一、疾病介紹妊娠期急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）是妊娠期嚴重的并發(fā)癥之一，指妊娠期女性在短期內(nèi)（通常數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)）出現(xiàn)腎功能急劇下降，表現(xiàn)為腎小球濾過率突然降低，伴隨氮質廢物潴留及尿量減少等癥狀。妊娠期女性腎臟會發(fā)生一系列生理變化，如腎血漿流量和腎小球濾過率增加，腎臟體積增大等，這些變化使腎臟對缺血、感染、毒素等損傷因素更為敏感，一旦發(fā)生急性腎損傷，不僅會影響孕婦的健康，還可能對胎兒的生長發(fā)育造成嚴重威脅，甚至導致母嬰死亡。（一）發(fā)病機制妊娠期急性腎損傷的發(fā)病機制較為復雜，主要與以下因素相關：腎灌注不足：妊娠期高血壓疾病（如子癇前期、子癇）可導致全身小血管痙攣，腎血管收縮，腎灌注壓下降，腎小球濾過率降低，引發(fā)腎功能損傷。此外，妊娠期出血（如胎盤早剝、產(chǎn)后出血等）可導致血容量減少，腎血流量不足，也會引起急性腎損傷。腎毒性物質影響：妊娠期使用某些腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥等），或接觸化學毒物，可直接損傷腎小管上皮細胞，導致腎功能急性下降。感染因素：妊娠期泌尿系統(tǒng)感染（如腎盂腎炎）若未及時控制，感染擴散可引起腎實質損傷，進而導致急性腎損傷。其他：妊娠期急性脂肪肝、溶血性尿毒癥綜合征等疾病也可累及腎臟，引發(fā)急性腎損傷。（二）臨床表現(xiàn)妊娠期急性腎損傷的臨床表現(xiàn)因病因和病情嚴重程度而異，主要包括以下幾個方面：尿量變化：是急性腎損傷的重要標志之一，可表現(xiàn)為少尿（每日尿量＜400ml）或無尿（每日尿量＜100ml）。水腫：由于腎功能下降，水鈉潴留，患者可出現(xiàn)不同程度的水腫，從下肢水腫逐漸蔓延至全身，嚴重者可出現(xiàn)腹水、胸水。高血壓：部分患者可出現(xiàn)血壓升高，尤其是由妊娠期高血壓疾病引起的急性腎損傷，血壓升高更為明顯。全身癥狀：患者可出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、貧血等全身癥狀，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙、抽搐等。（三）診斷標準目前妊娠期急性腎損傷的診斷主要依據(jù)改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）的標準，即在48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或7天內(nèi)血肌酐較基礎值升高≥50%，或尿量＜0.5ml/（kg?h）持續(xù)6小時以上。同時，結合患者的妊娠期情況、臨床表現(xiàn)及其他相關檢查，排除其他原因引起的腎功能損傷。（四）治療原則妊娠期急性腎損傷的治療原則是盡早明確病因，及時去除誘因，維持腎功能，保障母嬰安全。具體治療措施包括：病因治療：針對不同的病因進行治療，如控制妊娠期高血壓疾病、抗感染、糾正血容量不足等。對癥治療：包括利尿、降壓、糾正電解質紊亂和酸堿平衡失調等。腎臟替代治療：對于嚴重的急性腎損傷患者，如出現(xiàn)少尿或無尿、嚴重的電解質紊亂、尿毒癥癥狀等，可考慮進行腎臟替代治療，如血液透析、腹膜透析等。產(chǎn)科處理：根據(jù)患者的病情和孕周，適時終止妊娠，以保障母嬰安全。終止妊娠的時機和方式應根據(jù)具體情況綜合判斷。二、病史簡介患者張某，女性，28歲，孕32周，因“雙下肢水腫1周，伴少尿3天”于2025年7月10日入院。（一）入院前情況患者末次月經(jīng)為2024年11月5日，預產(chǎn)期為2025年8月12日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期及孕中期各項檢查均未見明顯異常。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，活動后加重，休息后無明顯緩解，未予重視。3天前開始出現(xiàn)尿量明顯減少，每日尿量約300ml，伴乏力、食欲減退，無惡心、嘔吐，無腹痛、陰道流血流液。今日為求進一步診治來我院，門診查尿常規(guī)示：尿蛋白（+++），紅細胞（+）；血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L；血壓150/95mmHg，門診以“妊娠期急性腎損傷，子癇前期”收入院。（二）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、腎臟病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史。預防接種史按國家規(guī)定進行。（三）個人史生于本地，久居本地，無疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。（四）婚育史24歲結婚，配偶體健，無不良孕產(chǎn)史。（五）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg，身高160cm，體重75kg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍正常，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，符合孕32周大小，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢凹陷性水腫，達膝關節(jié)。