管理規(guī)范

城市醫(yī)院新生兒?？剖蟀?/p>

全質(zhì)量目標(biāo)實(shí)施方案

文件編號(hào)202XQK011/BT-ZTA-QK011

文件狀態(tài)□草稿［J］正式發(fā)布［］正在修改

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擬制日期

審核日期

目錄

一、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)新生兒及父母或監(jiān)護(hù)人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。..........................4

二、建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發(fā)生低體溫、燒傷、燙傷....................4

四、正確使用氣囊面罩，防止發(fā)生氣漏................................................7

五、提高新生兒用藥安全............................................................8

七、確保管飼安全.................................................................10

八、建立和完善新生兒病房?jī)?nèi)母乳的儲(chǔ)存和運(yùn)送.......................................11

九、加強(qiáng)新生兒喂養(yǎng)安全，防止嗆奶、誤吸致窒息.....................................12

十、提高安全意識(shí)，防止新生兒墜床事件的發(fā)生。.....................................13

目標(biāo)一：安全使用胰島素...........................................................32

目標(biāo)二：口服降糖藥物的安全使用...................................................33

目標(biāo)四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”報(bào)告制度...................................35

目標(biāo)五：正確監(jiān)測(cè)血糖.............................................................35

目標(biāo)六：避免住院糖尿病患者皮膚完整性受損.........................................36

目標(biāo)七：減少糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)...................................................36

目標(biāo)八：預(yù)防糖尿病足的發(fā)生.......................................................37

目標(biāo)十：安全使用胰島素泵.........................................................38

助產(chǎn)?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)評(píng)價(jià).........................................................40

安全質(zhì)量目標(biāo)

一、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)新生兒及父母或監(jiān)護(hù)人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

1」科室有科生兒身份識(shí)別指引。

1.2新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意后按左手拇

指印確認(rèn)。

1.3復(fù)印父母或監(jiān)護(hù)人身份證明，出院時(shí)憑有效身份證明辦理新

生兒出院。

1.4新生兒實(shí)行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時(shí)應(yīng)

雙人查對(duì)后補(bǔ)戴，每班確認(rèn)。

1.5床頭卡標(biāo)明姓名、性別、年齡、ID或住院號(hào)、床號(hào)、入院時(shí)

間。

1.6新生兒出院落實(shí)登記制度。

二、建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發(fā)生低體溫、燒傷、

燙傷

2.1建立與實(shí)施新生兒保暖制度。

2.2根據(jù)新生兒的胎齡、體重、日齡、病情選擇合適的保暖設(shè)施，

提供適宜的環(huán)境溫度，使中心體溫恒定在36.5—37.5（之間。

2.3使用開放式紅處線輻射搶救臺(tái)時(shí)正確放置溫度探頭（床溫:

感應(yīng)面朝上，禁止物品遮蓋；膚溫：感應(yīng)面緊貼皮膚），溫箱出放入

風(fēng)機(jī)口禁止物品遮蓋，防止過度加熱發(fā)生燒傷。

2.4溫箱、搶救臺(tái)內(nèi)放置溫濕度計(jì)，加強(qiáng)巡視，至少每2—4小

時(shí)記錄箱/臺(tái)溫一次，及時(shí)處理故障，并定期檢測(cè)。

2.5早產(chǎn)兒使用“鳥巢”，頭部戴帽子或給予覆蓋物，身體覆蓋

塑料薄膜，減少輻射、對(duì)流散熱。

2.6與新生兒身體直接接觸的物品預(yù)先放置在箱溫37七的溫箱

中預(yù)熱，以減少傳導(dǎo)散熱。

2.7各項(xiàng)操作集中進(jìn)行，確保在操作過程中新生兒處于溫暖的環(huán)

境。

2.8中心體溫低于36.4C的新生兒暫緩洗澡，及時(shí)擦干新生兒身

體，更換濕的衣物、尿片，減少蒸發(fā)散熱。

2.9嚴(yán)防燙傷：沐浴時(shí)室溫26—28，C,盆浴時(shí)先放冷水，后放熱

水，水溫40—43℃；奶液溫度：38—40℃；熱水溫度：<50℃o

三、提高安全用氧意識(shí)，嚴(yán)格遵循〈〈早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜

病變防治指南〉〉，防治氧中毒。

3.1嚴(yán)格掌握氧療指征：臨床上有呼吸緊迫的表現(xiàn)，在吸入空

氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓(Pa02)V50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2)<85%

者，應(yīng)給予吸氧。治療的目標(biāo)是維持(PaS02)50~80mniHg,或

TcS0290限95%。

3.2最好采用有空氣與氧氣混合的氣源。給氧濃度視病情需要

而定，調(diào)整氧濃度應(yīng)逐步進(jìn)行以免波動(dòng)過大。

3.3連續(xù)吸入氧濃度(Fi02)60%者,不宜超過24小時(shí)，80%者,

不宜超過12小時(shí)；純氧不宜超過4-6小時(shí)，以免發(fā)生氧中毒。如患

兒對(duì)氧濃度需求高，長(zhǎng)時(shí)間吸氧仍無改善，應(yīng)積極查找病因，重新調(diào)

