一、疾病介紹（一）風(fēng)濕性心臟病概述風(fēng)濕性心臟病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染后引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要病變累及心臟瓣膜，導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，進而影響心臟正常功能。在心臟瓣膜病變中，二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣受累較少見。風(fēng)濕性心臟病的病理生理過程主要是由于鏈球菌感染后，機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成的免疫復(fù)合物沉積在心臟瓣膜上，引起瓣膜的炎癥反應(yīng)。長期的炎癥會導(dǎo)致瓣膜增厚、粘連、鈣化，使瓣口狹窄；或者使瓣膜關(guān)閉不全，造成血液反流。這些病變會增加心臟的負(fù)荷，久而久之導(dǎo)致心臟擴大、心功能下降。（二）妊娠對風(fēng)濕性心臟病的影響妊娠期間，孕婦的身體會發(fā)生一系列生理變化，對風(fēng)濕性心臟病患者的心臟功能構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。血容量方面，妊娠早期血容量開始增加，至妊娠32-34周達到高峰，較孕前增加30%-45%。血容量的增加會使心臟的前負(fù)荷加重，對于瓣膜功能異常的心臟來說，難以承受額外的容量負(fù)擔(dān)，容易導(dǎo)致心功能不全。心排出量在妊娠期間也會發(fā)生變化，妊娠中晚期心排出量較孕前增加20%-30%，每次心搏量增加，心率加快，這進一步增加了心臟的工作量。此外，妊娠晚期子宮增大，膈肌上抬，使心臟向上、向左移位，心臟大血管扭曲，也會影響心臟的正常功能。同時，分娩過程中，子宮收縮、產(chǎn)婦屏氣用力等都會使心臟負(fù)荷急劇增加，產(chǎn)后血液循環(huán)動力學(xué)的突然改變，也可能誘發(fā)心力衰竭。（三）風(fēng)濕性心臟病對妊娠和胎兒的影響風(fēng)濕性心臟病患者心功能不全時，會導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注不足，影響胎兒的生長發(fā)育，可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)等情況。嚴(yán)重的心功能不全還可能導(dǎo)致孕婦死亡，進而危及胎兒生命。心功能分級是評估風(fēng)濕性心臟病患者妊娠風(fēng)險的重要指標(biāo)。心功能Ⅰ-Ⅱ級的孕婦，在嚴(yán)密監(jiān)測下多數(shù)可以順利度過妊娠和分娩；而心功能Ⅲ-Ⅳ級的孕婦，妊娠風(fēng)險較高，心力衰竭、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，胎兒的預(yù)后也較差。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女性，30歲，孕32周，因“反復(fù)胸悶、氣促2周，加重1天”于2025年7月10日入院。（二）既往病史患者8年前因“風(fēng)濕熱”就診，經(jīng)檢查確診為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全。確診后，長期服用地高辛0.25mg/日、華法林2.5mg/日（妊娠后改為低分子肝素）進行治療，病情相對穩(wěn)定。否認(rèn)高血壓、糖尿病等其他慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（三）本次妊娠情況患者本次為首次妊娠，妊娠早期無明顯不適。孕20周時，出現(xiàn)輕微活動后心悸，休息后可緩解，未予特殊處理。孕28周后，上述癥狀逐漸加重，活動耐力明顯下降。近2周來，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，夜間偶有憋醒，需坐起后緩解。1天前，患者在散步約50米后，胸悶、氣促癥狀顯著加重，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，遂來我院就診，急診以“妊娠合并風(fēng)濕性心臟病，心功能Ⅲ級”收入院。（四）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：T36.6℃，P105次/分，R24次/分，BP125/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈輕度充盈。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大。心率105次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期嘆氣樣雜音。腹膨隆，宮高28cm，腹圍90cm，胎心140次/分，規(guī)律。雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，二尖瓣型P波，電軸右偏。心臟超聲：二尖瓣瓣口面積1.0cm2，中度狹窄，瓣葉增厚、粘連，活動受限；主動脈瓣輕度關(guān)閉不全；左心房擴大，內(nèi)徑40mm；左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，射血分?jǐn)?shù)55%。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb105g/L，WBC7.2×10?/L，PLT180×10?/L；凝血功能：PT13.5秒，APTT35秒；肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，Cr65μmol/L，BUN4.5mmol/L；電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L；BNP（腦鈉肽）850pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。產(chǎn)科檢查：胎心監(jiān)護示胎心基線140次/分，變異可，無明顯減速。B超示胎兒雙頂徑8.2cm，股骨長6.0cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮后壁，成熟度Ⅱ級。