無錫市中醫(yī)院醫(yī)師書寫培訓(xùn)考核一、單選題（共10題，每題2分，計(jì)20分）1.無錫市中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范中，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后多少小時內(nèi)完成？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時2.醫(yī)療文書記錄中，對患者病情的描述應(yīng)遵循什么原則？A.主觀性為主B.客觀性為主C.情感化描述D.過度醫(yī)學(xué)術(shù)語3.無錫地區(qū)常見的呼吸道傳染病中，以下哪種疾病需重點(diǎn)記錄隔離措施？A.普通感冒B.流行性感冒C.支氣管哮喘D.過敏性鼻炎4.病例記錄中，醫(yī)囑單的書寫格式錯誤的是？A.時間應(yīng)精確到分鐘B.藥物劑量需與處方一致C.醫(yī)囑內(nèi)容可手寫后補(bǔ)錄D.特殊醫(yī)囑需加粗標(biāo)注5.無錫市中醫(yī)院規(guī)定，出院小結(jié)的書寫時間應(yīng)在患者出院后多久內(nèi)完成？A.當(dāng)日B.2日內(nèi)C.3日內(nèi)D.5日內(nèi)6.病歷書寫中，以下哪種情況不屬于“危急值”報(bào)告范疇？A.血糖突然升至30mmol/LB.心率低于30次/分鐘C.血氧飽和度低于85%D.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常7.無錫市中醫(yī)院病歷管理中，電子病歷的歸檔期限為多久？A.3年B.5年C.10年D.15年8.醫(yī)療文書記錄中，對患者隱私的保護(hù)要求不包括？A.病歷號可公開記錄B.醫(yī)療討論內(nèi)容可匿名化C.患者身份信息需加密保存D.檢查報(bào)告可共享給無關(guān)人員9.無錫地區(qū)夏季高發(fā)的消化系統(tǒng)疾病中，需重點(diǎn)記錄大便性狀的是？A.慢性胃炎B.胃食管反流C.細(xì)菌性痢疾D.功能性消化不良10.病歷書寫中，以下哪種情況需及時補(bǔ)充或更正記錄？A.醫(yī)生個人簽名B.患者基本信息錯誤C.臨時醫(yī)囑遺漏D.過期醫(yī)囑刪除二、多選題（共5題，每題3分，計(jì)15分）1.無錫市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需詳細(xì)記錄？A.患者主訴B.既往史C.體格檢查結(jié)果D.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)2.醫(yī)療文書記錄中，以下哪些屬于“知情同意書”的必備內(nèi)容？A.治療方案B.風(fēng)險(xiǎn)告知C.患者簽名D.醫(yī)生聯(lián)系方式3.無錫地區(qū)冬季常見的心腦血管疾病中，需重點(diǎn)記錄的是？A.高血壓B.冠心病C.心律失常D.糖尿病4.病歷書寫中，以下哪些情況需避免主觀臆斷？A.病情分析B.治療計(jì)劃C.檢查結(jié)果解讀D.醫(yī)生個人建議5.無錫市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪些功能需熟練掌握？A.病歷模板調(diào)用B.醫(yī)囑開具C.檢查報(bào)告上傳D.病歷歸檔三、判斷題（共10題，每題1分，計(jì)10分）1.無錫市中醫(yī)院病歷書寫中，所有記錄必須由本人親筆簽名。（×）2.醫(yī)療文書記錄中，患者過敏史可簡略記錄。（×）3.無錫地區(qū)夏季高溫可能導(dǎo)致中暑，需重點(diǎn)記錄體溫變化。（√）4.病歷書寫中，患者隱私信息不可泄露給家屬。（√）5.無錫市中醫(yī)院規(guī)定，危急值報(bào)告需在10分鐘內(nèi)完成。（√）6.醫(yī)療文書記錄中，檢查結(jié)果可口頭告知后不記錄。（×）7.無錫地區(qū)冬季流感高發(fā)，需重點(diǎn)記錄患者癥狀變化。（√）8.病歷書寫中，醫(yī)囑單可由護(hù)士代為填寫。（×）9.無錫市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)支持語音輸入。（√）10.醫(yī)療文書記錄中，所有醫(yī)囑需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)。（×）四、簡答題（共5題，每題5分，計(jì)25分）1.簡述無錫市中醫(yī)院病歷書寫中，首次病程記錄的主要內(nèi)容包括哪些？2.無錫地區(qū)常見的傳染病有哪些？在病歷書寫中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？3.醫(yī)療文書記錄中，如何確?；颊唠[私信息不被泄露？4.