糖尿病患者病歷書寫標準范文一、病歷書寫的臨床價值與糖尿病特殊性糖尿病作為慢性代謝性疾病，其病歷不僅是診療過程的記錄，更是長期血糖管理、并發(fā)癥防控及多學科協(xié)作的核心依據(jù)。規(guī)范的病歷需清晰呈現(xiàn)疾病分型、病程演變、治療反應及并發(fā)癥進展，為個體化診療、醫(yī)保管理及臨床研究提供可靠支撐。二、糖尿病病歷核心書寫要素（一）一般資料與主訴一般資料：需包含姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間等基礎信息，職業(yè)需體現(xiàn)與糖尿病的潛在關聯(lián)（如久坐、體力勞動強度），年齡需結(jié)合糖尿病分型特點（如青少年需警惕1型糖尿?。?。主訴：需簡潔概括主要癥狀、病程及核心訴求，示例：初診患者：*“體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高1周”*（無癥狀性高血糖）復診/并發(fā)癥患者：*“口干多飲5年，視物模糊伴肢端麻木3月”*（合并視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變）（二）現(xiàn)病史：病程與癥狀的動態(tài)追蹤現(xiàn)病史需圍繞“血糖異常的發(fā)現(xiàn)-癥狀演變-治療經(jīng)過-并發(fā)癥表現(xiàn)”展開，體現(xiàn)時間線與邏輯關聯(lián)：1.起病與誘因：記錄發(fā)現(xiàn)血糖異常的場景（體檢、癥狀就診）、誘因（感染、應激、飲食改變等），示例：*“3年前因‘感冒后乏力’就診，查空腹血糖10.2mmol/L”*。2.癥狀描述：需量化（如多飲“每日飲水2500ml”、多尿“夜尿3-4次”）、關聯(lián)代謝異常（體重下降“3月減重5kg”），并記錄并發(fā)癥相關癥狀（如“雙下肢針刺感，行走時踩棉感”提示周圍神經(jīng)病變）。3.診療經(jīng)過：詳細記錄既往降糖方案（藥物名稱、劑量、頻次、用藥時長）、血糖監(jiān)測結(jié)果（空腹/餐后波動范圍）、治療反應（如“加用胰島素后空腹血糖降至7-8mmol/L，但出現(xiàn)低血糖1次”）。（三）既往史與個人史：糖尿病的“背景板”既往史：重點記錄高血壓、血脂異常、冠心病等代謝綜合征相關疾病，以及感染史（如“反復尿路感染2年，曾培養(yǎng)出大腸埃希菌”）、手術(shù)史（如“膽囊切除術(shù)后3年，術(shù)后曾出現(xiàn)高血糖”）。個人史：需體現(xiàn)生活方式對血糖的影響，如：飲食：*“長期喜食甜食，每日主食量約400g，食用油30ml”*運動：*“辦公室工作，每周運動<1次，每次<30分鐘”*煙酒：*“吸煙20年，10支/日；偶飲白酒，每次50ml”*（四）家族史：遺傳傾向的溯源明確記錄一級親屬糖尿病病史，示例：*“母親患2型糖尿病，確診時年齡58歲，現(xiàn)胰島素治療”*；若為1型糖尿病，需關注“自身免疫性疾病家族史”（如甲狀腺炎、Addison?。?。（五）體格檢查：并發(fā)癥的“可視化”除常規(guī)生命體征外，需重點關注：體型與BMI：*“身高165cm，體重80kg，BMI29.4kg/m2（肥胖）”*皮膚與足部：*“雙足皮膚干燥，右足踇趾甲增厚（疑真菌感染）；雙側(cè)足背動脈搏動減弱”*神經(jīng)系統(tǒng)：*“雙下肢音叉振動覺減退，針刺覺閾值升高”*眼底（初步）：*“雙眼晶狀體輕度混濁，眼底窺不清（需造影）”*（六）輔助檢查：疾病分層的“金標準”需涵蓋血糖譜、代謝指標、并發(fā)癥篩查三類核心檢查：1.血糖相關：空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、動態(tài)血糖監(jiān)測（若有）。2.代謝指標：肝腎功能、血脂、尿酸、胰島素/C肽釋放試驗（區(qū)分1/2型糖尿?。?.并發(fā)癥篩查：微血管：尿微量白蛋白/肌酐（UACR）、眼底照相/造影、神經(jīng)傳導速度。大血管：下肢血管超聲、頸動脈超聲、心電圖（排查冠心病）。（七）初步診斷：分層與精準化診斷需體現(xiàn)“疾病+分型+并發(fā)癥+伴發(fā)癥”的邏輯，示例：1.2型糖尿病2.1糖尿病視網(wǎng)膜病變（非增殖期）2.2糖尿病周圍神經(jīng)病變2.高血壓病2級（中危）3.混合型血脂異常（八）診療計劃：個體化與可操作性診療計劃需圍繞“血糖控制目標-生活方式-藥物治療-并發(fā)癥管理-隨訪”展開，示例：1.血糖目標：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2h<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%（若為老年/合并癥患者，可適當放寬）。2.生活方式：糖尿病飲食（每日熱量1500kcal，碳水占55%），每周150分鐘快走（心率____次/分）。3.藥物治療：降糖：二甲雙胍0.5gtid+恩格列凈10mgqd+甘精胰島素12Uqn（根據(jù)血糖調(diào)整）。降壓：奧美沙坦20mgqd（血壓目標<130/80mmHg）。調(diào)脂：瑞舒伐他汀10mgqn（LDL-C目標<2.6mmol/L）。4.并發(fā)癥管理：完善眼底造影、神經(jīng)傳導速度、尿蛋白定量，予甲鈷胺0.5mgtid營養(yǎng)神經(jīng)。5.