血液移植術(shù)后并發(fā)癥防治手冊(cè)引言血液移植（含造血干細(xì)胞移植、骨髓移植等）是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤、重癥再生障礙性貧血等疾病的核心手段，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能影響治療效果與患者生存質(zhì)量。本手冊(cè)基于臨床實(shí)踐與最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)梳理常見并發(fā)癥的防治策略，為醫(yī)療從業(yè)者及患者提供實(shí)用參考。一、血液移植的核心類型與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)分層（一）移植類型與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)自體造血干細(xì)胞移植：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但預(yù)處理方案（如大劑量化療）易誘發(fā)感染、臟器毒性；異體造血干細(xì)胞移植：含親緣/非親緣供者移植，移植物抗宿主?。℅VHD）、感染風(fēng)險(xiǎn)更高，且受HLA配型相合度影響。（二）風(fēng)險(xiǎn)分層依據(jù)患者年齡（＞60歲風(fēng)險(xiǎn)升高）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不⑻悄虿。?、移植前感染史（如巨細(xì)胞病毒[CMV]血清學(xué)陽性）是關(guān)鍵分層因素。二、感染性并發(fā)癥：預(yù)防與治療的“時(shí)間窗”管理感染是移植后早期（＜30天）、后期（＞100天）的主要致死原因，需分病原體精準(zhǔn)干預(yù)。（一）細(xì)菌感染高危場(chǎng)景：中性粒細(xì)胞缺乏期（粒缺，ANC＜0.5×10?/L）、導(dǎo)管相關(guān)感染；預(yù)防：層流病房隔離、口腔/肛周護(hù)理、預(yù)防性使用氟喹諾酮類藥物（粒缺期）；治療：根據(jù)血培養(yǎng)/藥敏結(jié)果選擇抗生素，粒缺伴發(fā)熱時(shí)啟動(dòng)“廣覆蓋”方案（如碳青霉烯類+糖肽類），同時(shí)排查導(dǎo)管感染（必要時(shí)拔除）。（二）病毒感染1.巨細(xì)胞病毒（CMV）：監(jiān)測(cè)：移植后每周行CMV-DNA定量，血清學(xué)陽性者為高危；預(yù)防：更昔洛韋/纈更昔洛韋（移植后第1天至CMV轉(zhuǎn)陰后2周）；治療：CMV激活時(shí)，予更昔洛韋靜脈輸注（耐藥者換用膦甲酸鈉），同時(shí)調(diào)整免疫抑制劑（如暫時(shí)減量他克莫司）。2.EB病毒（EBV）：風(fēng)險(xiǎn)：誘發(fā)淋巴細(xì)胞增殖性疾?。≒TLD）；干預(yù)：EBV-DNA升高時(shí)，予利妥昔單抗（CD20單抗），同時(shí)減停免疫抑制劑。（三）真菌感染高危人群：粒缺＞7天、使用廣譜抗生素＞5天、既往真菌感染史；預(yù)防：泊沙康唑（粒缺期）、曲霉半乳甘露聚糖（GM）抗原監(jiān)測(cè)；治療：確診侵襲性曲霉病時(shí)，首選伏立康唑（肺/鼻竇受累），毛霉菌感染予兩性霉素B脂質(zhì)體，同時(shí)需外科清創(chuàng)（如鼻竇炎）。三、移植物抗宿主?。℅VHD）：從預(yù)防到挽救治療GVHD是異體移植的核心挑戰(zhàn)，分急性（aGVHD，移植后100天內(nèi)）與慢性（cGVHD，100天后）。（一）急性GVHD臨床表現(xiàn)：皮疹（斑丘疹，從軀干向四肢蔓延）、腹瀉（水樣便→血便）、膽紅素升高；預(yù)防：預(yù)處理方案優(yōu)化（如兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白[ATG]降低排斥風(fēng)險(xiǎn)）；移植后予環(huán)孢素A/他克莫司+霉酚酸酯+短程甲潑尼龍；治療：一線：甲潑尼龍（1-2mg/kg/d），48小時(shí)無改善加用抗CD25單抗（如巴利昔單抗）；二線：蘆可替尼（JAK抑制劑，適用于激素耐藥者）。