簡述無錫市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的使用流程。5.醫(yī)療文書記錄中，危急值報(bào)告的流程是什么？五、案例分析題（共2題，每題10分，計(jì)20分）1.患者張某，男，65歲，無錫人，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。查體：心率110次/分鐘，血壓150/90mmHg，心電圖提示ST段抬高。請根據(jù)無錫市中醫(yī)院病歷書寫規(guī)范，寫出該患者的首次病程記錄要點(diǎn)。2.患者李某，女，28歲，無錫人，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。查體：體溫38.5℃，呼吸28次/分鐘，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×10^9/L。醫(yī)生開具了抗生素治療，并要求行胸部CT檢查。請根據(jù)無錫市中醫(yī)院醫(yī)療文書記錄要求，寫出該患者的醫(yī)囑單及檢查申請單要點(diǎn)。答案與解析一、單選題1.C（無錫市中醫(yī)院規(guī)定，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時內(nèi)完成。）2.B（醫(yī)療文書記錄以客觀性為主，避免主觀臆斷。）3.B（無錫地區(qū)冬季流感高發(fā)，需重點(diǎn)記錄隔離措施。）4.C（醫(yī)囑單必須實(shí)時書寫，不可手寫后補(bǔ)錄。）5.B（出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后2日內(nèi)完成。）6.D（血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常不屬于危急值。）7.C（無錫市中醫(yī)院規(guī)定，電子病歷歸檔期限為10年。）8.A（病歷號屬于患者隱私信息，不可公開記錄。）9.C（無錫夏季細(xì)菌性痢疾高發(fā)，需重點(diǎn)記錄大便性狀。）10.B（患者基本信息錯誤需及時補(bǔ)充或更正。）二、多選題1.A、B、C（醫(yī)療文書記錄需詳細(xì)記錄主訴、既往史、體格檢查結(jié)果。）2.A、B、C（知情同意書需包含治療方案、風(fēng)險(xiǎn)告知、患者簽名。）3.A、B、C（無錫冬季心腦血管疾病需重點(diǎn)記錄高血壓、冠心病、心律失常。）4.A、C、D（病情分析、檢查結(jié)果解讀、醫(yī)生個人建議需避免主觀臆斷。）5.A、B、C、D（電子病歷系統(tǒng)需掌握模板調(diào)用、醫(yī)囑開具、檢查報(bào)告上傳、病歷歸檔等功能。）三、判斷題1.×（部分記錄可授權(quán)他人代為書寫，但需注明。）2.×（患者過敏史需詳細(xì)記錄。）3.√（高溫可能導(dǎo)致中暑，需重點(diǎn)記錄體溫。）4.√（患者隱私信息不可隨意泄露。）5.√（危急值報(bào)告需在10分鐘內(nèi)完成。）6.×（檢查結(jié)果必須書面記錄。）7.√（流感高發(fā)期需重點(diǎn)記錄癥狀變化。）8.×（醫(yī)囑單必須由醫(yī)生親自書寫。）9.√（電子病歷系統(tǒng)支持語音輸入。）10.×（部分醫(yī)囑可口頭開具，但需及時補(bǔ)錄。）四、簡答題1.首次病程記錄要點(diǎn)：主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、診療計(jì)劃。（5分）2.無錫地區(qū)常見傳染?。毫鞲小⒓?xì)菌性痢疾、手足口病。需重點(diǎn)記錄癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、隔離措施。（5分）3.保護(hù)患者隱私的方法：加密病歷系統(tǒng)、限制無關(guān)人員訪問、匿名化處理討論內(nèi)容。（5分）4.電子病歷使用流程：登錄系統(tǒng)、選擇病歷模板、填寫患者信息、開具醫(yī)囑、上傳檢查報(bào)告、保存歸檔。（5分）5.危急值報(bào)告流程：發(fā)現(xiàn)危急值→立即通知臨床醫(yī)生→記錄報(bào)告時間及內(nèi)容→患者病情變化→完成報(bào)告。（5分）五、案例分析題1.首次病程記錄要點(diǎn)：-主訴：突發(fā)胸痛2小時。-現(xiàn)病史：患者于2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性，伴氣短，無惡心嘔吐。-體格檢查：心率110次/分鐘，血壓150/90mmHg，心電圖提示ST段抬高。-既往史：高血壓病史3年，規(guī)律服藥。-輔助檢查：血常規(guī)、心肌酶譜待查。-初步診斷：急性心肌梗死。-診療計(jì)劃：緊急行冠脈造影，給予抗凝、擴(kuò)血管治療。（10分）2.醫(yī)囑單及檢查申請單要點(diǎn)：-醫(yī)囑單：-抗生素：青霉素靜脈