南通市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范與質(zhì)量評估標準一、單選題（共10題，每題2分，共20分）要求：根據(jù)題干選擇最符合南通市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范的選項。1.南通市人民醫(yī)院規(guī)定，輸血申請單上患者血紅蛋白低于多少值時，必須由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批？A.60g/LB.70g/LC.80g/LD.90g/L2.輸血記錄單中，輸血前患者生命體征的記錄應包含哪些內(nèi)容？A.體溫、心率、血壓B.體溫、心率、血壓、血氧飽和度C.體溫、心率、呼吸D.血壓、心率、血氧飽和度3.南通市人民醫(yī)院要求輸血后不良反應記錄需在輸血結(jié)束后多長時間內(nèi)完成？A.2小時內(nèi)B.4小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.8小時內(nèi)4.輸血病歷中，交叉配血試驗結(jié)果記錄應包含哪些信息？A.相合/不相合，抗體類型B.血型，抗體類型C.相合/不相合，血型D.血型，相合/不相合5.南通市人民醫(yī)院規(guī)定，輸血知情同意書需由哪級醫(yī)師簽字？A.主治醫(yī)師B.副主任醫(yī)師C.主任醫(yī)師D.護士長6.輸血記錄單中，輸血量記錄應精確到？A.毫升（mL）B.立方厘米（cm3）C.升（L）D.毫升或升均可7.輸血過程中，若患者出現(xiàn)發(fā)熱反應，記錄時應注明哪些癥狀？A.發(fā)熱時間、體溫峰值B.發(fā)熱時間、體溫峰值、寒戰(zhàn)C.體溫峰值、寒戰(zhàn)D.發(fā)熱時間、寒戰(zhàn)8.南通市人民醫(yī)院要求輸血病歷的保存期限為多久？A.3年B.5年C.10年D.15年9.輸血記錄單中，輸血原因應記錄為具體疾病名稱，如？A.失血性貧血B.溶血性貧血C.以上都是D.以上都不是10.輸血后患者出現(xiàn)輸血相關急性肺損傷（TRALI），記錄時應注明？A.發(fā)生時間、癥狀、實驗室檢查B.癥狀、實驗室檢查C.發(fā)生時間、癥狀D.實驗室檢查、癥狀二、多選題（共5題，每題3分，共15分）要求：根據(jù)題干選擇所有符合南通市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范的選項。1.輸血申請單中，必須包含哪些信息？A.患者姓名、性別、年齡B.血型、血紅蛋白值C.輸血原因、所需血量D.醫(yī)師簽名及審批級別2.輸血記錄單中，輸血過程記錄應包含哪些內(nèi)容？A.輸血開始時間、結(jié)束時間B.血液種類、劑量C.患者生命體征變化D.輸血護士簽名3.輸血后不良反應記錄中，需重點記錄哪些內(nèi)容？A.不良反應類型（如發(fā)熱、過敏）B.發(fā)生時間、癥狀描述C.處理措施及效果D.是否需要再次輸血4.南通市人民醫(yī)院要求輸血知情同意書必須包含哪些條款？A.輸血風險說明B.替代治療選項C.醫(yī)患雙方簽名D.醫(yī)院名稱及日期5.輸血病歷質(zhì)量評估中，哪些內(nèi)容屬于關鍵指標？A.輸血申請單的完整性B.輸血記錄單的及時性C.不良反應記錄的詳細程度D.醫(yī)師審批手續(xù)是否齊全三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）要求：判斷下列說法是否符合南通市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范。1.南通市人民醫(yī)院規(guī)定，輸血記錄單必須由輸血科醫(yī)師填寫。（×）2.輸血申請單只需科主任審批即可，無需其他醫(yī)師簽字。（×）3.輸血后患者出現(xiàn)發(fā)熱，記錄時只需注明體溫值即可。（×）4.輸血知情同意書可由患者家屬代簽。（×）5.輸血病歷中，輸血量記錄需精確到小數(shù)點后兩位。（√）6.輸血記錄單需在輸血結(jié)束后24小時內(nèi)完成書寫。（×）7.輸血過程中出現(xiàn)不良反應，應及時記錄并采取處理措施。（√）8.輸血病歷的保存期限與普通病歷相同。（×）9.輸血記錄單中，輸血原因可記錄為“失血”等模糊描述。（×）10.輸血相關急性肺損傷（TRALI）屬于輸血不良反應，需詳細記錄。（√）四、簡答題（共5題，每題5分，共25分）要求：根據(jù)題干要求，簡要回答問題。1.簡述南通市人民醫(yī)院輸血申請單的填寫要點。2.輸血記錄單中，輸血過程記錄應包含哪些關鍵信息？3.輸血后不良反應記錄中，如何描述不良反應的類型及處理措施？4.簡述南通市人民醫(yī)院輸血知情同意書的主要內(nèi)容。5.