整治療方案，給以相應(yīng)治療。

3.4在氧療過程中，密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2或TCSO2。使用頭罩

給氧、溫箱給樣時(shí)，必須使用氧濃度測(cè)定儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，探頭放于新生

兒鼻子附近，而非氧氣主流出道處。

3.5對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧時(shí)，一定要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)

兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能的危害性。

3.6凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4

—6周或矯正胎齡32—34周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早

期治療。

3.7進(jìn)行早產(chǎn)兒氧療必須具備相應(yīng)的監(jiān)測(cè)條件，如氧濃度測(cè)定

儀，血?dú)夥治鰞x或經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等，如不具備氧療監(jiān)測(cè)條件，

應(yīng)轉(zhuǎn)到具備條件的醫(yī)院治療。

四、正確使用氣囊面罩，防止發(fā)生氣漏

4.1有新生兒氣囊面罩給氧的指引、流程。

4.2準(zhǔn)確評(píng)估肺氣漏發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)新生兒：胎糞吸入綜合征、

肺部感染、肺部腫物、肺不張、肺發(fā)育不全、肺透明膜病、慢性肺部

疾病的新生兒。

4.3正確選擇新生兒適用的氣囊容量：240ml。

4.4正確選擇面罩的型號(hào)。

4.5選擇具有減壓閥的氣囊，使用前需要鎖上減壓閥以檢查氣

囊密閉性，然后打開查看減壓閥是否正常。使用前需確保減壓閥處于

開啟狀態(tài)。

4.6正確控制氣囊給氧的壓力：新生兒呼吸容積的潮氣量為6

-8ml/kgo首次呼吸所需壓力為30—40cmH20,以后為20cmH20。用

拇、食二指按壓氣囊，壓力約為15—20cmH20,再加一指按壓，壓

力遞增5cmH2O,有條件者連接測(cè)壓儀。

4.7正確控制氣囊面罩給氧的頻率：40—60次/min.。

4.8氣囊面罩專人管理，定期檢測(cè)。

五、提高新生兒用藥安全

5.1有藥物安全使用護(hù)理指引。設(shè)置NICU常用藥物劑量快速參

考手冊(cè)，對(duì)于復(fù)雜稀釋過程如氨茶堿、肝素等，設(shè)置配置流程，以提

高新生兒用藥安全。

5.2急救車上附有NICU急救時(shí)國(guó)際常用四種急救藥物（腎上腺

素/納絡(luò)酮/碳酸氫鈉/生理鹽水）lkg/2kg/3kg的使用劑量，減少急

救時(shí)用藥錯(cuò)誤。

5.3藥物標(biāo)簽清晰易讀，對(duì)于藥名相似、包裝相似、讀音相似

的藥物，分開存放并做好標(biāo)識(shí)：10%氯化鉀、高濃度藥物，必須單獨(dú)

