中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕痹阻證類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的3例臨床體會【摘要】目的：類風(fēng)濕患者以相當(dāng)普遍，其患病率因種族，地理環(huán)境息息相關(guān)，世界發(fā)病率達(dá)到了2%，我國發(fā)病率也達(dá)到了千分之四，預(yù)后不良，反復(fù)發(fā)作，以25-55歲最常見，女性發(fā)病率為男性的2-3倍，絕經(jīng)期為發(fā)病高峰，臨床致殘率高，故此次旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕痹阻證類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎給我們帶來的臨床體會。方法：今采用中西醫(yī)結(jié)合方法對科室三名類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕痹阻證患者進(jìn)行治療。結(jié)果：本科室3例風(fēng)濕痹阻證類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，治愈2例，好轉(zhuǎn)1例，總有效率100%。結(jié)論：風(fēng)濕痹阻證RA患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法進(jìn)行治療，能快速改善患者臨床癥狀，且無肝腎損害治療效果明顯?！娟P(guān)鍵詞】：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：中西醫(yī)結(jié)合治療：風(fēng)濕痹阻證：臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎定義：“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性，對稱性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病，其在中醫(yī)學(xué)上屬于“痹癥”的“歷節(jié)”、“頑痹”等范疇。早在《內(nèi)經(jīng)》既有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的說法”病因：主要發(fā)病原因是因?yàn)檫^度疲勞、環(huán)境原因，性激素水平的改變及遺傳，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)水腫、滑膜充血、關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)松，使關(guān)節(jié)、筋骨發(fā)生疼痛、著重、屈伸不利、僵硬重大，主要侵犯關(guān)節(jié)滑膜，心、肺、腎等臟器，神經(jīng)、動脈也可受累，其中醫(yī)病因是由于外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣入體，濕毒隨血液游走于經(jīng)絡(luò)粘附于各大關(guān)節(jié)骨縫中，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。風(fēng)濕痹阻證：是由機(jī)體營衛(wèi)氣血失調(diào)，風(fēng)邪和濕邪入侵人體導(dǎo)致機(jī)體阻痹不通，凝滯氣血。其發(fā)病后患者痛不得臥，飲食及二便問題較大，且臨床上發(fā)病人數(shù)多于其他證型。臨床資料現(xiàn)有科室門診住院部RA風(fēng)濕痹阻證患者3名，2女1男，平均年齡48歲，病程3-5年，均有以上所述癥狀，其經(jīng)心、肝、腎功能檢查均為無明顯異常,且均符合1987年美國風(fēng)濕協(xié)會RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)炎呈對稱性，3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)疼痛腫脹6周，每日晨僵1小時(shí)左右，時(shí)間超過6周，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹有壓痛，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，手指關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)6周，手x線符合RA改變，血清類風(fēng)濕性因子陽性，其中都存在免疫紊亂的問題，活化的CD4?T細(xì)胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細(xì)胞（APC）浸潤滑膜炎。治療原則RA風(fēng)濕痹阻證患者一般為隱襲性起病，約60%—70%的RA風(fēng)濕痹阻證患者于數(shù)周或數(shù)月更有甚者達(dá)到一年內(nèi)逐漸起病，其臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛和晨僵，晨僵經(jīng)常持續(xù)一到兩個(gè)小時(shí)，以近端指節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)最為多見，經(jīng)常游走不定，時(shí)常轉(zhuǎn)移。常伴有小便不利，汗出惡風(fēng)發(fā)熱，肢體沉重，食欲減退，體重減輕等癥狀。對于這種RA風(fēng)濕痹阻證患者，我們可以采用以中醫(yī)、中藥方法治療為主，西藥為輔的治療原則。