輸血病歷質(zhì)量評估中，哪些內(nèi)容屬于常見問題？五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）要求：根據(jù)案例情境，結(jié)合南通市人民醫(yī)院輸血病歷書寫規(guī)范進行分析。1.案例：患者張某，男，62歲，因消化道大出血入院。血紅蛋白58g/L，醫(yī)囑輸注紅細胞懸液200mL。護士在輸血記錄單中僅記錄“輸血200mL，患者無不適”，未記錄交叉配血結(jié)果及輸血原因。問：該病歷書寫是否存在問題？如何改進？2.案例：患者李某，女，45歲，因手術需輸注血漿400mL。輸血過程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫高達38.5℃。醫(yī)師給予抗過敏藥物處理后緩解。護士在輸血記錄單中僅記錄“患者輸血后發(fā)熱，給予藥物處理”。問：該病歷書寫是否存在問題？如何改進？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：南通市人民醫(yī)院規(guī)定，血紅蛋白低于90g/L時需由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審批。2.B解析：輸血前患者生命體征記錄應包含體溫、心率、血壓、血氧飽和度，以評估輸血風險。3.C解析：輸血后不良反應記錄需在6小時內(nèi)完成，確保及時監(jiān)測病情變化。4.A解析：交叉配血結(jié)果記錄應包含相合/不相合及抗體類型，以指導輸血安全。5.C解析：輸血知情同意書需由主任醫(yī)師簽字，體現(xiàn)醫(yī)療決策的嚴肅性。6.A解析：輸血量記錄應精確到毫升（mL），確保劑量準確。7.B解析：發(fā)熱反應記錄應包含時間、體溫峰值及寒戰(zhàn)等癥狀，以便判斷病因。8.B解析：南通市人民醫(yī)院規(guī)定輸血病歷保存期限為5年，與醫(yī)療法規(guī)一致。9.C解析：輸血原因應記錄為具體疾病名稱，如失血性貧血或溶血性貧血。10.A解析：TRALI記錄需包含發(fā)生時間、癥狀及實驗室檢查結(jié)果，以便后續(xù)分析。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：輸血申請單必須包含患者基本信息、血型、輸血原因、所需血量及醫(yī)師審批，確保記錄完整。2.A、B、C、D解析：輸血過程記錄應包含時間、血液種類、生命體征變化及護士簽名，確保全程可追溯。3.A、B、C、D解析：不良反應記錄需詳細描述類型、時間、癥狀、處理措施及效果，以便評估風險。4.A、B、C、D解析：知情同意書必須包含風險說明、替代治療選項、雙方簽名及醫(yī)院信息，保障患者權(quán)益。5.A、B、C、D解析：病歷質(zhì)量評估關注申請單完整性、記錄及時性、不良反應詳細程度及審批手續(xù)，確保醫(yī)療安全。三、判斷題答案與解析1.×解析：輸血記錄單應由臨床醫(yī)師或輸血科醫(yī)師填寫，非輸血科醫(yī)師不可代為填寫。2.×解析：輸血申請單需由科主任及副主任醫(yī)師以上醫(yī)師雙重審批，確保安全。3.×解析：發(fā)熱記錄需包含時間、體溫峰值及伴隨癥狀，僅注明體溫值不足。4.×解析：知情同意書必須由患者本人簽字，家屬代簽無效。5.√解析：輸血量記錄需精確到小數(shù)點后兩位，確保劑量準確。6.×解析：輸血記錄單需在輸血結(jié)束后4小時內(nèi)完成書寫，非24小時。7.√解析：不良反應應立即記錄并采取處理措施，確?；颊甙踩?.×解析：輸血病歷保存期限為5年，普通病歷為3年，需區(qū)分管理。9.×解析：輸血原因需記錄為具體疾病名稱，模糊描述可能導致誤判。10.√解析：TRALI屬于輸血不良反應，需詳細記錄以便后續(xù)研究。四、簡答題答案與解析1.輸血申請單填寫要點：-患者基本信息（姓名、性別、年齡）；-血型及血紅蛋白值；-輸血原因及所需血量；-醫(yī)師簽名及審批級別。2.輸血過程記錄關鍵信息：-輸血開始及結(jié)束時間；-血液種類及劑量；-患者生命體征變化（如心率、血壓）；-護士簽名。3.不良反應記錄要點：-不良反應類型（如發(fā)熱、過敏）；-發(fā)生時間及癥狀描述；-處理措施（如用藥、停輸）；-處理效果及后續(xù)觀察。4.知情同意書主要內(nèi)容：-輸血風險說明（如感染、過敏）；-替代治療選項；-醫(yī)患雙方簽名及日期；-醫(yī)院名稱及科室信息。5.常見問題：-輸血申請單不完整（缺少審批簽字）；-輸血過程記錄缺失（如時間、劑量）；-不良反應記錄不詳（如癥狀描述模糊）；-知情同意書代簽或內(nèi)容不完善。五、案例分析題答案與解析1.問題與改進：-問題：交叉配血結(jié)果及輸血原因缺失，違反規(guī)范；僅記錄“無不適”可能掩蓋潛在風險。-改進：補充交叉配血結(jié)果（如ABO+RhD相合