存放，有經(jīng)色標(biāo)識(shí)。

5.4手寫醫(yī)囑中避免使用u/iu/qd/qod等英文縮寫，減少誤讀

的差錯(cuò)。

5.5雙人核對(duì)醫(yī)生所藥物的濃度、劑量和用法是否正確，確保

正確給藥。

5.6在配藥室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等設(shè)有計(jì)算器；稀釋過程

實(shí)施雙盲法核對(duì)。

5.7給藥前雙人核對(duì)新生兒身份。

5.8超過一條給藥通道時(shí)，輸液泵、輸液管有清晰的標(biāo)識(shí)，并

使用不同的顏色進(jìn)行區(qū)分，如動(dòng)脈通道的輸液泵、輸液管及三通管全

部使用紅色。

5.9準(zhǔn)確記錄輸入量。

六、預(yù)防靜脈輸注鈣劑等藥物外滲，最大限度降低給新生兒帶來

的危害及痛苦。

6.1建立和完善鈣劑等藥物外滲的預(yù)防和處理指弓I。

6.2熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，提高一次穿刺成功率。每次輸注

應(yīng)盡量重新建立的靜脈通道，并有兩名護(hù)士確認(rèn)回血好后再用藥。

6.3選擇合適的血管：首選PICC導(dǎo)管或臍靜脈導(dǎo)管。盡量選擇

粗直的血管，避開關(guān)節(jié)部和頭部。

6.4每次輸注前后都應(yīng)用生理鹽水沖管。

6.5加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格作好床頭交班，做好標(biāo)示。

6.6輸注完藥液后采取正確的拔針按壓方法，在針尖即將拔離

皮膚瞬間，迅速用棉簽沿血管和走向縱行按壓穿刺點(diǎn)及其上方，直至

不出血為止，時(shí)間約為3—5分鐘。

6.7如發(fā)生外滲時(shí)及時(shí)處理，使用藥物外滲護(hù)理單。

七、確保管飼安全

7.1有管飼安全管理指引。

7.2經(jīng)口留置管，減少經(jīng)鼻留置管導(dǎo)致的通氣障礙。

7.3胃管置入合適的長(zhǎng)度，選擇合適的測(cè)量方法，如耳垂到鼻

尖再到劍突；記錄胃管的長(zhǎng)度。

7.4妥善固定，防止胃管滑脫引起誤吸。

7.5管飼前確認(rèn)胃管在胃內(nèi)：a檢查胃管刻度，b檢驗(yàn)回抽物的

PH值W5.5。

7.6間斷管飼喂養(yǎng)時(shí)，采用重力喂飼。

7.7持續(xù)管飼喂養(yǎng)時(shí)，奶泵及管道上設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)。

7.8喂養(yǎng)使用一次性無菌注射器避免反復(fù)使用。

7.9胃管每3天更換一次。

八、建立和完善新生兒病房?jī)?nèi)母乳的儲(chǔ)存和運(yùn)送

8.1建立各完善新生兒病房?jī)?nèi)母乳的儲(chǔ)存、運(yùn)送、使用指引。

8.2母乳用已消毒的奶瓶盛載。

8.3貯奶前，必須在容器上標(biāo)明床號(hào)、姓名、擠奶日期各時(shí)間。

8.4每次以一次喂奶用的份量為單位貯存。

8.5指導(dǎo)家長(zhǎng)，院內(nèi)母乳現(xiàn)擠現(xiàn)送，院外母乳將載有母乳的奶

瓶放入清潔防水袋內(nèi)，防止奶瓶直接接觸冰塊，在保溫盒內(nèi)再加上冰

塊保存母乳的溫度，確保母乳儲(chǔ)存于低溫，如室溫.>4小時(shí)，冷藏》24

小時(shí)或污染者，拒絕接收。

九、加強(qiáng)新生兒喂養(yǎng)安全，防止嗆奶、誤吸致窒息

9.1建立和完善新生兒喂養(yǎng)指引。

9.2按時(shí)按量喂奶，選擇合適奶嘴。出生后遵囑先試喂糖水或

溫開水，無特殊后逐漸加，質(zhì)由烯到濃，量由少到多。

9.3喂奶時(shí)及喂奶后取頭高右側(cè)臥位，頭偏一側(cè)，禁止面部朝

上、平臥位。

9.4鼻飼喂奶前先回抽，確認(rèn)無誤才注奶，如胃中有枳乳量大

于前一次入量1/3,則不加量或降至前一次量。

9.5喂奶時(shí)專人看護(hù)，禁止離崗，如離開暫停喂奶，禁止物品

遮擋口鼻。

9.6喂奶后抱起新生兒，輕拍背部，排出咽下的空氣，及時(shí)清

理嘔吐物及口咽、氣道分泌物，保持氣道通暢。

9.7喂奶后加強(qiáng)巡視，至少每15~30分鐘一次。

9.8有新生兒誤吸應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生能按急預(yù)案進(jìn)行及時(shí)處理。

十、提高安全意識(shí)，防止新生兒墜床事件的發(fā)生。

10.1建立與實(shí)施新生兒墜床/摔倒的防范制度及處理程序。

10.2新生兒小床均設(shè)床檔，禁止無人看管。

10.3用溫箱、搶救臺(tái)，及時(shí)關(guān)閉箱門、檔板。

10.4可能出現(xiàn)意外情況的新生兒使用約束帶。

10.5操作時(shí)將新生兒置于安全環(huán)境，專人看護(hù)。

靜脈治療護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止輸液病人、藥物發(fā)生錯(cuò)

誤

1.建立及落實(shí)輸液不良事件報(bào)告制度和上報(bào)程序，護(hù)士知

曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時(shí)報(bào)告輸液不良反應(yīng)事件。

2.嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度，核對(duì)病人時(shí)至少采用兩種以上

辨別病人身份的方法。

3.每季度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，發(fā)生輸液不良事件時(shí)及時(shí)進(jìn)行分

析。

目標(biāo)二：提高PICC置管安全性

1.管理層面：建立與落實(shí)PICC置管技術(shù)準(zhǔn)入、告知、不

良事件的上報(bào)以及PICC會(huì)診制度，制定PICC置管及維護(hù)的操

作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.培訓(xùn)方面：護(hù)理部對(duì)PICC專科護(hù)理技術(shù)有規(guī)范培訓(xùn)計(jì)