也有8%~15%的風(fēng)濕痹阻證RA患者能明確指出癥狀出現(xiàn)的日期或者某一段時(shí)間內(nèi)，其發(fā)病特點(diǎn)為起病較急，關(guān)節(jié)紅腫，疼痛難忍，內(nèi)有過多積液，肌肉酸痛，常伴有不規(guī)律性發(fā)熱，但不會出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象，同時(shí)還會出現(xiàn)血沉，肌酶快速升高，嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀，如皮肌炎、干燥綜合征等，造成這樣的原因可能為外傷，感染，手術(shù)有關(guān)。針對此類患者要迅速減輕患者癥狀，有效減緩疾病的進(jìn)程，可根據(jù)患者自身身體情況使用激素治療，待患者情況穩(wěn)定后，慢慢加入中醫(yī)療法并按激素減量原則逐漸減量。3.臨床舉例趙泳紅，女46歲，主訴肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛3年加重10天，患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性肢體關(guān)節(jié)疼痛，手和腕關(guān)節(jié)腫痛僵硬，手指不得緊握，提重物后疼痛加重，夜間麻木刺痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，惡風(fēng)畏寒，遇寒痛劇，得熱痛減。近10天左右出現(xiàn)小便不利，汗出惡風(fēng)發(fā)熱，肢體沉重疼痛等癥狀，遂入院就診。患者步入病房，神志清，精神差，經(jīng)體格檢查后發(fā)現(xiàn)：T：37.8℃P：78次/分R：19次/分BP：112/70mmHg患者雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫脹有壓痛，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，手指關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈伸不利，雙下肢水腫，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈浮緩。隨即展開治療：3.1西藥治療首先告知患者必要注意事項(xiàng)，給予心理輔導(dǎo)，了解病人需要，講解留取各項(xiàng)化驗(yàn)標(biāo)本的方法和配合要點(diǎn)，給予氧療，臨床監(jiān)測以便隨時(shí)觀察患者生命體征，阿司匹林腸溶片（進(jìn)口）0.100g口服QD8，其屬于非甾體抗炎藥，可助患者抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱等；氫氯噻嗪片12.500mg口服QD8，其適用于水腫性疾病，可排泄體內(nèi)過多的水和鈉，減少細(xì)胞外液容量，消除水腫；螺內(nèi)酯片20.000mg口服QD8本品為保鉀利尿藥，可以與氫氯噻嗪片配合使用，防止因水、電介質(zhì)紊亂，出現(xiàn)低鉀血癥，還可糾正因水腫引起的繼發(fā)性醛固酮分泌增多；來氟米特片10mg口服QD23該藥是一種新型免疫調(diào)節(jié)劑，可明顯緩解RA原發(fā)性和繼發(fā)性增生，有效抑制免疫反應(yīng)，大大減低關(guān)節(jié)破壞程度。3.2生化全項(xiàng)及影像學(xué)檢查3.2.1頸椎正側(cè)位片可見：下段頸椎生理曲度變直，頸5、6椎體前后緣可見骨質(zhì)增生，頸椎退行性變。3.2.2肌骨腕關(guān)節(jié)彩超：雙腕關(guān)節(jié)周圍可見液性暗區(qū)，右側(cè)最大深度4.9mm左側(cè)最大深度3.4mm，透聲尚可，未見明顯血流信號，雙腕關(guān)節(jié)周圍積液。3.2.3肌骨手關(guān)節(jié)彩超：左手中指掌指關(guān)節(jié)處可見增厚滑膜，厚約3.1mm，右手中指掌指關(guān)節(jié)處可見增厚滑膜，厚約5.1mm，雙手多發(fā)遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)凹凸不平，故該患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并骨侵蝕。3.2.4肌骨膝關(guān)節(jié)彩超：雙膝關(guān)節(jié)髕上囊可見液性暗區(qū)，右側(cè)液厚8mm，左側(cè)液厚8mm，內(nèi)透尚可。3.2.5血象：有輕度貧血，血小板增多，白細(xì)胞升高；炎性標(biāo)志物：血沉（ESR）和c反應(yīng)蛋白（GRP）升高；自身抗體：IgM型類風(fēng)濕性因子（RF）陽性，其滴度一般與RA的活動性成正比；關(guān)節(jié)滑液增多，抗核抗體譜（17s）；抗SSA/Ro60kD抗體陽性（2+）；尿蛋白+-；血漿D二聚體0.8ug/ml；同型半胱氨酸17umol/L。經(jīng)過一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，該患者頸椎退行性改變，雙膝髕上囊，雙手中指掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)均有明顯積液，故加以中醫(yī)中藥治法繼續(xù)治療。3.3中醫(yī)療法3.3.1中醫(yī)望、聞、切診神色形態(tài)：少神，面色淡白，形體適中。語聲氣味：語聲正常，無異常氣味。舌象脈象：舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈浮緩。3.3.2辯證分析“風(fēng)為陽邪，其性開泄，善行而數(shù)變，易襲陽位，故疼痛游走不定，風(fēng)邪襲表，衛(wèi)氣不固，衛(wèi)陽與風(fēng)陽相博，故汗出惡風(fēng)、發(fā)熱。