步洗手法洗手，指導(dǎo)患者及家屬勤洗手，預(yù)防交叉感染。保持患者床單位清潔、干燥、平整，每日更換床單、被套，定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，使用含氯消毒劑擦拭物體表面，每日1次，紫外線消毒病房30分鐘，每日2次。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，以補(bǔ)充營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。對(duì)于食欲差的患者，可少量多餐，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，增加食物的色香味，刺激食欲。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白（10g，每日1次）、復(fù)方氨基酸注射液等，糾正營養(yǎng)不良。監(jiān)測患者體重變化，每周測量體重1次，評(píng)估營養(yǎng)支持效果。（五）睡眠形態(tài)紊亂的護(hù)理為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房安靜，光線柔和，減少夜間不必要的操作，避免干擾患者睡眠。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，可進(jìn)行溫水泡腳、聽輕柔的音樂等，促進(jìn)睡眠。遵醫(yī)囑在睡前給予止痛藥物及鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮片（5mg，口服），幫助患者入睡，提高睡眠質(zhì)量。觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（六）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因，給予心理安慰和支持，向患者解釋術(shù)后感染的治療方案及預(yù)后，減輕患者的顧慮。邀請(qǐng)康復(fù)良好的患者與張某交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者運(yùn)用放松技巧，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，共同幫助患者度過難關(guān)。（七）知識(shí)缺乏的護(hù)理向患者及家屬講解人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)等，使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術(shù)語過多。指導(dǎo)患者及家屬正確觀察病情，如體溫變化、切口滲出情況、疼痛程度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。示范并指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮訓(xùn)練等，避免因活動(dòng)不當(dāng)加重病情。發(fā)放健康教育資料，如宣傳手冊(cè)、視頻等，供患者及家屬查閱，加深對(duì)疾病知識(shí)的了解。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式。（八）肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理在患者疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-15次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。協(xié)助患者進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松5秒，每組10-15次，每日3-4組，增強(qiáng)肌肉力量。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，逐步進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，從小角度開始，逐漸增加活動(dòng)度，避免過度活動(dòng)導(dǎo)致疼痛加重。指導(dǎo)患者正確使用助行器，在下床活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)患肢，避免負(fù)重，防止跌倒。定期評(píng)估患者肢體活動(dòng)功能，記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整功能鍛煉方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房對(duì)患者張某人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的情況進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了存在的護(hù)理問題，包括體溫過高、急性疼痛、感染風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂、焦慮、知識(shí)缺乏、肢體活動(dòng)障礙等，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。目前患者體溫38.8℃，仍有發(fā)熱，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，切口有膿性滲出液，感染處于活動(dòng)期，患者存在焦慮情緒，營養(yǎng)狀況欠佳，睡眠質(zhì)量差。經(jīng)過實(shí)施上述護(hù)理措施，患者的病情得到一定控制，體溫較前稍有下降，疼痛有所緩解，感染得到初步控制，患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)有了一定了解，焦慮情緒有所減輕。（二）醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量1次，體溫超過38.5℃時(shí)及時(shí)給予降溫處理。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用萬古霉素抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝腎功能等指標(biāo)。加強(qiáng)切口護(hù)理，每日更換敷料，保持切口清潔干