劃，專責(zé)護(hù)士定期接受相關(guān)培訓(xùn)I。

3.創(chuàng)新技術(shù)：條件許可的盡量使用B超引導(dǎo)下PICC穿刺

技術(shù)。

4.開設(shè)PICC導(dǎo)管專科門診，提供專項(xiàng)技術(shù)。

5.建立PICC質(zhì)控小組，每季度召開會(huì)議一次，持續(xù)質(zhì)量

改進(jìn)。

6.根據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》，使用PICC?？谱o(hù)理單。

目標(biāo)三：安全使用高危藥物

1.有健全的高危藥物使用制度，有配制細(xì)胞毒性藥物的安

全防護(hù)指南，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

2.細(xì)胞毒性藥物在配制中心集中配制，無配制中心時(shí)應(yīng)使

用垂直層流生物安全柜配制。

3.高危性藥物，如高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒性藥物等應(yīng)單獨(dú)

存放、標(biāo)識(shí)醒目。

4.病人使用強(qiáng)刺激性高危藥物時(shí)，床邊應(yīng)掛“防外滲安全

警示”標(biāo)識(shí)，護(hù)士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預(yù)防

措施及出現(xiàn)藥物外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，出現(xiàn)藥物外滲時(shí)使用藥物

外滲?？谱o(hù)理記錄單。

5.強(qiáng)刺激性高危藥物建議使用中心靜脈導(dǎo)管輸入。如病人

拒絕則應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知

情同意書。

6.藥物殘?jiān)驼慈舅幬镉嘘P(guān)裝置的處理：應(yīng)按照職業(yè)安全

和健康管理綱要中有關(guān)有害廢棄物處理的條款執(zhí)行。

目標(biāo)四：防范與減少臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)

1.建立及落實(shí)輸血不良事件報(bào)告制度和上報(bào)程序，護(hù)士知

曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時(shí)報(bào)告輸血不良反應(yīng)事件。

2.嚴(yán)格落實(shí)輸血雙人核對(duì)制度，減少輸血錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.在實(shí)施輸血治療前應(yīng)取得病人同意并簽署知情同意書。

4.全血和/或成分血應(yīng)從血庫(kù)或?qū)ｉT存放血液的低溫冰箱

中取出30分鐘內(nèi)輸入，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸完。

5.除生理鹽水外，任何藥物及液體不能加入全血和/或成

分血中。

6.按照《臨床護(hù)理文書規(guī)范》，使用輸血安全護(hù)理單。

7.輸血后的血袋應(yīng)及時(shí)送回輸血科保存。

目標(biāo)五：減少輸液微粒的產(chǎn)生

1.藥物的配置：配置環(huán)境符合要求，最好使用超凈臺(tái)或靜

脈配置中心完成配藥工作。

2.采用密閉式輸液，禁止開放式輸液；所有的輸液管必須

配有終端過濾器。

3.規(guī)范輸液配伍管理，同時(shí)添加幾種藥物時(shí)要先確認(rèn)藥物

間有無配伍禁忌。

4.改進(jìn)安裁的切割與消毒：采用易折型安甄，或控制安甑

鋸痕長(zhǎng)為1/4周，開啟安甑前對(duì)折斷的部位進(jìn)行消毒。

5,加藥時(shí)避免使用過粗針頭及多次穿刺瓶塞，采用一次性

注射器加藥，并嚴(yán)格執(zhí)行一人一具，注射器不得重復(fù)使用。

6.建議使用無針系統(tǒng)。

目標(biāo)六：提高輸液速度的準(zhǔn)確性

1.根據(jù)病人病情、年齡、治療要求及藥液性質(zhì)等進(jìn)行合理

調(diào)節(jié)。

2.靜脈輸液速度一般以手動(dòng)流速控制裝置調(diào)節(jié)，若病人年

齡、狀況和治療上輸液速度要求較高時(shí)，應(yīng)當(dāng)用電子輸液設(shè)備

（包括調(diào)節(jié)器、輸注泵和輸液泵）。選擇電子輸液設(shè)備時(shí)，應(yīng)

考慮設(shè)備的安全性能并定期檢測(cè)設(shè)備性能。

3.加強(qiáng)輸液巡視及做好床邊交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常輸液速

度，確保輸液安全。

目標(biāo)七：防范與減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生

X1000=每1000個(gè)導(dǎo)管日中靜

脈輸液通路的感染數(shù)

1.感染率的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法：感染的輸液通路數(shù)

導(dǎo)管天數(shù)的總數(shù)

醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行導(dǎo)管感染率的監(jiān)控。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及使用

合格的消毒產(chǎn)品。

3.進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)應(yīng)實(shí)施最大限度的無菌屏障。

4.實(shí)施操作前后，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)空口

5.進(jìn)行靜脈穿刺及導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，按要求進(jìn)行皮膚消毒并正