濕性粘滯重著，留而不去，可見關(guān)節(jié)沉重疼痛，濕傷脾胃，脾主運(yùn)化，運(yùn)化失調(diào)，水液循行不暢，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，小便不利”。3.3.3中醫(yī)診斷：痹癥風(fēng)濕痹阻證3.3.4中醫(yī)治法治則：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛3.3.5方劑方藥：蠲痹湯加減“當(dāng)歸9g（活血化瘀）羌活9g（除濕通絡(luò)）姜黃9g（溫經(jīng)散寒）黃芪、薏苡仁9g（健脾利濕）木香9g（理氣）木通9g（利尿通淋）乳香9g（伸經(jīng)活絡(luò)）防風(fēng)9g（祛風(fēng)散寒）甘草3g（調(diào)和諸藥）水煎服”。3.4中醫(yī)外治法3.4.1推拿療法運(yùn)用推拿手法作用于患者雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)，頸椎以及雙膝關(guān)節(jié)以疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，理筋散結(jié)，應(yīng)用按法、推摩法、點(diǎn)穴分筋等不同推拿手法相結(jié)合，以達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，提高各關(guān)節(jié)總體功能的目的。3.4.2針灸療法針灸療法以起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、止痛等效果。采用針灸治療此患者可取阿是穴、合谷、陽溪、陽池、曲池、尺澤、手三里、陽陵泉、足三里、血海、委中等；總體來說針對此患者主取陽經(jīng)之穴，能夠激發(fā)機(jī)體陽氣，扶陽散寒，疏經(jīng)活絡(luò)，對于由風(fēng)邪襲表、正氣不足、濕性粘滯引起的關(guān)節(jié)病變具有顯著的調(diào)節(jié)作用。3.4.3敷貼療法將菖蒲(通關(guān)開竅，化濕開胃）、小茴香（散寒止痛）、食鹽、生姜（祛濕驅(qū)寒，止痛散寒）、大蒜（溫中行滯）等藥物研成細(xì)末，調(diào)制成糊狀制劑，貼于患者雙腕關(guān)節(jié)，頸椎、雙膝關(guān)節(jié)以及手掌背部，使藥物經(jīng)過透皮吸收后激發(fā)機(jī)體經(jīng)絡(luò)之氣，行氣活血，使疼痛得以緩解。3.4熏洗療法在熏洗治療此患者中，可使用紅花（活血通經(jīng)）、威靈仙、川烏、草烏、獨(dú)活（祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛）赤芍（活血）當(dāng)歸（活血化瘀）等藥物煎湯熏洗患處，并對全身進(jìn)行淋洗，已達(dá)到祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛的功效。4.療效觀察經(jīng)過數(shù)周的治療觀察，三人汗出、惡風(fēng)、發(fā)熱、晨僵、小便不利等癥狀基本消失，其中2人關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，骨活動功能正常，血沉及c反應(yīng)蛋白正常，一人關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛減輕，骨活動功能好轉(zhuǎn)，血沉及c反應(yīng)蛋白有所改善。經(jīng)科室討論允許出院，給予飲食、休息、用藥、居家防御，維持治療，等方面的指導(dǎo)。5.討論綜上所述，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕痹阻證患者在治療過程中，“不管是中醫(yī)理療還是西醫(yī)治療其最終目的是為了緩解疼痛等各種癥狀，控制病情的發(fā)展，阻止發(fā)生不可逆的骨改變”，盡可能保證關(guān)節(jié)和肌肉的功能完整，降低關(guān)節(jié)畸形率，由于中西醫(yī)藥物各自藥物的局限性，導(dǎo)致療效的不理想，故中西醫(yī)結(jié)合治療，其目的在于取各自之所長，避各自之所短，兩者互為用之，已達(dá)到1+1>2的治療效果，以提高臨床療效為根本目的，造福更多臨床病人。在RA風(fēng)濕痹阻證的治療過程中結(jié)合的重點(diǎn)應(yīng)在于以下三點(diǎn)。5.1病因治療由于RA的西醫(yī)病因尚無定論，故病因治療主要以中醫(yī)治療，其不外乎邪實(shí)和正虛兩個(gè)方面，而風(fēng)濕痹阻證中風(fēng)寒濕熱毒邪為邪實(shí)，氣血不足，先天稟賦虧虛為正虛，緊抓這兩點(diǎn)，既能祛邪，又能扶正固本，調(diào)節(jié)機(jī)體正常功能。5.2盡快控制癥狀如果RA處于急性活動期，關(guān)節(jié)腫痛嚴(yán)重，滑膜炎反應(yīng)突出，并有汗出，惡風(fēng)發(fā)熱等癥狀時(shí)，應(yīng)選用非甾體抗炎藥，更為嚴(yán)重者可采取小劑量激素治療。這樣可使RA的炎癥得到明顯控制，而不至于錯過最佳治療時(shí)機(jī)，也可為病因治療和辨證論治爭取時(shí)間。5.3調(diào)節(jié)免疫功能有些中藥在治療RA風(fēng)濕痹阻證中不但有抗炎，鎮(zhèn)痛，抗凝血，改善微循環(huán)等作用，還可以對免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用，改善體質(zhì)，減少激素撤減過程中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，可以更好地調(diào)節(jié)