產(chǎn)科檢查：宮高28cm，腹圍95cm，胎心率140次/分，胎位頭位，無宮縮。（六）輔助檢查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞65%，血紅蛋白105g/L，血小板150×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞（+），白細胞（-），尿比重1.025。腎功能：血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，尿酸550μmol/L。電解質：鉀5.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，鈣2.0mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。肝功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總蛋白55g/L，白蛋白25g/L。產(chǎn)科超聲：宮內(nèi)單胎妊娠，頭位，雙頂徑8.2cm，股骨長6.0cm，羊水指數(shù)8.0cm，胎盤位于子宮后壁，成熟度Ⅱ級。腎臟超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，實質回聲均勻，腎盂腎盞無擴張。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者目前存在雙下肢水腫（達膝關節(jié)），尿量減少（每日約300ml），血壓升高（150/95mmHg），乏力、食欲減退。神志清楚，生命體征尚平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分。實驗室檢查：血肌酐、尿素氮、尿酸均升高，提示腎功能受損；尿蛋白（+++），紅細胞（+），說明腎臟有損傷和蛋白尿；血紅蛋白105g/L，輕度貧血；電解質示鉀5.2mmol/L（稍高），鈉130mmol/L（稍低），氯95mmol/L（稍低），鈣2.0mmol/L（稍低），存在輕度電解質紊亂；白蛋白25g/L，低于正常，提示低蛋白血癥。胎兒情況：產(chǎn)科超聲示胎兒發(fā)育與孕周基本相符，胎心率正常，羊水指數(shù)正常。（二）心理評估患者因突然出現(xiàn)病情變化，擔心自身及胎兒的安危，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。對疾病的預后、治療過程及可能對胎兒造成的影響存在諸多擔憂，常常失眠，情緒不穩(wěn)定，主動向醫(yī)護人員詢問病情的次數(shù)較多。（三）社會評估患者家庭關系和睦，丈夫對其非常關心，能積極配合治療和護理。家庭經(jīng)濟條件一般，能承擔目前的醫(yī)療費用?；颊呒凹覍賹θ焉锲诩毙阅I損傷的相關知識了解較少，缺乏疾病護理的相關技能。（四）日常生活評估患者入院前日常生活基本能自理，但由于水腫和乏力，活動耐力下降。入院后由于病情需要，需臥床休息，生活部分依賴他人協(xié)助，如進食、洗漱等。飲食方面，入院前飲食不規(guī)律，喜歡吃咸食，入院后遵醫(yī)囑低鹽飲食，但食欲較差。四、護理問題（一）體液過多與腎功能損傷導致水鈉潴留有關依據(jù)：患者雙下肢水腫達膝關節(jié)，尿量減少（每日約300ml），血鈉降低（130mmol/L）。（二）焦慮與擔心自身及胎兒預后有關依據(jù)：患者表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，失眠，頻繁詢問病情。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、蛋白質丟失有關依據(jù)：患者食欲減退，白蛋白25g/L，低于正常水平。（四）潛在并發(fā)癥：電解質紊亂加重、心力衰竭、胎兒窘迫等依據(jù)：患者目前已有輕度電解質紊亂，腎功能損傷可能進一步加重；水鈉潴留可增加心臟負擔，引發(fā)心力衰竭；腎功能異常及高血壓可能影響胎盤血流，導致胎兒窘迫。（五）知識缺乏與對妊娠期急性腎損傷的病因、治療、護理及預后不了解有關依據(jù)：患者及家屬對疾病相關知識了解較少，主動詢問相關問題。五、護理措施（一）體液過多的護理限制液體入量：根據(jù)患者的尿量、腎功能及水腫情況，遵醫(yī)囑制定每日液體入量計劃，一般為前一日尿量加500ml。向患者及家屬解釋限制液體入量的重要性，取得其配合。準確記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、嘔吐量、汗液等，確保出入量平衡。飲食護理：給予低鹽（每日鹽攝入量＜3g）飲食，避免食用腌制品、罐頭等高鹽食物。指導患者進食清淡、易消化的食物，減少水鈉潴留。體位護理：指導患者臥床休息時取左側臥位，以增加腎血流量，減輕腎臟負擔，同時有利于胎盤血液循環(huán)，保障胎兒供血。病情觀察：密切觀察患者水腫的程度、范圍變化，每日測量體重，每周測量腹圍。觀察尿量變化，若尿量持續(xù)減少或水腫加重，及時報告醫(yī)生處理。用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察藥物的療效及不良反應，如有無電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、脫水等癥狀。用藥期間監(jiān)測電解質變化，及時補充電解質。（二）焦慮的護理心理疏導：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案、預后及胎兒的情況，減輕其擔憂。