確使用敷料。

6.肝素帽/注射接口消毒：必須用力摩擦，完全待干后方

可連接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更換一次，必要時(shí)

隨時(shí)更換。

7.輸注配伍禁忌藥液或血液、TPN、甘露醇等特殊藥液時(shí)，

應(yīng)間隔給藥并正壓脈沖沖洗導(dǎo)管。

8.建立導(dǎo)管維護(hù)指南，正確使用導(dǎo)管維護(hù)專用記錄單。

9.每日進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告和處理，持續(xù)質(zhì)

量改進(jìn)。

目標(biāo)八：正確選擇穿刺部位及血管通道器材

1.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度、程序與實(shí)踐指南中，應(yīng)明確規(guī)定穿

刺部位的選擇原則；由于有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，

下肢靜脈不應(yīng)作為成年人選擇穿刺血管的常規(guī)部位。

2.主動(dòng)評(píng)估病人，根據(jù)病人病情、治療方案、藥物性狀正

確選擇血管通道器材：強(qiáng)刺激性藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、PH值低于5

或高于9以及滲透壓大于600mosm/L的液體或細(xì)胞毒性藥物建

議使用中心靜脈導(dǎo)管輸注。

3.接受了乳腺手術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后病人，有可能

存在痿管或其他的禁忌癥，在他

們的上肢放置留置工具前要咨詢醫(yī)師并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

4.不得在置有血管通道器材的一側(cè)肢體上端使用血壓袖

帶和止血帶，但可以在導(dǎo)管所處位

置的遠(yuǎn)心端使用。

目標(biāo)九：防范與減少護(hù)士針刺傷的發(fā)生

1.建立及落實(shí)預(yù)防針刺傷的安全指引、應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)制

度與程序，護(hù)士知曉并能自覺執(zhí)

行這些制度和程序，及時(shí)報(bào)告及處理針刺傷事件。

2.進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士自我防范意識(shí)與技能。

3.建議使用無針系統(tǒng)。

4.嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》，所有受血液污染的一

次性/或銳器應(yīng)棄于不透水、防刺穿、防打開的安全容器中。

目標(biāo)十：提高PICC置管病人帶管的安全性

1.建立和落實(shí)PICC置管病人的健康教育和安全指引，專

責(zé)護(hù)士能熟練指導(dǎo)病人和處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

2.建立PICC置管病人的檔案，可隨時(shí)查閱病人的相關(guān)資

料。

3.帶管病人知曉導(dǎo)管的自我維護(hù)注意事項(xiàng)。

4.帶管病人出院時(shí)有書面告知維護(hù)注意事項(xiàng)、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，

并簽署知情同意書；病人需要咨詢時(shí)知曉聯(lián)系方式，醫(yī)院隨時(shí)

能為病人提供咨詢、指導(dǎo)服務(wù)。

5.建議成立全省PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，病人在生活所在地

能享受導(dǎo)管的維護(hù)服務(wù)。

助產(chǎn)?？瓢踩|(zhì)量目標(biāo)

目標(biāo)一：建立與完善產(chǎn)房接診制度，提高分診準(zhǔn)確性，確保就診

孕婦安全

1.1科室有孕婦就診流程及接診指引

1.2就診孕婦需測(cè)量生命體征及聽胎心音（有條件者行胎心監(jiān)護(hù)）

L3核對(duì)孕婦孕期資料（孕周、胎次、妊娠經(jīng)過、血壓、尿蛋白、

血/尿糖是否正常，是否有規(guī)律產(chǎn)檢及有無妊娠合并癥、并發(fā)癥）。

1.4運(yùn)用四部觸診手法、陰道/肛門檢查、檢測(cè)宮縮頻率與強(qiáng)度

等方法評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展情況。

1.5未進(jìn)入產(chǎn)程的孕婦離院前需進(jìn)行詳細(xì)的就診指導(dǎo)，如破

膜、陰道流血增加、胎動(dòng)減少、宮縮密度增加等。

目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及上報(bào)制度，提高待產(chǎn)婦的安全感

和安全性

2.1告知待產(chǎn)婦床頭呼叫器的使用方法，并將呼叫器放置于待產(chǎn)

婦隨手可及處。每班當(dāng)值助產(chǎn)士向待產(chǎn)婦作自我介紹。

2.2交接班內(nèi)容：孕周；產(chǎn)次；合并癥；血壓、超聲波結(jié)果；體

重；血糖；尿蛋白及目前產(chǎn)程進(jìn)展情況等（產(chǎn)檢中的異常情況要重點(diǎn)

