鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院疑難病例診斷考核一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.患者男性，65歲，咳嗽咳痰20年，近1年加重，伴活動后氣短。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音減弱，心界縮小。血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎B.肺氣腫C.支氣管哮喘D.肺結(jié)核E.肺纖維化2.患者女性，45歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛，每次持續(xù)15分鐘，伴大汗，發(fā)作時心電圖ST段抬高。既往有高血壓病史。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.變異型心絞痛C.心肌梗死D.主動脈夾層E.肺栓塞3.患者男性，70歲，無痛性進行性黃疸伴皮膚瘙癢，尿色加深，大便陶土樣。查體：肝肋下2cm，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則。實驗室檢查：總膽紅素210μmol/L，直接膽紅素120μmol/L，堿性磷酸酶800U/L。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰頭癌C.原發(fā)性膽汁性肝硬化D.肝細胞癌E.壺腹周圍癌4.患者女性，50歲，進行性加重的記憶力下降，伴情緒淡漠、行為異常，家族中有阿爾茨海默病史。神經(jīng)心理學檢查示記憶力、語言能力、執(zhí)行功能顯著下降。最可能的診斷是？A.腦血管性癡呆B.阿爾茨海默病C.帕金森病癡呆D.額顳葉癡呆E.多發(fā)性硬化5.患者男性，55歲，反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，晨僵明顯，持續(xù)超過1小時，伴乏力、發(fā)熱。實驗室檢查：血沉65mm/h，C反應(yīng)蛋白30mg/L，類風濕因子陽性，抗CCP抗體陽性。最可能的診斷是？A.風濕性關(guān)節(jié)炎B.強直性脊柱炎C.痛風D.類風濕關(guān)節(jié)炎E.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎6.患者女性，30歲，妊娠32周，突發(fā)劇烈腹痛，伴陰道流血流液。查體：宮體壓痛明顯，胎心消失。最可能的診斷是？A.胎盤早剝B.前置胎盤C.胎膜早破D.先兆流產(chǎn)E.急性子宮頸炎7.患者男性，40歲，長期酗酒，突發(fā)右上腹痛，伴寒戰(zhàn)高熱，黃疸。實驗室檢查：白細胞計數(shù)18×10?/L，中性粒細胞85%，AST1200U/L，ALT800U/L，總膽紅素150μmol/L。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.肝炎D.膽管炎E.膽囊癌8.患者女性，28歲，產(chǎn)后3周，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，子宮壓痛明顯，宮頸有膿性分泌物。最可能的診斷是？A.產(chǎn)褥感染B.盆腔炎C.子宮內(nèi)膜炎D.盆腔靜脈曲張E.感染性休克9.患者男性，60歲，長期吸煙，咳嗽咳痰20年，近1年出現(xiàn)痰中帶血。胸部CT示右肺上葉占位性病變，邊界不清，密度不均。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺癌C.肺囊腫D.肺炎性假瘤E.肺真菌病10.患者女性，35歲，反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)作時血尿酸升高，關(guān)節(jié)X線未見明顯骨質(zhì)破壞。最可能的診斷是？A.類風濕關(guān)節(jié)炎B.痛風C.風濕性關(guān)節(jié)炎D.骨關(guān)節(jié)炎E.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.患者男性，50歲，高血壓病史10年，突發(fā)頭痛，伴惡心嘔吐，意識模糊。查體：一側(cè)肢體偏癱，巴賓斯基征陽性。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.腦腫瘤E.癲癇發(fā)作2.患者女性，45歲，反復(fù)發(fā)作性低熱、盜汗、體重下降，伴咳嗽，痰中帶血。肺CT示多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分融合。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺癌C.肺真菌病D.肺栓塞E.肺結(jié)節(jié)病3.患者男性，60歲，糖尿病病史10年，突發(fā)右下肢劇痛，皮色蒼白，皮溫下降，足背動脈搏動消失。最可能的診斷是？A.血栓閉塞性脈管炎B.動脈栓塞C.動脈瘤破裂D.動脈粥樣硬化性閉塞癥E.糖尿病足4.患者女性，30歲，妊娠38周，突發(fā)呼吸困難，伴胸痛，咳粉紅色泡沫痰。查體：雙肺滿布濕啰音，心率120次/分，律齊。最可能的診斷是？A.肺栓塞B.心力衰竭C.肺炎D.