鼓勵患者表達自己的情緒，給予安慰和支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。提供信息支持：向患者及家屬介紹治療成功的案例，讓其了解疾病的可治性。及時向患者反饋病情變化和檢查結果，讓其對病情有更清晰的認識。創(chuàng)造良好的環(huán)境：保持病房安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解其孤獨感。放松訓練：指導患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松訓練，幫助其緩解緊張情緒，改善睡眠質量。必要時可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。（三）營養(yǎng)失調的護理飲食指導：根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高維生素、優(yōu)質低蛋白飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、牛奶、豆制品等，以補充機體所需的營養(yǎng)，同時減輕腎臟負擔。每日蛋白質攝入量根據(jù)腎功能情況調整，一般為0.6-0.8g/kg。促進食欲：為患者提供色香味俱佳的食物，根據(jù)其口味調整飲食種類。創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，鼓勵患者少量多餐，避免空腹時間過長。若患者食欲極差，可遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況的改善情況。根據(jù)監(jiān)測結果及時調整飲食計劃。（四）潛在并發(fā)癥的預防與護理電解質紊亂加重的預防與護理：定期監(jiān)測電解質變化，每日復查血鉀、鈉、氯、鈣等指標。根據(jù)電解質結果調整飲食和用藥，如低鉀時適當補充含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子等），高鉀時避免食用含鉀高的食物，并遵醫(yī)囑使用降鉀藥物。密切觀察患者有無電解質紊亂的癥狀，如低鉀時出現(xiàn)肌無力、腹脹、心律失常等；高鉀時出現(xiàn)四肢麻木、心率減慢等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。心力衰竭的預防與護理：密切觀察患者的心率、呼吸、血壓變化，有無胸悶、氣促、呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。嚴格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負擔。若患者出現(xiàn)心力衰竭的先兆癥狀，如心率加快、呼吸急促等，立即通知醫(yī)生，并協(xié)助患者取半臥位，給予吸氧，遵醫(yī)囑使用強心、利尿、擴血管等藥物。胎兒窘迫的預防與護理：密切監(jiān)測胎心變化，每4小時聽胎心一次，必要時進行胎心監(jiān)護。觀察胎動情況，指導患者自數(shù)胎動，每日3次，每次1小時，若胎動異常（每小時少于3次或多于5次），及時報告醫(yī)生。定期進行產(chǎn)科超聲檢查，了解胎兒生長發(fā)育、羊水情況及胎盤功能。若發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，立即遵醫(yī)囑給予吸氧、改變體位等處理，必要時做好終止妊娠的準備。（五）知識缺乏的護理疾病知識宣教：向患者及家屬講解妊娠期急性腎損傷的病因、常見癥狀、治療方法及預后，讓其對疾病有全面的認識。發(fā)放疾病相關的宣傳資料，供患者及家屬閱讀。治療護理知識指導：向患者及家屬介紹各項檢查的目的、注意事項，治療藥物的作用、用法、不良反應及注意事項。指導患者正確配合治療和護理，如遵醫(yī)囑服藥、配合監(jiān)測出入量等。自我護理指導：指導患者注意休息，避免勞累和情緒激動。講解飲食護理的重要性，教會患者識別低鹽食物。指導患者觀察自身癥狀變化，如水腫、尿量、血壓等，若出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。告知患者定期產(chǎn)檢和復查腎功能的重要性，出院后按時隨訪。（六）病情觀察與記錄密切觀察患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）變化，每4小時測量一次，并記錄。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況。觀察水腫的程度、范圍及變化，記錄24小時出入量，監(jiān)測體重、腹圍變化。定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質等指標，觀察其變化趨勢，及時向醫(yī)生匯報異常情況。（七）用藥護理嚴格遵醫(yī)囑用藥，準確執(zhí)行給藥時間、劑量和方法。注意觀察藥物的療效和不良反應，如使用降壓藥時監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低；使用抗生素時觀察有無過敏反應等。向患者解釋藥物的作用和可能出現(xiàn)的不良反應，讓患者了解用藥的注意事項，如有不適及時告知醫(yī)護人員。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房針對妊娠期急性腎損傷患者張某的病情進行了全面評估，明確了患者存在體液過多、焦慮、營養(yǎng)失調、潛在并發(fā)癥及知識缺乏等護理問題，并制定了相應的護理措施。目前患者雙下肢水腫，尿量減少，血壓升高，腎功能受損，