交接。）

2.3接班者聽胎心音；檢查病歷是否完整；實(shí)時(shí)書寫護(hù)理文書記

錄。

2.4嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)以下情況需上報(bào)：

2.4.1產(chǎn)程：潛伏期大于8小時(shí)或活躍期1.5小時(shí)產(chǎn)程無進(jìn)展。

2.4.2待產(chǎn)婦:子宮收縮過強(qiáng)；陰道大量出血；BP2140/90mmEg,

P2100次/分鐘;R224次/分鐘；T238°；自覺頭暈、頭痛、眼花、

嘔吐等。

2.4.3胎兒：胎心率＜120次/分鐘或＞160次/分鐘；胎心音減速；

胎心基線無變異；羊水混濁H°。

目標(biāo)三：胎兒娩出前規(guī)范使用催產(chǎn)素，確保用藥安全

3.1用藥前：

3.1.1評(píng)估宮縮及胎兒情況（胎心監(jiān)護(hù)）

3.1.2行陰道檢查（查記錄），排除禁忌癥。

3.3.3向待產(chǎn)女婦解釋用藥目的、方法與注意事項(xiàng)。

3.2用藥時(shí)：

3.2.1做好三查七對(duì)及床邊二人核對(duì)。

3.2.2調(diào)節(jié)好滴速后才加藥，加藥后充分搖勻。

3.2.3使用輸液泵/輸液調(diào)節(jié)器，并定期檢測(cè)滴速是否正確。

3.2.4用藥期間需專人看護(hù)。

3.2.5由8滴/分開始，根據(jù)宮縮情況每15?30分鐘調(diào)整一次滴

數(shù)，每次增加不能超過8滴/分。

3.3用藥后

3.3.1密切觀察血壓、胎心音、宮縮、陰道分泌物情況，有條件

應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

3.3.2宮縮持續(xù)1分鐘以上或胎心率改變應(yīng)停滴縮宮素。

目標(biāo)四：落實(shí)減痛分娩措施，減輕待產(chǎn)婦疼痛感。

4.1指導(dǎo)呼吸放松技巧，觀察有無換氣過度癥狀。

4.2按醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛：如度冷丁、安定、安桃樂。

4.3使用硬外麻鎮(zhèn)痛者需開放靜脈通道及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

4.4使用藥物隙痛前須告知產(chǎn)婦該類藥物可致頭暈；用藥后如下

床活動(dòng)應(yīng)有專人陪護(hù)；上床欄防止墜床。

目標(biāo)五：加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，杜絕未消毒接生。

5.1及時(shí)評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展：

5.1.1肛查/陰道檢查：潛伏期每2?4小時(shí)一次；活躍期每1、2

小時(shí)一次。

5.1.2宮口開張2cm-3cm建立產(chǎn)程圖。

5.1.3自然或人工破膜后記錄破膜時(shí)間，觀察羊水顏色、氣味及

有無臍帶脫垂。

5.2熟悉第二產(chǎn)程的征象（子宮收縮加強(qiáng)；胎先露下降；產(chǎn)婦有

排便感，不自主向下屏氣；會(huì)陰膨?。?/p>

5.3檢測(cè)產(chǎn)床性能，適時(shí)將待產(chǎn)婦轉(zhuǎn)到產(chǎn)床。

5.4準(zhǔn)備接生用物；預(yù)熱新生兒復(fù)蘇臺(tái)；新生兒急救用品的準(zhǔn)備

與性能檢測(cè)。

目標(biāo)六：鼓勵(lì)待產(chǎn)婦及家屬參與分娩過程。

6.1解釋分娩前需要配合的各項(xiàng)檢查，如標(biāo)本留取、胎心監(jiān)護(hù)、

肛查/陰道檢查、人工破膜等。

6.2講解待產(chǎn)時(shí)須注意的事項(xiàng)，如進(jìn)食；及時(shí)排空膀胱；自數(shù)胎

動(dòng)；遇有陰道流血增多、陰道流液、子宮收縮伴便意感時(shí)要及時(shí)通知

助產(chǎn)士。

6.3鼓勵(lì)親屬探視及陪伴。

6.4隨時(shí)向待產(chǎn)婦及其親屬告知產(chǎn)程進(jìn)展情況。

目標(biāo)七：正確實(shí)施助產(chǎn)技術(shù)，確保母嬰安全。

7.1環(huán)境：分娩室環(huán)境及接產(chǎn)物品符合《醫(yī)院感染控制》要求。

7.2接產(chǎn)人員：經(jīng)過母嬰保健技術(shù)培訓(xùn)并持證上崗，接生時(shí)按外

科手消毒方法洗手及遵守?zé)o菌技術(shù)原則。

7.3胎兒娩出前:

7.3.1產(chǎn)婦采用舒適安全體位分娩，月腳托支撐雙腿及雙腳，注

意保暖及適當(dāng)遮蓋。

7.3.2持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。

7.3.3適時(shí)保護(hù)會(huì)陰，接生手法正確。

7.3.4觀察產(chǎn)婦生命體征、神志、意識(shí)、臉色、膀胱等情況，關(guān)

注產(chǎn)婦的主訴。

7.3.5胎兒娩出前肩及時(shí)使用縮宮素。

7.4胎兒娩出后：

7.4.1評(píng)估子宮收縮的情況（子宮底高度、硬度，陰道流血量與

色澤）。

7.4.2胎兒娩出后即于產(chǎn)婦臀下放置聚血盤，準(zhǔn)確評(píng)估出血量（敷

料、紗布類建議采用稱重法計(jì)算出血量）。

7.4.3確認(rèn)胎盤胎膜完整性，須有兩人共同檢查.

