一、疾病介紹（一）疾病概述妊娠合并子宮頸癌是指在妊娠期、分娩期或產(chǎn)后1年內(nèi)確診的子宮頸癌，是妊娠期最常見的婦科惡性腫瘤之一。近年來，隨著宮頸癌篩查的普及和生育年齡的推遲，其發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。（二）病因人乳頭瘤病毒（HPV）感染：是妊娠合并子宮頸癌的主要危險因素，尤其是高危型HPV（如HPV16、18等）持續(xù)感染，可導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變，進(jìn)而發(fā)展為宮頸癌。性行為及分娩因素：多個性伴侶、過早開始性生活、早年分娩、多產(chǎn)等，會增加患病風(fēng)險。免疫因素：機體免疫功能低下，如患有艾滋病、長期使用免疫抑制劑等，易誘發(fā)宮頸癌。其他因素：吸煙、長期口服避孕藥、營養(yǎng)不良等，也可能與妊娠合并子宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。（三）臨床表現(xiàn)陰道流血：常表現(xiàn)為接觸性出血，即性生活或婦科檢查后陰道流血，也可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，出血量因病灶大小、侵及血管情況而異。妊娠期陰道流血易被誤認(rèn)為是先兆流產(chǎn)、前置胎盤等妊娠相關(guān)并發(fā)癥，需注意鑒別。陰道排液：多數(shù)患者有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭味的陰道排液。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米泔樣或膿性惡臭白帶。晚期癥狀：根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀，如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。（四）診斷方法宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：是妊娠期宮頸癌篩查的首選方法，可發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞，但妊娠期宮頸細(xì)胞可出現(xiàn)生理性改變，需結(jié)合臨床綜合判斷。陰道鏡檢查：對于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常者，應(yīng)行陰道鏡檢查，觀察宮頸表面病變情況，并在可疑部位取活檢。宮頸活檢：是診斷宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期可行宮頸活檢，但應(yīng)注意避免引起出血過多。影像學(xué)檢查：如超聲、磁共振成像（MRI）等，可了解病灶大小、范圍、浸潤深度及有無轉(zhuǎn)移等，為制定治療方案提供依據(jù)。妊娠期行MRI檢查相對安全，但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。（五）治療原則妊娠合并子宮頸癌的治療應(yīng)綜合考慮孕周、腫瘤分期、患者及家屬對胎兒的期望等因素，制定個體化治療方案。早期妊娠（孕12周前）：對于ⅠA1期患者，可考慮繼續(xù)妊娠，待足月后行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時行宮頸癌手術(shù)；對于ⅠA2期及以上患者，建議終止妊娠后行宮頸癌根治術(shù)或放化療。中期妊娠（孕13-27周）：對于ⅠB1期及以下患者，若患者及家屬強烈要求保留胎兒，可在密切監(jiān)測下繼續(xù)妊娠，待胎兒成熟后行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時行宮頸癌手術(shù)或放化療；對于ⅠB2期及以上患者，應(yīng)終止妊娠后行放化療。晚期妊娠（孕28周及以上）：對于腫瘤分期較早、胎兒可存活者，可提前終止妊娠（如剖宮產(chǎn)），然后行宮頸癌治療；對于腫瘤分期較晚者，應(yīng)立即行放化療，同時密切監(jiān)測胎兒情況。放化療：是中晚期宮頸癌的主要治療方法，也可用于術(shù)后輔助治療。妊娠期行放化療可能對胎兒造成不良影響，如致畸、生長發(fā)育遲緩等，應(yīng)充分告知患者及家屬風(fēng)險。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，女性，30歲，孕25周，因“陰道不規(guī)則流血2周”于2025年5月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2024年12月5日，預(yù)產(chǎn)期2025年9月12日。（二）現(xiàn)病史患者于2周前無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，色暗紅，無腹痛、腰酸等不適，未予重視。近1周來陰道流血量較前增多，偶有血塊排出，遂來我院就診。門診行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查提示：查見可疑癌細(xì)胞。為進(jìn)一步診治，以“妊娠合并宮頸占位性病變”收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（四）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。（五）婚育史已婚，孕2產(chǎn)1，2018年足月順產(chǎn)一女，體健。本次妊娠為自然受孕，孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕中期超聲檢查提示胎兒發(fā)育正常。（六）家族史父母體健，否認(rèn)家族中有宮頸癌、乳腺癌等惡性腫瘤病史。（七）入院檢查婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，少量暗紅色血液，宮頸中度糜爛，質(zhì)硬，觸之易出血，可見一大小約3cm×2.5cm菜花狀贅生物，宮體增大如孕25周大小，質(zhì)軟，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。宮頸活檢：病理提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌，中分化。HPV檢測：HPV16型陽性。超聲檢查：宮內(nèi)單活胎，胎兒雙頂徑6.2cm，股骨長4.0cm，羊水深度4.5cm，胎盤位于子宮前壁，功能Ⅰ級。