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者目前存在胸悶、氣促，活動后加重，休息時仍有不適，夜間偶有憋醒，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底聞及少許濕啰音，心率增快，雙下肢輕度水腫，提示存在心功能不全、氣體交換受損的情況。心血管系統(tǒng)：心率105次/分，快于正常孕婦的心率范圍（60-100次/分），心尖部及主動脈瓣區(qū)可聞及異常雜音，心臟超聲顯示二尖瓣中度狹窄、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全、左心房擴大，說明心臟結(jié)構(gòu)和功能存在異常。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率24次/分，高于正常（16-20次/分），雙肺底有濕啰音，提示肺部存在淤血，影響氣體交換。消化系統(tǒng)：患者目前無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，食欲尚可，腸鳴音正常，說明消化系統(tǒng)暫未受到明顯影響。泌尿系統(tǒng)：入院后監(jiān)測尿量，每小時約30-40ml，尿色正常，腎功能檢查未見異常，提示腎臟灌注尚可。胎兒情況：胎心140次/分，胎心監(jiān)護無明顯異常，B超顯示胎兒生長發(fā)育基本符合孕周，羊水、胎盤情況正常，說明目前胎兒在宮內(nèi)狀況相對穩(wěn)定。（二）心理評估患者因病情較重，擔(dān)心自身和胎兒的安危，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒緊張、入睡困難、對治療和預(yù)后過度擔(dān)憂。同時，由于疾病限制了活動，患者感到生活不便，存在一定的無助感。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟狀況良好，丈夫?qū)ζ潢P(guān)心體貼，能給予充分的照顧和支持?；颊呒捌浼覍賹膊∠嚓P(guān)知識了解較少，對妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的護理、預(yù)后等認(rèn)識不足?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療保障，能承擔(dān)治療費用。（四）實驗室及其他檢查評估血常規(guī)：Hb105g/L，略低于正常（孕婦Hb正常范圍110-150g/L），存在輕度貧血，可能與妊娠期間血容量增加、鐵需求增多有關(guān)。BNP：850pg/ml，明顯高于正常，提示心功能不全。心電圖：竇性心動過速、二尖瓣型P波、電軸右偏，與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變的心電圖表現(xiàn)相符。心臟超聲：明確顯示心臟瓣膜病變及心臟結(jié)構(gòu)改變，為診斷和評估病情提供了重要依據(jù)。產(chǎn)科檢查：各項指標(biāo)基本正常，胎兒目前無明顯異常。四、護理問題（一）心輸出量減少與心臟瓣膜病變導(dǎo)致心臟泵血功能下降、妊娠期間心臟負(fù)荷增加有關(guān)。表現(xiàn)為心率增快、活動后胸悶氣促、頸靜脈充盈、雙下肢水腫等。（二）氣體交換受損與肺循環(huán)淤血有關(guān)。患者出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、雙肺底濕啰音、胸悶氣促等癥狀。（三）焦慮與擔(dān)心自身和胎兒的健康、疾病預(yù)后不確定有關(guān)?；颊咔榫w緊張、入睡困難、對治療存在擔(dān)憂。（四）活動無耐力與心功能不全、氧供不足有關(guān)?；颊呋顒雍蠹闯霈F(xiàn)明顯的不適癥狀，活動耐力顯著下降。（五）潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、胎兒窘迫心力衰竭：由于心臟負(fù)荷持續(xù)增加、瓣膜功能進一步惡化等因素，可能導(dǎo)致心力衰竭加重，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等。感染性心內(nèi)膜炎：風(fēng)濕性心臟病患者心臟瓣膜存在病變，容易發(fā)生感染，尤其是在有創(chuàng)操作后，可能引發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。胎兒窘迫：因子宮胎盤血流灌注不足，可能導(dǎo)致胎兒缺氧，出現(xiàn)胎心異常等胎兒窘迫表現(xiàn)。（六）知識缺乏與對妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的疾病知識、護理要點、分娩注意事項等不了解有關(guān)?；颊呒捌浼覍僭诩膊≌J(rèn)知方面存在不足。五、護理措施（一）改善心輸出量，維持心臟功能病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時測量1次并記錄。密切觀察心率變化，若心率持續(xù)增快或出現(xiàn)心律失常，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測尿量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，若尿量減少，提示心功能可能惡化。定期復(fù)查心電圖、心臟超聲、BNP等，評估心臟功能變化。休息與體位：囑患者臥床休息，取半臥位或左側(cè)臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加回心血量。避免長時間平臥位，防止子宮壓迫下腔靜脈，影響血液回流。用藥護理：遵醫(yī)囑給予地高辛、利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油）等藥物治療。嚴(yán)格掌握藥物的劑量、用法和用藥時間，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用地高辛?xí)r，注意監(jiān)測心率，若心率低于60次/分，應(yīng)暫停用藥并報告醫(yī)生；使用利尿劑時，觀察有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）的表現(xiàn)，定期復(fù)查電解質(zhì)；使用血管擴張劑時，監(jiān)測血壓變化，防止血壓過低。飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素的飲食，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5g，以減輕水鈉潴留。少量多餐，避免過飽，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（二）促進氣體交換，改善呼吸功能氧療：根據(jù)患者的血氧飽和度情況，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察吸氧效果，若患者胸悶、氣促癥狀無改善或加重，及時調(diào)整吸氧方式和流量。保持呼吸道通暢：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進痰液排出。必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，利于咳出。環(huán)境護理：保持病室空氣流通，室內(nèi)溫度維持在22-24℃，濕度50%-60%，為患者提供舒適的呼吸環(huán)境。限制探視人員，避免交叉感染。（三）緩解焦慮情緒，提供心理支持心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案和護理措施，讓患者了解病情，增強治療信心。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)家屬如何配合護理工作，共同關(guān)心患者的身心健康。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。（四）提高活動耐力，合理安排活動活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的心功能情況，制定個性化的活動計劃。心功能Ⅲ級患者以臥床休息為主，可在床邊進行輕微活動，如緩慢翻身、肢體伸展等，避免劇烈活動。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，但以不引起不適為原則。協(xié)助生活護理：協(xié)助患者完成日常生活所需，如洗漱、進食、如廁等，減少患者的體力消耗。觀察活動反應(yīng)：在患者活動過程中，密切觀察其有無胸悶、氣促、心悸等不適癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即停止活動，讓患者休息，并報告醫(yī)生。（五）預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防心力衰竭：避免誘發(fā)心力衰竭的因素，如感染、勞累、情緒激動等。注意保暖，防止受涼感冒；保持大便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。一旦出現(xiàn)心力衰竭的早期癥狀，如呼吸困難加重、心率增快、尿量減少等，及時報告醫(yī)生，配合搶救治療。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免有創(chuàng)操作。保持口腔衛(wèi)生，指導(dǎo)患者早晚刷牙、飯后漱口。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心臟雜音改變等，及時進行血培養(yǎng)等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎。預(yù)防胎兒窘迫：定期進行胎心監(jiān)護，每日聽胎心3-4次，密切觀察胎兒在宮內(nèi)的情況。監(jiān)測子宮收縮情況，若出現(xiàn)宮縮頻繁或?qū)m縮過強，及時報告醫(yī)生處理。指導(dǎo)患者自數(shù)胎動，若胎動異常（過多或過少），及時告知醫(yī)護人員。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及其家屬講解妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，提高其對疾病的認(rèn)識。飲食指導(dǎo)：強調(diào)低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食的重要性，指導(dǎo)患者合理安排飲食，避免進食過咸、油膩的食物。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不得擅自增減劑量或停藥。分娩指導(dǎo)：向患者介紹分娩過程中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施，減輕其對分娩的恐懼。指導(dǎo)患者在分娩過程中如何配合醫(yī)護人員，如正確呼吸、用力等。出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項，如注意休息、避免勞累、定期復(fù)查（包括心臟功能檢查和產(chǎn)科檢查）、出現(xiàn)不適及時就診等。指導(dǎo)患者進行產(chǎn)后康復(fù)，注意避孕，若有再次妊娠的計劃，應(yīng)提前咨詢醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，孕32周，妊娠合并風(fēng)濕性心臟?。ǘ獍曛卸泉M窄，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全），心功能Ⅲ級。入院后，通過嚴(yán)密的病情監(jiān)測、合理的休息與體位安排、有效的藥物治療、精心的護理干預(yù)以及健康教育等措施，患者胸悶、氣促癥狀有所緩解，心率、呼吸逐漸平穩(wěn)，雙肺底濕啰音減少，心功能得到一定改善，胎兒在宮內(nèi)狀況穩(wěn)定。但患者病情仍較為嚴(yán)重，仍存在發(fā)生心力衰竭、胎兒窘迫等并發(fā)癥的風(fēng)險，需要繼續(xù)加強護理和治療。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑按時服用地高辛、利尿劑、血管擴張劑等藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。臥床休息，取半臥位或左側(cè)臥位，避免勞累和情緒激動。低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，保持大便通暢。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、心率、呼吸、尿量、胎心及胎動情況，每