彌散性血管內(nèi)凝血抗凝治療護理查房記錄一、疾病介紹（一）基本概念彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是在多種致病因素的作用下，機體凝血系統(tǒng)被激活，引起微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，導(dǎo)致凝血因子和血小板大量消耗，同時纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性亢進，從而出現(xiàn)以出血、休克、器官功能障礙和微血管病性溶血性貧血為主要特征的臨床綜合征。該疾病病情兇險，進展迅速，若不及時診斷和治療，可危及患者生命。（二）發(fā)病機制DIC的發(fā)病機制較為復(fù)雜，主要包括以下幾個方面。首先，凝血系統(tǒng)的激活是DIC啟動的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。致病因素如細菌、病毒、內(nèi)毒素等可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，使內(nèi)皮下膠原暴露，激活因子Ⅻ，啟動內(nèi)源性凝血途徑；同時，組織損傷釋放組織因子，激活外源性凝血途徑。兩條途徑共同作用，導(dǎo)致凝血酶大量生成，促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成微血栓。其次，凝血因子和血小板的大量消耗。在微血栓形成過程中，大量的凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原、因子Ⅴ、Ⅷ等）和血小板被消耗，導(dǎo)致凝血功能障礙，引發(fā)出血癥狀。再次，纖溶系統(tǒng)的繼發(fā)性激活。隨著凝血過程的啟動和進展，纖溶系統(tǒng)被激活，纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶可降解纖維蛋白原和纖維蛋白，產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。FDP具有抗凝血作用，進一步加重出血。此外，血管內(nèi)皮細胞損傷、血小板活化、炎癥反應(yīng)等因素也相互作用，共同參與DIC的發(fā)病過程。（三）常見病因DIC的常見病因多種多樣，可分為以下幾類。感染性疾病是最常見的病因之一，包括細菌感染（如敗血癥、肺炎等）、病毒感染（如流行性出血熱、病毒性肝炎等）、真菌感染、立克次體感染等。其中，革蘭氏陰性菌感染所致的敗血癥是引發(fā)DIC的重要原因。惡性腫瘤也是導(dǎo)致DIC的常見原因，如白血病、淋巴瘤、肺癌、胃癌、胰腺癌等。腫瘤細胞可釋放促凝物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)，誘發(fā)DIC。創(chuàng)傷與手術(shù)也可能引起DIC，嚴重的創(chuàng)傷（如大面積燒傷、骨折、擠壓傷等）、大手術(shù)（如體外循環(huán)、器官移植等）可導(dǎo)致組織損傷，釋放組織因子，啟動凝血過程。產(chǎn)科意外，如羊水栓塞、胎盤早剝、前置胎盤、子癇等，也容易誘發(fā)DIC。羊水、胎盤組織等具有促凝活性，進入血液循環(huán)后可激活凝血系統(tǒng)。此外，自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）、心血管疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、動脈瘤破裂等）、嚴重肝病等也可能導(dǎo)致DIC的發(fā)生。二、病史簡介患者張某，男，48歲，因“車禍致多發(fā)傷后意識模糊伴皮膚黏膜出血2天”于2025年7月20日入院?；颊?天前遭遇車禍，造成多發(fā)性肋骨骨折、左股骨骨折、脾破裂，當即送至當?shù)蒯t(yī)院進行搶救，行脾切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，并逐漸出現(xiàn)意識模糊，皮膚黏膜出現(xiàn)散在出血點及瘀斑，以四肢及軀干為主，伴有牙齦出血、鼻出血，尿量減少，約300ml/24h。當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板進行性下降，凝血功能異常，考慮為彌散性血管內(nèi)凝血，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史（此次車禍除外），無輸血史，無藥物及食物過敏史。入院查體：體溫38.9℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓85/50mmHg。神志模糊，呼之能應(yīng)，精神差。全身皮膚黏膜可見散在出血點及瘀斑，直徑2-5mm不等，部分融合成片。鞏膜無黃染，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖缴n白，牙齦有活動性出血。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，脾切除術(shù)后切口敷料有滲血，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音減弱，2次/分。左下肢腫脹、畸形，可見骨擦感。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞百分比90.2%，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板計數(shù)32×10?/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）28.6秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）75.2秒，凝血酶時間（TT）25.8秒，纖維蛋白原（Fbg）0.8g/L，D-二聚體12.5mg/L（FEU）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）185U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L，血肌酐（Scr）230μmol/L，尿素氮（BUN）18.5mmol/L，鉀5.8mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。動脈血氣分析：pH7.25，PaO?65mmHg，PaCO?30mmHg，BE-8mmol/L。三、護理評估（一）生理功能評估意識狀態(tài)：患者神志模糊，呼之能應(yīng)，對答不切題，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為10分（睜眼3分，語言3分，運動4分）。生命體征：體溫持續(xù)偏高，波動在38.5-39.2℃之間；脈搏增快，110-130次/分；呼吸急促，24-28次/分；血壓偏低，80-90/45-55mmHg，處于休克狀態(tài)。出血情況：全身皮膚黏膜有散在出血點及瘀斑，且有增多趨勢；牙齦持續(xù)出血，出血量約5-10ml/h；鼻出血間斷發(fā)生，每次出血量約3-5ml；脾切除術(shù)后切口敷料滲血明顯，24小時滲血量約200ml；未見嘔血、黑便，但腸鳴音減弱，需警惕消化道出血。