（二）慢性GVHD臨床表現(xiàn)：皮膚苔蘚化、口腔干燥/潰瘍、眼干、肺間質(zhì)病變；預(yù)防：移植后6個(gè)月內(nèi)避免減停免疫抑制劑過快；治療：一線：糖皮質(zhì)激素+嗎替麥考酚酯；難治性病例：伊布替尼（BTK抑制劑，針對(duì)B細(xì)胞介導(dǎo)的cGVHD）、西羅莫司（mTOR抑制劑）。四、臟器損傷相關(guān)并發(fā)癥：早期識(shí)別與干預(yù)（一）肝靜脈閉塞?。╒OD，現(xiàn)稱**sinusoidalobstructionsyndrome,SOS**）高危因素：預(yù)處理含馬利蘭、既往肝損傷、移植前黃疸；臨床表現(xiàn)：體重驟增（＞5%基線）、黃疸、右上腹痛；治療：去纖苷（defibrotide，溶解纖維蛋白血栓），同時(shí)限制液體入量、利尿，避免肝毒性藥物。（二）肺部并發(fā)癥1.特發(fā)性肺炎綜合征（IPS）：表現(xiàn)：非感染性、彌漫性肺泡損傷，需排除感染后予大劑量激素（2mg/kg/d）；2.閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）：cGVHD肺部表現(xiàn)，予激素+嗎替麥考酚酯，必要時(shí)支氣管鏡下肺泡灌洗明確炎癥類型。五、血栓與出血：凝血穩(wěn)態(tài)的“再平衡”（一）血栓風(fēng)險(xiǎn)誘因：中心靜脈導(dǎo)管、免疫抑制劑（如他克莫司）、感染；預(yù)防：無出血風(fēng)險(xiǎn)者予低分子肝素（LMWH）或阿司匹林；治療：確診血栓后，LMWH抗凝至少3個(gè)月，同時(shí)評(píng)估導(dǎo)管必要性（可拔除時(shí)優(yōu)先處理）。（二）出血風(fēng)險(xiǎn)誘因：血小板低下（＜20×10?/L）、凝血因子缺乏（如VOD致肝合成障礙）；干預(yù)：血小板＜10×10?/L時(shí)預(yù)防性輸注，活動(dòng)性出血時(shí)予血小板+冷沉淀（補(bǔ)充凝血因子）。六、代謝與內(nèi)分泌紊亂：長期管理的“隱形戰(zhàn)場(chǎng)”（一）糖尿病與胰島素抵抗誘因：糖皮質(zhì)激素、他克莫司（抑制胰島素分泌）；管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，起始胰島素治療（避免口服降糖藥，減少肝腎功能負(fù)擔(dān)），同時(shí)調(diào)整免疫抑制劑劑量（如換用環(huán)孢素A）。（二）電解質(zhì)紊亂常見：低鎂血癥（他克莫司/環(huán)孢素A致腎小管鎂重吸收障礙）、低鉀血癥（腹瀉/利尿）；干預(yù)：口服補(bǔ)鎂（如門冬氨酸鉀鎂），嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)鎂（需心電監(jiān)護(hù)）。七、康復(fù)期管理：從醫(yī)療到生活的全周期支持（一）心理與社會(huì)支持移植后抑郁/焦慮發(fā)生率＞30%，需聯(lián)合心理科行認(rèn)知行為治療，家屬參與“同伴支持計(jì)劃”（如移植康復(fù)者經(jīng)驗(yàn)分享）。（二）隨訪與監(jiān)測(cè)頻率：移植后1年內(nèi)每1-2個(gè)月隨訪，1年后每3-6個(gè)月；項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、CMV/EBV-DNA、GVHD相關(guān)器官功能（如肺功能、淚液分泌試驗(yàn)）。（三）生活方式調(diào)整感染預(yù)防：避免生食、接觸寵物糞便，定期接種疫苗（如肺炎球菌、流感疫苗，移植后1年啟動(dòng)）；營養(yǎng)支持：高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、低脂飲食，合并腹瀉時(shí)予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑。結(jié)語血液移植術(shù)后并發(fā)癥的防治是“全程化、個(gè)體化”的系統(tǒng)工程，需醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（移植科、感染科、