宮頸可見一大小約3.2cm×2.8cm低回聲團塊，邊界不清，內(nèi)部回聲不均。盆腔MRI：宮頸可見不規(guī)則腫塊，大小約3.5cm×3.0cm，侵及宮頸間質(zhì)全層，未累及宮體及陰道上段，雙側(cè)髂血管旁及腹股溝淋巴結(jié)未見明顯腫大。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板250×10?/L；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等均在正常范圍。（八）診斷妊娠合并子宮頸癌ⅠB2期孕25周，孕2產(chǎn)1（九）治療經(jīng)過患者及家屬充分了解病情及治療風(fēng)險后，強烈要求保留胎兒，結(jié)合患者病情及孕周，經(jīng)多學(xué)科會診（婦產(chǎn)科、腫瘤科、兒科等），決定先行同步放化療，待胎兒成熟后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)完成放化療。于2025年5月15日開始行同步放化療，放療采用體外照射，每周5次，每次劑量1.8Gy，總劑量45Gy；化療方案為順鉑單藥化療，每周一次，每次劑量30mg/m2。目前患者已完成4次放療及1次化療，過程順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。三、護(hù)理評估（一）生理評估癥狀評估（1）陰道流血：患者目前仍有少量陰道流血，色暗紅，每日更換衛(wèi)生巾2-3片，無血塊排出。（2）疼痛：患者無明顯腹痛、腰酸等疼痛癥狀。（3）其他：無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，飲食、睡眠尚可，大小便正常。體征評估體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛，宮高25cm，腹圍85cm，胎心140次/分，規(guī)律。實驗室檢查評估復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×10?/L，紅細(xì)胞3.6×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能、電解質(zhì)等均在正常范圍。治療耐受情況評估患者行放化療后，出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐，為Ⅰ度胃腸道反應(yīng)，未影響進(jìn)食；無明顯骨髓抑制、放射性腸炎、膀胱炎等不良反應(yīng)。（二）心理評估患者得知自己患有宮頸癌且處于妊娠期，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼和擔(dān)憂。擔(dān)心放化療會對胎兒造成不良影響，害怕胎兒畸形、早產(chǎn)甚至死亡；擔(dān)心自己的病情會惡化，無法治愈，不能陪伴孩子成長；對治療過程中的痛苦和不良反應(yīng)感到恐懼?；颊咔榫w低落，入睡困難，有時會出現(xiàn)哭泣現(xiàn)象。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫?qū)ζ浞浅ｊP(guān)心，積極陪伴治療，愿意為患者的治療付出一切?；颊哂幸粋€5歲的女兒，由grandparents照顧。家庭經(jīng)濟條件一般，治療費用給家庭帶來一定的經(jīng)濟壓力?；颊哂幸欢ǖ纳鐣С?，親戚朋友經(jīng)常前來探望，給予關(guān)心和鼓勵。四、護(hù)理問題（一）有出血的風(fēng)險與宮頸癌病灶侵蝕血管、放化療導(dǎo)致血小板減少等有關(guān)?；颊邔m頸有菜花狀贅生物，觸之易出血，且放化療可能影響凝血功能，增加出血風(fēng)險。（二）有感染的風(fēng)險與宮頸癌病灶破潰、放化療導(dǎo)致機體免疫力下降等有關(guān)。宮頸贅生物破潰后易引起感染，放化療會降低患者的抵抗力，使其更容易受到病原體的侵襲。（三）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、胎兒健康及治療不良反應(yīng)等有關(guān)?；颊邔ψ陨聿∏楹吞籂顩r的不確定性感到焦慮，這種不良情緒可能影響其治療依從性和身心健康。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與放化療引起的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。放化療的不良反應(yīng)會影響患者的食欲和消化功能，使其攝入的營養(yǎng)物質(zhì)不足，無法滿足機體的需要。（五）知識缺乏與對妊娠合并子宮頸癌的疾病知識、治療方法、護(hù)理要點等不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹υ摷膊〉恼J(rèn)識有限，可能會影響其對治療和護(hù)理的配合。（六）潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎兒畸形、放射性腸炎、放射性膀胱炎等與放化療的不良反應(yīng)、宮頸癌病灶的發(fā)展等有關(guān)。放化療可能刺激子宮收縮，導(dǎo)致早產(chǎn)；也可能影響胎兒的生長發(fā)育，增加胎兒畸形的風(fēng)險；同時，放療還可能損傷腸道和膀胱，引起放射性腸炎、放射性膀胱炎等并發(fā)癥。五、護(hù)理措施（一）出血的預(yù)防與護(hù)理密切觀察患者陰道流血情況，包括出血量、顏色、性質(zhì)等，每2小時觀察一次，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)出血量增多、顏色鮮紅或有血塊排出，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動、性生活及陰道沖洗等，減少對宮頸病灶的刺激，防止出血。保持外陰清潔干燥，每日用溫水清洗外陰2次，勤換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸等，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。做好輸血準(zhǔn)備，如患者出血較多，出現(xiàn)頭暈、乏力、面色蒼白等貧血癥狀，應(yīng)及時遵醫(yī)囑輸血，糾正貧血。（二）感染的預(yù)防與護(hù)理保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，減少空氣中的病原體。