隨訪：出院后1周復診（調(diào)整胰島素劑量），1月后復查HbA1c、肝腎功能，每3月復查UACR。三、糖尿病病歷范文示例（2型糖尿病合并并發(fā)癥）（一）一般資料姓名：王某性別：男年齡：56歲職業(yè)：公司職員入院時間：2023年10月15日主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，口干多飲伴視物模糊2月（二）現(xiàn)病史患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿，診斷“2型糖尿病”，予二甲雙胍0.5gtid口服，配合飲食運動控制，空腹血糖波動于6-8mmol/L，餐后2h8-10mmol/L。2月前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲加重（每日飲水約2000ml），伴視物模糊（閱讀報紙需放大字體），偶有雙下肢麻木（呈對稱性、針刺感）。自測空腹血糖9-11mmol/L，餐后2h12-15mmol/L，自行加用格列美脲2mgqd，癥狀無緩解，為進一步診治入院。發(fā)病以來，食欲可，尿量較前增多（日尿量約2500ml），體重下降約3kg，睡眠、大便正常。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史3年，最高血壓150/95mmHg，予氨氯地平5mgqd，血壓控制于130/85mmHg左右；否認冠心病、腦血管病史；否認肝炎、結(jié)核病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物過敏史。個人史：生于本地，久居；無疫區(qū)接觸史；吸煙20年（10支/日），已戒煙1年；偶飲白酒（每次約50ml）；飲食偏咸甜，每日主食量約300g，運動較少（每周<2次，每次<20分鐘）。（四）家族史母親患2型糖尿?。ù_診時55歲，現(xiàn)胰島素治療）；父親、兄弟姐妹體健，否認家族遺傳病史。（五）體格檢查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/88mmHg；身高175cm，體重75kg，BMI24.5kg/m2。神志清，精神可；全身皮膚無黃染、潰瘍；淺表淋巴結(jié)未及腫大；鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏（眼底照相待完善）；甲狀腺無腫大；心肺聽診無異常；腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動對稱，雙下肢淺感覺減退（針刺覺閾值升高），腱反射減弱。（六）輔助檢查（入院當日）隨機血糖：11.2mmol/L糖化血紅蛋白（HbA1c）：8.5%血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，Hb135g/L，PLT200×10?/L肝腎功能：ALT25U/L，Cr78μmol/L，UA380μmol/L血脂：TC5.6mmol/L，TG2.3mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，LDL-C3.4mmol/L尿微量白蛋白/肌酐（UACR）：35mg/g（參考值<30mg/g）下肢血管超聲：雙側(cè)股動脈輕度硬化眼底照相：視網(wǎng)膜散在微血管瘤（待熒光造影確認分期）（七）初步診斷1.2型糖尿病1.1糖尿病視網(wǎng)膜病變（待造影確診）1.2糖尿病周圍神經(jīng)病變2.高血壓病2級（中危）3.混合型血脂異常（八）診療計劃1.飲食管理：糖尿病低鹽低脂飲食，每日熱量1600kcal（碳水55%、蛋白質(zhì)20%、脂肪25%），分5餐（3主2副），避免精制糖與動物油。2.運動指導：每周150分鐘中等強度有氧運動（快走、游泳），每次30分鐘，運動前后監(jiān)測血糖（目標心率____次/分）。3.血糖監(jiān)測：記錄空腹、三餐后2h、睡前血糖，必要時加測夜間2點血糖，每周提交血糖日記。4.藥物治療：降糖：停用格列美脲，予二甲雙胍0.5gtid（餐中）+達格列凈10mgqd（晨服）+諾和靈30R12U（早）、10U（晚）皮下注射（根據(jù)血糖調(diào)整劑量，目標空腹<7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）。降壓：繼續(xù)氨氯地平5mgqd（血壓目標<130/80mmHg）。調(diào)脂：予阿托伐他汀20mgqn（LDL-C目標<2.6mmol/L）。神經(jīng)病變：甲鈷胺0.5mgtid營養(yǎng)神經(jīng)。5.并發(fā)癥篩查：完善眼底熒光造影、神經(jīng)傳導速度、24小時尿蛋白定量、下肢動脈CTA，明確并發(fā)癥分期與范圍。6.健康教育：講解胰島素注射技巧、低血糖防治（備糖塊）、足部護理（每日溫水泡腳、避免赤腳），發(fā)放《糖尿病自我管理手冊》。7.隨訪計劃：出院后1周復診（調(diào)整胰島素劑量）；1月后復查HbA1c、肝腎功能、血脂；每3月復查UACR；每年復查眼底、下肢血管超聲。四、書寫注意事項1.時效性與準確性：癥狀、檢查結(jié)果需標注時間（如“____查HbA1c8.5%”），藥物劑量、用法需精確（避免“適量”“按需”等模糊表述）。2.并發(fā)癥的動態(tài)記錄：如“糖尿病腎病由Ⅲ期進展至Ⅳ期”需結(jié)合