目標(biāo)八：建立和規(guī)范新生兒處置流程，避免因處置不當(dāng)導(dǎo)致新生

兒受傷害

8.1產(chǎn)房必須有新生兒搶救需要的設(shè)備且處于備用狀態(tài)

8.2助產(chǎn)士熟悉新生兒窒息復(fù)蘇搶救流程

8.3高危妊娠產(chǎn)婦或產(chǎn)程進(jìn)展中胎兒出現(xiàn)窘迫情況娩出時(shí)須有兒

科醫(yī)生在場(chǎng)。

8.4新生兒娩生后：

8.4.1預(yù)防體熱散失：新生兒娩出后置復(fù)蘇臺(tái)上，清理呼吸道后

迅速擦干身上的液體并拿走濕毛巾

8.4.2清理呼吸道：吸凈新生兒口鼻腔的液體。對(duì)有胎糞污染且

無活力的新生兒立即協(xié)助醫(yī)生迅速行氣管插管胎糞吸引。

8.4.3新生兒評(píng)估：應(yīng)在出生后立即開始，分別記錄1分鐘及5

分鐘時(shí)APGAR'S評(píng)分的情況。

8.4.4體位正確：吸痰時(shí)新生兒頭稍后仰；復(fù)蘇完畢，新生兒取

側(cè)臥位或平臥位，頭偏一側(cè)。

8.5正確填寫新生兒記錄，注意核實(shí)產(chǎn)婦的資料如妊娠并發(fā)癥、

合并癥。

目標(biāo)九：正確辯識(shí)新生兒身分，協(xié)助建立親子關(guān)系

9.1抱新生兒給母親仔細(xì)看，讓產(chǎn)婦主動(dòng)確認(rèn)新生兒性別，嬰兒

外觀有無異常，并告知出生時(shí)間、體重、身長(zhǎng)。

9.2帶腕帶及胸卡：與產(chǎn)婦共同核對(duì)腕帶及胸卡，確認(rèn)腕帶及胸

卡上的信息無誤；腕帶及胸卡用整潔清晰字體寫出產(chǎn)婦全名、新生兒

性別、住院號(hào)、胸々寫產(chǎn)婦全名、新生性別、分娩方式、出生日期及

時(shí)間。

9.3蓋新生兒腳印及母親大拇指印于新生兒紀(jì)錄單上，腳底紋路

及五足趾印應(yīng)清晰。

9.4將新生兒包裹妥當(dāng)，抱給家屬看：核對(duì)腕帶、性別、外觀,

并告知出生時(shí)間、體重、身長(zhǎng)。

9.5協(xié)助進(jìn)行早吸吮、早接觸。

目標(biāo)十：提高產(chǎn)后舒適度，及早發(fā)現(xiàn)異常，預(yù)防產(chǎn)后出血

10.1產(chǎn)后立即測(cè)量產(chǎn)婦生命體征，產(chǎn)后兩小時(shí)內(nèi)每15-30分鐘

監(jiān)測(cè)一次BP、P、R,觀察子宮軟硬度、子宮底高度、陰道出血量、

膀胱充盈情形及會(huì)陰傷口情況，注意產(chǎn)后出血、會(huì)陰傷口血腫等。

10.1.1產(chǎn)后第一小時(shí)，至少每15分鐘監(jiān)測(cè)一次BP、P、R、子宮

軟硬度、子宮底高度、會(huì)陰傷口、評(píng)估惡露排出量。

10.1.2產(chǎn)后第二小時(shí)，至少每30分鐘監(jiān)測(cè)一次BP、P、R、子宮

軟硬度、子宮底高度、會(huì)陰傷口、評(píng)估惡露排出量。

10.2產(chǎn)婦臀下墊產(chǎn)婦巾；更換干爽衣服；做好保暖；協(xié)助采取

舒適體位及進(jìn)食。

10.3注意產(chǎn)婦膀胱充盈情形，以免妨礙子宮收縮。

10.4轉(zhuǎn)出產(chǎn)房前需再次確認(rèn)子宮內(nèi)無殘留物、出血量、惡露排

出量、會(huì)陰傷口狀況、是否膀胱過漲等。

10.5健康教育：

10.5.1指導(dǎo)及講解按摩子宮的方法及重要性；教導(dǎo)排空膀胱的

重要性。

10.5.2教導(dǎo)產(chǎn)婦于產(chǎn)后第一次下床時(shí)，需找人陪伴，以預(yù)防昏

倒。

10.6宮縮、膀胱情況、惡露量、傷口情形、生命體征等均需確

實(shí)紀(jì)錄。

糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)

糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo)

目標(biāo)一：安全使用胰島素

1.胰島素屬高危藥品，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置。胰島素的保存

方法正確，確保在有效期內(nèi)。

2.掌握標(biāo)準(zhǔn)的胰島素注射操作流程。

3.掌握不同劑型胰島素的起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)

間及給藥行徑。

4.注射胰島素前評(píng)估（使用《胰島素注射護(hù)理單》）。

5.正確選用胰島素注射工具（瓶裝胰島素必須應(yīng)用胰島素專

用注射器，筆芯胰島素必須使用配套的胰島素筆）

6.嚴(yán)格查對(duì)，確保胰島素劑型、劑量及注射時(shí)間準(zhǔn)確。

7.正確注射胰島素（部位的選擇、輪換，注射的深度）。

8.嚴(yán)禁重復(fù)使用針頭。

9.指導(dǎo)患者注射后的進(jìn)餐時(shí)間、低血糖的癥狀及處理癥狀。

10.跟進(jìn)患者的進(jìn)餐情況。

11.根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)血糖的變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整

藥物劑量。

12.糖尿病?？谱o(hù)士或糖尿病護(hù)理小組成員定期到各臨床

科室巡查、會(huì)診。

目標(biāo)二：口服降糖藥物的安全使用

1.藥物應(yīng)在有效期內(nèi)，無變質(zhì)。

2.護(hù)士掌握口服降糖藥物的種類、劑量、主要的作用原理及

不良反應(yīng)。

3.指導(dǎo)患者各種藥物服用時(shí)間（餐前、餐中、餐后服用）、方

法（吞服、嚼碎）。

4.告知患者服藥后的進(jìn)餐時(shí)間、低血糖的癥狀及處理方亞。

5.跟進(jìn)患者的進(jìn)餐情況。

6.根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)血糖的變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整藥

物劑量。

7.使用《口服降糖藥物護(hù)理單》。

目標(biāo)三：預(yù)防低血糖

1.掌握低血糖的防治知識(shí)，能識(shí)別低血糖，了解患者血糖控

制的目標(biāo)值。

2.小劑量胰島素治療時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，血糖下降速

度不宜過快，下降速度保持在每小時(shí)4-6mmol/L,以免發(fā)生因降糖

速度過快導(dǎo)致低血糖。血糖降至13.9mmol/L時(shí)遵醫(yī)囑停止使用或

減少劑量。

3.了解有無“癥狀性低血糖”的患者，并做好重點(diǎn)觀察標(biāo)識(shí)。

4.行強(qiáng)化治療的患者，每天應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖5-7次。

5.做好患者的飲食管理，服用降糖藥及注射胰島素后及時(shí)進(jìn)

食。

6.使用《低血糖風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》，評(píng)估患者是否存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)

并做好標(biāo)識(shí)。

目標(biāo)四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”報(bào)告制度

1.病房應(yīng)建立適應(yīng)本單位的血糖“危急值”報(bào)告制度。

2.血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L時(shí),應(yīng)做好報(bào)告及

記錄。

3.嚴(yán)格落實(shí)血糖監(jiān)測(cè)的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措

施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真

落實(shí)。

目標(biāo)五：正確監(jiān)測(cè)血糖

1.操作者應(yīng)該掌握儀器性能和使用方法。

2.嚴(yán)禁使用過期、彎曲、潮濕、破碎、或其它已經(jīng)受損的血

糖試紙。

3.血糖儀顯示的代碼與試紙的代碼必須一致。

4.血糖儀定期質(zhì)控、維護(hù)、清潔；每半年對(duì)血糖儀與臨床實(shí)

驗(yàn)室檢測(cè)血糖的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比；度此結(jié)果記錄、質(zhì)控記錄保

存不得少于2年。

5.采血方法正確。

6.發(fā)現(xiàn)血糖值與臨床癥狀不吻合時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

7.使用一次性采血裝置，杜絕交叉感染。

8.使用過的采血針與血糖試紙按醫(yī)療廢棄物。

目標(biāo)六：避免住院糖尿病患者皮膚完整性受損

1.了解病區(qū)里有無末梢神經(jīng)病變的患者。

2.無發(fā)生糖尿患者凍傷、燙傷。

3.輸液外滲時(shí)慎用局部熱敷。

4.糖尿病專科護(hù)士或糖尿病護(hù)理小組成員定期到其他病房巡

查、會(huì)診。

目標(biāo)七：減少糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)

1.貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)

范。

2.在任何臨床操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保操

作的安全性。

3.使用一次性注