鎮(zhèn)江市中醫(yī)院疑難問題處理考核一、單選題（共10題，每題2分）注：每題只有一個最佳答案。1.患者，女，65歲，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘10余年，加重伴發(fā)熱3天”。既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史”。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音和哮鳴音。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)升高。以下最可能的診斷是？A.急性支氣管炎B.COPD急性加重期C.肺部感染D.肺癌伴感染2.患者，男，72歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清2小時”入院。既往有“高血壓病史10年”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)肢體肌力3級，感覺正常，左側(cè)肢體未見異常。頭顱CT未見明顯異常。以下首選檢查是？A.頭顱MRIB.腦電圖C.血常規(guī)D.腦脊液檢查3.患者，女，48歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3個月，伴吞咽不適”就診。超聲提示“甲狀腺結(jié)節(jié)4cm，邊界不清，血流信號豐富”。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）結(jié)果為“濾泡性病變不能排除惡性”。以下最可能的診斷是？A.甲狀腺腺瘤B.甲狀腺乳頭狀癌C.甲狀腺濾泡狀癌D.甲狀腺囊腫4.患者，男，55歲，因“間斷性黑便2天”入院。既往有“胃潰瘍病史”。查體：腹部柔軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：大便隱血陽性，血常規(guī)示輕度貧血。胃鏡檢查最可能發(fā)現(xiàn)？A.胃潰瘍B.胃食管反流C.胃癌D.潰瘍性結(jié)腸炎5.患者，女，62歲，因“雙下肢水腫1周”就診。既往有“2型糖尿病、高血壓病史”。查體：雙下肢可凹性水腫，心肺聽診未見異常，腹部平軟，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：血白蛋白28g/L，腎功能正常。最可能的診斷是？A.腎病綜合征B.心源性水腫C.低蛋白血癥性水腫D.下肢靜脈曲張6.患者，男，28歲，因“反復(fù)高熱、盜汗、體重下降3個月”就診。查體：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸28次/分，全身淺表淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查：血沉增快，結(jié)核菌素皮膚試驗陽性。最可能的診斷是？A.病毒感染B.淋巴瘤C.結(jié)核病D.感染性心內(nèi)膜炎7.患者，女，50歲，因“突發(fā)右下腹劇痛4小時”入院。查體：右下腹壓痛、反跳痛，肌緊張明顯。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高。最可能的診斷是？A.胃潰瘍穿孔B.急性闌尾炎C.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)D.腎結(jié)石8.患者，男，65歲，因“進(jìn)行性加重的記憶力下降、行為異常1年”就診。既往有“高血壓、冠心病病史”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：記憶力下降，計算力減退，執(zhí)行功能障礙。頭顱MRI示“額頂葉萎縮，腦白質(zhì)病變”。最可能的診斷是？A.阿爾茨海默病B.腦血管性癡呆C.帕金森病D.腦腫瘤9.患者，女，35歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高2周”就診。既往無糖尿病史。實驗室檢查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L。最可能的診斷是？A.1型糖尿病B.2型糖尿病C.糖耐量異常D.妊娠期糖尿病10.患者，男，40歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛3年，加重伴呼吸困難1天”就診。既往有“高血壓、高脂血癥病史”。查體：心前區(qū)可聞及收縮期雜音。心電圖示ST段抬高。最可能的診斷是？A.變異型心絞痛B.急性心肌梗死C.心包炎D.肺栓塞二、多選題（共5題，每題3分）注：每題有多個正確答案，少選、多選、錯選均不得分。1.患者，女，58歲，因“右側(cè)乳房無痛性腫塊1個月”就診。乳腺超聲提示“乳腺癌可能”。以下哪些檢查有助于明確診斷？A.乳腺鉬靶X線檢查B.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）C.乳腺磁共振成像（MRI）D.乳房X線攝影2.患者，男，70歲，因“慢性咳嗽、咳痰20年，伴氣喘5年”就診。診斷“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）”。以下哪些治療措施是合理的？A.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）B.長效β2受體激動劑（LABA）C.短效β2受體激動劑（SABA）D.抗生素治療3.患者，女，45歲，因“反復(fù)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛、晨僵3年”就診。診斷“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。以下哪些檢查有助于評估病情活動度？A.類風(fēng)濕因子（RF）B.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（Anti-CCP）C.C反應(yīng)蛋白（CRP）D.血沉（ESR）4.患者，男，50歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐、意識模糊2小時”入院。診斷“腦出血”。以下哪些措施是緊急處理的關(guān)鍵？A.開顱手術(shù)B.脫水治療C.控制血壓D.甘露醇靜脈滴注5.患者，女，65歲，因“進(jìn)行性加重的認(rèn)知障礙、行為異常1年”就診。診斷“阿爾茨海默病”。以下哪些是常用的治療藥物？A.膽堿酯酶抑制劑（如多奈哌齊）B.NMDA受體拮抗劑（如美金剛）C.非甾體抗炎藥（NSAIDs）D.