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如進(jìn)行陰道檢查、換藥等操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，防止交叉感染。觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，如出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時查找原因，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免用手觸摸口鼻和外陰，防止病原體侵入。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。（三）心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其內(nèi)心的焦慮和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹妊娠合并子宮頸癌的相關(guān)知識、治療方法和成功案例，讓其了解疾病的預(yù)后和治療的有效性，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。邀請心理醫(yī)生為患者進(jìn)行心理咨詢和疏導(dǎo)，幫助其緩解焦慮、恐懼等不良情緒，保持良好的心態(tài)。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。（四）營養(yǎng)支持護(hù)理評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)其飲食習(xí)慣和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，可在進(jìn)食前給予止吐藥物，如昂丹司瓊等，并選擇清淡、爽口的食物。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室安靜、整潔、空氣清新，增進(jìn)患者的食欲。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等，補充患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)，改善其營養(yǎng)狀況。定期監(jiān)測患者的體重、血常規(guī)、血清白蛋白等指標(biāo)，評估其營養(yǎng)狀況的改善情況，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整飲食計劃和營養(yǎng)支持方案。（五）健康教育向患者及家屬介紹妊娠合并子宮頸癌的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等，讓其對疾病有更深入的了解。講解放化療的作用、方法、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，讓患者及家屬做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持良好的心態(tài)，適當(dāng)進(jìn)行散步等輕度活動，增強機體抵抗力。告知患者及家屬定期復(fù)查的重要性，如定期行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測、超聲檢查等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。對患者及家屬進(jìn)行孕期保健知識指導(dǎo)，如注意胎動情況，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況等。（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理早產(chǎn)的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的宮縮情況，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、腰酸等宮縮表現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抑制宮縮的藥物，如硫酸鎂等，預(yù)防早產(chǎn)。同時，指導(dǎo)患者臥床休息，避免刺激子宮。胎兒畸形的預(yù)防與護(hù)理：定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，如超聲檢查、唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測等，監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。如發(fā)現(xiàn)胎兒異常，應(yīng)及時與醫(yī)生和患者及家屬溝通，制定相應(yīng)的處理方案。放射性腸炎的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、少渣的食物，避免食用辛辣、刺激性食物，減少對腸道的刺激。如患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予對癥治療，如止瀉藥物、止血藥物等。放射性膀胱炎的預(yù)防與護(hù)理：鼓勵患者多飲水，增加尿量，沖洗膀胱，減少放射性物質(zhì)在膀胱內(nèi)的停留時間。如患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗感染、止血等治療。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，30歲，孕25周，診斷為妊娠合并子宮頸癌ⅠB2期，目前已行4次放療及1次化療，治療過程順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊呷杂猩倭筷幍懒餮?，無明顯疼痛，輕微惡心、嘔吐，情緒存在焦慮。護(hù)理上已采取了出血預(yù)防與護(hù)理、感染預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理等措施，患者及家屬對護(hù)理工作較為滿意。但患者的焦慮情緒仍需進(jìn)一步關(guān)注，營養(yǎng)狀況也需繼續(xù)改善。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前同步放化療方案，放療每周5次，每次劑量1.8Gy，總劑量45Gy