?？崎T診日間手術(shù)入院預(yù)約記錄一、患者基本信息項(xiàng)目內(nèi)容備注姓名____________與有效證件一致性別□男□女年齡____歲身份證號(hào)____________聯(lián)系電話____________24小時(shí)暢通醫(yī)保類型□職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)?！踝再M(fèi)□其他____家庭住址____________便于隨訪聯(lián)絡(luò)陪護(hù)人信息姓名：________關(guān)系：________電話：________須為完全民事行為能力人二、診療相關(guān)信息（一）病情診斷初步診斷：________________________診斷依據(jù)：門診?？茩z查（）、輔助檢查（，報(bào)告編號(hào)：______）（二）手術(shù)信息項(xiàng)目內(nèi)容手術(shù)科室____________主刀醫(yī)師____________手術(shù)名稱____________手術(shù)類型□擇期□限期預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長____小時(shí)麻醉方式□局部麻醉□全身麻醉□其他____（三）術(shù)前評(píng)估記錄?？圃u(píng)估：□符合日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)□不符合（原因：______）（準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷明確、術(shù)式成熟、出血風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快）麻醉評(píng)估：□通過□未通過（原因：______）基礎(chǔ)疾病排查：□高血壓□糖尿病□心臟病□呼吸系統(tǒng)疾病□無基礎(chǔ)疾病控制情況：________________________術(shù)前檢查完成情況：□血常規(guī)□凝血功能□傳染病篩查□影像學(xué)檢查□心電圖□其他____（所有報(bào)告均需提交紙質(zhì)版）三、預(yù)約安排（一）時(shí)間節(jié)點(diǎn)預(yù)約入院日期：____年__月__日__時(shí)__分預(yù)約手術(shù)日期：____年__月__日__時(shí)__分預(yù)計(jì)出院時(shí)間：術(shù)后觀察4-6小時(shí)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)后當(dāng)日離院（二）入院準(zhǔn)備要求必帶資料：身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件門診病歷、術(shù)前檢查報(bào)告單原件麻醉會(huì)診記錄（如需全身麻醉）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1周禁煙酒，避免服用阿司匹林等抗凝藥物術(shù)前1天洗澡，去除裝飾（隱形眼鏡、美甲、珠寶等）全身麻醉患者術(shù)前午夜后禁食禁水，術(shù)前1天可少量飲水服藥（降糖藥除外）物品準(zhǔn)備：寬松舒適衣物、術(shù)后護(hù)理必需品（如衛(wèi)生巾等）手機(jī)、銀行卡等個(gè)人物品（三）報(bào)到信息入院辦理地點(diǎn)：____院區(qū)__號(hào)樓__層日間手術(shù)中心住院手續(xù)辦理點(diǎn)：__號(hào)樓__層住院處溫馨提示：早高峰（7:20-7:45）易擁堵，建議提前規(guī)劃行程四、預(yù)約確認(rèn)與簽字項(xiàng)目簽字日期患者/授權(quán)委托人確認(rèn)________________年__月__日預(yù)約醫(yī)師簽字________________年__月__日護(hù)士核對(duì)簽字________________年__月__日?？崎T診日間手術(shù)知情同意書一、知情告知內(nèi)容（一）診療方案說明擬實(shí)施手術(shù)：________________________，該手術(shù)為日間手術(shù)常規(guī)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。替代治療方案：□藥物治療□傳統(tǒng)住院手術(shù)□其他____替代方案風(fēng)險(xiǎn)及獲益：________________________手術(shù)目的：________________________（二）風(fēng)險(xiǎn)告知共性風(fēng)險(xiǎn)：麻醉相關(guān)：麻醉意外、呼吸抑制、藥物過敏反應(yīng)（發(fā)生率＜0.1%）手術(shù)相關(guān)：出血、感染、傷口愈合不良術(shù)后反應(yīng)：疼痛、惡心嘔吐、頭暈乏力等，多可通過藥物緩解專科特有風(fēng)險(xiǎn)：________________________（如婦科手術(shù)可能出現(xiàn)的下腹墜痛、肛門墜脹感等）特殊情況：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病情復(fù)雜，可能變更手術(shù)方式，需另行告知并簽署補(bǔ)充同意書術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如出血、感染）時(shí)，需延長觀察時(shí)間或轉(zhuǎn)為常規(guī)住院治療（三）費(fèi)用說明預(yù)計(jì)總費(fèi)用：元，其中自費(fèi)項(xiàng)目：__________________費(fèi)用結(jié)算方式：□醫(yī)保結(jié)算□自費(fèi)結(jié)算（四）隱私保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，未經(jīng)本人或授權(quán)委托人同意，不向第三方披露診療信息二、患者權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利享有對(duì)病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)的充分知情權(quán)，有權(quán)要求醫(yī)師詳細(xì)解釋。有權(quán)選擇接受或拒絕手術(shù)，或選擇替代治療方案。如對(duì)診療過程有異議，可向科室主任或醫(yī)務(wù)處投訴（投訴電話：______）。（二）義務(wù)如實(shí)告知既往病史、藥物過敏史及目前身體狀況，不得隱瞞關(guān)鍵信息。嚴(yán)格遵循術(shù)前準(zhǔn)備要求，若違反導(dǎo)致手術(shù)延誤或取消，自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。術(shù)后需由預(yù)約陪護(hù)人陪同離院，并接受24小時(shí)照護(hù)。按要求完成術(shù)后隨訪（術(shù)后1天、3天、7天），如有異常（如高熱、大量出血等）立即就診。三、同意聲明本人已認(rèn)真閱讀并理解上述全部內(nèi)容，醫(yī)師已就病情、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案進(jìn)行詳細(xì)說明，本人對(duì)所有疑問均得到滿意解答。□同意接受上述手術(shù)及麻醉方式?！跬庑g(shù)中如遇特殊情況，由醫(yī)師根據(jù)病情決定變更手術(shù)方案?！踔獣孕g(shù)后需當(dāng)日離院，且必須由陪護(hù)人陪同回家并照護(hù)24小時(shí)以上。四、簽字確認(rèn)類別簽字日期備注患者本人________________年__月__日完全民事行為能力人授權(quán)委托人________________年__月__日需附授權(quán)委托書告知醫(yī)師________________年__月__日主管醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師見證人________________年__月__日必要時(shí)填寫五、特殊情況說明患者因______（如昏迷、氣管插管等）無法簽字，由直系親屬______（關(guān)系