抗精神病藥（如利培酮）三、案例分析題（共5題，每題10分）注：需結(jié)合病例進(jìn)行分析，并給出診斷、鑒別診斷及處理建議。1.患者，女，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳黃痰伴氣喘5年，加重伴發(fā)熱3天”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史”。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音和哮鳴音。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)升高（15.8×10^9/L），中性粒細(xì)胞比例80%。胸片示雙肺紋理增粗，右下肺片狀陰影。請分析：（1）最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）主要治療措施有哪些？2.患者，男，60歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清4小時”入院。既往有“高血壓病史15年”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)肢體肌力4級，感覺正常，左側(cè)肢體未見異常。頭顱CT未見明顯異常。實驗室檢查：血糖正常。請分析：（1）最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）首選檢查是什么？3.患者，女，55歲，因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3個月，伴吞咽不適”就診。超聲提示“甲狀腺結(jié)節(jié)5cm，邊界不清，血流信號豐富”。FNA結(jié)果為“濾泡性病變不能排除惡性”。請分析：（1）最可能的診斷是什么？（2）下一步應(yīng)如何處理？（3）手術(shù)治療的適應(yīng)證是什么？4.患者，男，70歲，因“反復(fù)黑便1周”就診。既往有“胃潰瘍病史”。查體：腹部柔軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：大便隱血陽性，血紅蛋白90g/L。胃鏡檢查最可能發(fā)現(xiàn)什么？請分析：（1）最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）如何進(jìn)行內(nèi)鏡下治療？5.患者，女，65歲，因“進(jìn)行性加重的記憶力下降、行為異常1年”就診。既往有“高血壓、冠心病病史”。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：記憶力下降，計算力減退，執(zhí)行功能障礙。頭顱MRI示“額頂葉萎縮，腦白質(zhì)病變”。請分析：（1）最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）如何進(jìn)行藥物治療？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：患者有COPD病史，現(xiàn)癥狀加重伴發(fā)熱，查體雙肺濕啰音和哮鳴音，血常規(guī)白細(xì)胞升高，提示感染加重，符合COPD急性加重期診斷。2.A解析：患者突發(fā)神經(jīng)癥狀，既往高血壓病史，頭顱CT未見明顯異常，應(yīng)首選MRI進(jìn)一步檢查，以排除腦梗死等病變。3.B解析：超聲提示結(jié)節(jié)邊界不清、血流豐富，F(xiàn)NA結(jié)果提示“濾泡性病變不能排除惡性”，高度懷疑乳頭狀癌，需進(jìn)一步穿刺或手術(shù)確診。4.A解析：患者有胃潰瘍病史，間斷黑便，大便隱血陽性，符合胃潰瘍出血表現(xiàn)，胃鏡檢查可明確診斷。5.C解析：患者雙下肢水腫，低蛋白血癥（白蛋白28g/L），無心衰、腎病等表現(xiàn)，符合低蛋白血癥性水腫診斷。6.C解析：患者高熱、盜汗、體重下降，淺表淋巴結(jié)腫大，血沉增快，結(jié)核菌素試驗陽性，符合結(jié)核病診斷。7.B解析：患者突發(fā)右下腹劇痛，壓痛反跳痛，肌緊張，白細(xì)胞升高，符合急性闌尾炎診斷。8.A解析：患者進(jìn)行性記憶力下降、行為異常，頭顱MRI示額頂葉萎縮、腦白質(zhì)病變，符合阿爾茨海默病診斷。9.C解析：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.5mmol/L，符合糖耐量異常診斷，需進(jìn)一步評估是否發(fā)展為2型糖尿病。10.B解析：患者突發(fā)胸痛伴呼吸困難，心電圖ST段抬高，既往高血壓、高脂血癥病史，符合急性心肌梗死診斷。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：乳腺癌診斷需結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查，乳腺鉬靶、FNA、MRI均可幫助明確診斷。2.A、B、C解析：COPD治療首選吸入性藥物，包括ICS、LABA和SABA，抗生素僅用于感染時。3.A、B、C、D解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動度評估需結(jié)合實驗室指標(biāo)（RF、Anti-CCP、CRP、ESR）和臨床癥狀。4.C、D解析：腦出血緊急處理需控制血壓（C）和降低顱內(nèi)壓（D），手術(shù)需根據(jù)出血部位和量決定。5.A、B解析：阿爾茨海默病治療藥物包括膽堿酯酶抑制劑（A）和NMDA受體拮抗劑（B），NSAIDs和抗精神病藥非首選。三、案例分析題答案與解析1.（1）最可能的診斷：COPD急性加重期伴感染（2）鑒別診斷：肺部感染（細(xì)菌性、病毒性）、肺心病、呼吸衰竭。（3）主要治療措施：抗感染治療（如左氧氟沙星）、支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）、吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）、氧療。2.（1）最可能的診斷：急性腦梗死（2）鑒別診斷：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦膜炎。（3）首選檢查：頭顱MRI（可顯示早期梗死灶）。3.（1）最可能的診斷：甲狀腺乳頭狀癌可能（2）下一步處理：根據(jù)FNA結(jié)果選擇穿刺活檢或直接手術(shù)。（3）手術(shù)適應(yīng)證：疑似惡性、結(jié)節(jié)較大（>4cm）、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。