肺炎合并心衰E.胎膜早破5.患者男性，40歲，長期酗酒，突發(fā)右上腹痛，伴寒戰(zhàn)高熱，黃疸。實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，肝功能異常。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽管炎D.膽囊癌E.肝炎6.患者女性，28歲，產(chǎn)后3周，發(fā)熱伴子宮壓痛，宮頸有膿性分泌物。最可能的診斷是？A.產(chǎn)褥感染B.盆腔炎C.子宮內(nèi)膜炎D.盆腔靜脈曲張E.感染性休克7.患者男性，60歲，長期吸煙，咳嗽咳痰20年，近1年出現(xiàn)痰中帶血。胸部CT示右肺上葉占位性病變，邊界不清，密度不均。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺癌C.肺囊腫D.肺炎性假瘤E.肺真菌病8.患者女性，35歲，反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)作時血尿酸升高，關(guān)節(jié)X線未見明顯骨質(zhì)破壞。最可能的診斷是？A.類風濕關(guān)節(jié)炎B.痛風C.風濕性關(guān)節(jié)炎D.骨關(guān)節(jié)炎E.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎9.患者男性，70歲，長期高血壓病史，突發(fā)劇烈頭痛，伴嘔吐，意識障礙。查體：一側(cè)肢體偏癱，巴賓斯基征陽性。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.腦腫瘤E.癲癇發(fā)作10.患者女性，45歲，反復(fù)發(fā)作性低熱、盜汗、體重下降，伴咳嗽，痰中帶血。肺CT示多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分融合。最可能的診斷是？A.肺結(jié)核B.肺癌C.肺真菌病D.肺栓塞E.肺結(jié)節(jié)病三、案例分析題（每題10分，共5題）1.病例：患者男性，65歲，咳嗽咳痰20年，近1年加重，伴活動后氣短。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音減弱，心界縮小。血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg。提問：-最可能的診斷是什么？-應(yīng)如何進一步確診？-治療原則是什么？2.病例：患者女性，45歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛，每次持續(xù)15分鐘，伴大汗，發(fā)作時心電圖ST段抬高。既往有高血壓病史。提問：-最可能的診斷是什么？-應(yīng)如何鑒別診斷？-治療措施有哪些？3.病例：患者男性，70歲，無痛性進行性黃疸伴皮膚瘙癢，尿色加深，大便陶土樣。查體：肝肋下2cm，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則。實驗室檢查：總膽紅素210μmol/L，直接膽紅素120μmol/L，堿性磷酸酶800U/L。提問：-最可能的診斷是什么？-應(yīng)如何進一步檢查？-治療方案有哪些？4.病例：患者女性，50歲，進行性加重的記憶力下降，伴情緒淡漠、行為異常，家族中有阿爾茨海默病史。神經(jīng)心理學檢查示記憶力、語言能力、執(zhí)行功能顯著下降。提問：-最可能的診斷是什么？-應(yīng)如何鑒別診斷？-治療原則是什么？5.病例：患者男性，55歲，反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，晨僵明顯，持續(xù)超過1小時，伴乏力、發(fā)熱。實驗室檢查：血沉65mm/h，C反應(yīng)蛋白30mg/L，類風濕因子陽性，抗CCP抗體陽性。提問：-最可能的診斷是什么？-應(yīng)如何進一步檢查？-治療方案有哪些？答案與解析一、單項選擇題1.B解析：患者長期咳嗽咳痰，伴活動后氣短，桶狀胸，叩診過清音，血氣分析PaO?降低，PaCO?升高，符合肺氣腫的臨床表現(xiàn)。2.A解析：反復(fù)發(fā)作性胸痛，每次持續(xù)15分鐘，伴大汗，發(fā)作時心電圖ST段抬高，符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。3.B解析：無痛性進行性黃疸，尿色加深，大便陶土樣，肝肋下2cm，質(zhì)硬，實驗室檢查總膽紅素、直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，符合胰頭癌的表現(xiàn)。4.B解析：進行性加重的記憶力下降，伴情緒淡漠、行為異常，家族中有阿爾茨海默病史，神經(jīng)心理學檢查示記憶力、語言能力、執(zhí)行功能顯著下降，符合阿爾茨海默病的診斷。5.D解析：反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛，晨僵明顯，血沉升高，C反應(yīng)蛋白升高，類風濕因子陽性，抗CCP抗體陽性，符合類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷。6.A解析：妊娠32周，突發(fā)劇烈腹痛，伴陰道流血流液，宮體壓痛明顯，胎心消失，符合胎盤早剝的表現(xiàn)。7.D解析：長期酗酒，突發(fā)右上腹痛，伴寒戰(zhàn)高熱，黃疸，白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，肝功能異常，符合膽管炎的表現(xiàn)。8.A解析：產(chǎn)后3周，發(fā)熱伴子宮壓痛，宮頸有膿性分泌物，符合產(chǎn)褥感染的表現(xiàn)。9.B解析：長期吸煙，咳嗽咳痰20年，近1年出現(xiàn)痰中帶血，胸部CT示右肺上葉占位性病變，邊界不清，密度不均，符合肺癌的表現(xiàn)。10.B解析：反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)作時血尿酸升高，關(guān)節(jié)X線未見明顯骨質(zhì)破壞，符合痛風的臨床表現(xiàn)。二、多項選擇題1.A,B,C解析：突發(fā)頭痛，伴惡心嘔吐，意識模糊，一側(cè)肢體偏癱，巴賓斯基征陽性，符合腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)。2.A,B,C解析：反復(fù)發(fā)作性低熱、盜汗、體重下降，伴咳嗽，痰中帶血，肺CT示多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分融合，符合肺結(jié)核、肺癌、肺真菌病的表現(xiàn)。3.A,B,D解析：突發(fā)右下肢劇痛，皮色蒼白，皮溫下降，足背動脈搏動消失，符合血栓閉塞性脈管炎、動脈栓塞、動脈粥樣硬化性閉塞癥的表現(xiàn)。4.B,C,D解析：突發(fā)呼吸困難，伴胸痛，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，心率120次/分，律齊，符合心力衰竭、肺炎、肺炎合并心衰的表現(xiàn)。5.A,C解析：長期酗酒，突發(fā)右上腹痛，伴寒戰(zhàn)高熱，黃疸，白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，肝功能異常，符合膽囊炎、膽管炎的表現(xiàn)。6.A,B,C解析：產(chǎn)后3周，發(fā)熱伴子宮壓痛，宮頸有膿性分泌物，符合產(chǎn)褥感染、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎的表現(xiàn)。7.B,E解析：長期吸煙，咳嗽咳痰20年，近1年出現(xiàn)痰中帶血，胸部CT示右肺上葉占位性病變，邊界不清，密度不均，符合肺癌、肺真菌病的表現(xiàn)。8.B,C解析：反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)作時血尿酸升高，關(guān)節(jié)X線未見明顯骨質(zhì)破壞，符合痛風、風濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。9.A,B,C解析：長期高血壓病史，突發(fā)劇烈頭痛，伴嘔吐，意識障礙，一側(cè)肢體偏癱，巴賓斯基征陽性，符合腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)。10.A,B,C解析：反復(fù)發(fā)作性低熱、盜汗、體重下降，伴咳嗽，痰中帶血，肺CT示多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分融合，符合肺結(jié)核、肺癌、肺真菌病的表現(xiàn)。三、案例分析題1.病例：患者男性，65歲，咳嗽咳痰20年，近1年加重，伴活動后氣短。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音減弱，心界縮小。血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?65mmHg。-最可能的診斷：肺氣腫-進一步確診：胸部CT檢查，肺功能檢查（FEV?/FVC比值下降）-治療原則：戒煙，氧療，支氣管擴張劑，糖皮質(zhì)激素，肺康復(fù)治療2.病例：患者女性，45歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛，每次持續(xù)15分鐘，伴大汗，發(fā)作時心電圖ST段抬高。既往有高血壓病史。-最可能的診斷：不穩(wěn)定型心絞痛-鑒別診斷：心肌梗死，變異型心絞痛，主動脈夾層-治療措施：抗血小板治療，抗凝治療，硝酸酯類藥物，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑3.病例：患者男性，70歲，無痛性進行性黃疸伴皮膚瘙癢，尿色加深，大便陶土樣。查體：肝肋下2cm，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則。實驗室檢查：總膽紅素210μmol/L，直接膽紅素120μmol/L，堿性磷酸酶800U/L。-最可能的診斷：胰頭癌-進一步檢查：腹部超聲，CT，MRI，腫瘤標志物（CA19-9），內(nèi)鏡超聲，活檢-治療方案：手術(shù)治療，化療，放療，介入治療4.病例：患者女性，50歲，進行性加重的記憶力下降，伴情緒淡漠、行為異常，家族中有阿爾茨海默病史。神經(jīng)心理學檢查示記憶力、語言能力、執(zhí)行功能顯著下降。-最可能的診斷：阿爾茨海默病-鑒別診斷：腦血管性癡呆，帕金森病癡呆，額顳葉癡呆-治療原則：膽堿酯酶抑制