循環(huán)功能：心率快，血壓低，四肢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至5秒，提示組織灌注不足。呼吸功能：雙肺可聞及散在濕啰音，動脈血氣分析提示低氧血癥、代謝性酸中毒伴呼吸性堿中毒，存在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的早期表現(xiàn)。腎功能：尿量減少，約300ml/24h，血肌酐、尿素氮升高，提示腎功能損害。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，提示肝細胞損傷。電解質(zhì)：血鉀升高，血鈉、血氯降低，存在電解質(zhì)紊亂。疼痛：左下肢因骨折存在持續(xù)性疼痛，視覺模擬評分（VAS）為7分。（二）心理社會評估心理狀態(tài)：患者處于意識模糊狀態(tài)，偶爾清醒時表現(xiàn)出煩躁、恐懼，對自身病情及預(yù)后感到擔憂。家庭支持：患者家屬（妻子及兒子）對病情十分焦慮，積極配合治療，希望能得到最好的護理和治療方案，但對DIC的相關(guān)知識了解甚少，存在較多疑問。經(jīng)濟狀況：患者家庭經(jīng)濟條件一般，此次車禍及后續(xù)治療費用較高，家屬存在一定的經(jīng)濟壓力。社會支持：患者單位同事表示愿意提供幫助，社區(qū)也有相關(guān)幫扶政策，但目前家屬主要精力集中在患者治療上，尚未詳細了解。（三）治療情況評估抗凝治療：入院后立即給予低分子肝素鈉5000IU皮下注射，每12小時一次，進行抗凝治療，目前已使用2天。替代治療：給予新鮮冰凍血漿400ml靜脈滴注，每日一次；血小板懸液10U靜脈滴注，每日一次，補充凝血因子和血小板，已治療2天?？垢腥局委煟焊鶕?jù)經(jīng)驗給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3g靜脈滴注，每8小時一次，聯(lián)合奧硝唑0.5g靜脈滴注，每12小時一次，抗感染治療，待細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果出來后再調(diào)整用藥。對癥支持治療：給予補液、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、營養(yǎng)支持等治療，同時使用血管活性藥物（多巴胺）維持血壓。傷口護理：脾切除術(shù)后切口定期換藥，目前敷料有滲血，已加強換藥頻率。四、護理問題（一）有出血加重的風(fēng)險與凝血因子和血小板大量消耗、纖溶系統(tǒng)亢進有關(guān)。患者目前存在皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口滲血等，且血小板計數(shù)僅32×10?/L，凝血功能明顯異常，隨時可能出現(xiàn)出血加重，如消化道大出血、顱內(nèi)出血等嚴重情況。（二）組織灌注不足與微循環(huán)障礙、休克有關(guān)。患者血壓偏低，四肢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長，尿量減少，提示組織灌注不足，可導(dǎo)致多個器官功能損害進一步加重。（三）有感染加重的風(fēng)險與機體抵抗力下降、手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作有關(guān)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，存在感染情況，且目前機體處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力低下，容易導(dǎo)致感染擴散。（四）氣體交換受損與急性呼吸窘迫綜合征早期表現(xiàn)、肺部感染有關(guān)?；颊吆粑贝伲p肺聞及濕啰音，動脈血氣分析提示低氧血癥，氣體交換功能受到影響。（五）急性腎功能不全與組織灌注不足、微血栓形成有關(guān)?；颊吣蛄繙p少，血肌酐、尿素氮升高，腎功能出現(xiàn)損害。（六）體溫過高與感染、機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)?；颊唧w溫持續(xù)在38.5℃以上，不利于病情恢復(fù)。（七）疼痛與左下肢骨折有關(guān)。患者左下肢疼痛明顯，VAS評分7分，影響休息和恢復(fù)。（八）焦慮、恐懼與病情嚴重、預(yù)后未知有關(guān)?；颊呒凹覍賹膊≌J識不足，擔心治療效果和預(yù)后，存在明顯的焦慮和恐懼情緒。（九）知識缺乏與家屬對DIC的病因、治療、護理及預(yù)后等相關(guān)知識不了解有關(guān)。五、護理措施（一）出血風(fēng)險的護理密切觀察出血情況：每小時觀察皮膚黏膜出血點、瘀斑的數(shù)量、大小、范圍變化；觀察牙齦、鼻出血的量、顏色；定期查看手術(shù)切口敷料滲血情況，準確記錄出血量；監(jiān)測嘔吐物、排泄物的顏色、性質(zhì)及量，必要時進行潛血試驗，警惕消化道出血；觀察瞳孔、意識變化，警惕顱內(nèi)出血，若患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙加重等癥狀，立即報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑用藥：嚴格按照醫(yī)囑給予抗凝藥物（低分子肝素鈉）、新鮮冰凍血漿、血小板懸液等，用藥過程中密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用抗凝藥物時，注意觀察有無出血加重的跡象；輸注血液制品時，嚴格執(zhí)行輸血查對制度，觀察有無輸血反應(yīng)。做好皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、擠壓皮膚，防止皮膚破損；協(xié)助患者定時翻身，動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，防止壓瘡及皮膚出血；穿刺部位按壓時間適當延長，一般5-10分鐘，直至出血停止，避免皮下血腫形成?？谇患氨乔蛔o理：每日進行口腔護理2-3次，使用軟毛牙刷刷牙，避免損傷牙齦；若牙齦出血明顯，可用冷鹽水漱口或用棉球壓迫止血。保持鼻腔濕潤，可用生理鹽水滴鼻，避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻出血，若鼻出血發(fā)生，可用棉球填塞止血，必要時請耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助處理。避免誘發(fā)因素：避免使用可能加重出血的藥物，如阿司匹林、華法林等；操作過程中嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)，避免不必要的穿刺和損傷。（二）組織灌注不足的護理監(jiān)測循環(huán)功能：持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄一次；觀察四肢溫度、皮膚顏色、甲床發(fā)紺情況及毛細血管充盈時間，評估組織灌注情況；準確記錄24小時出入量，尤其是尿量，若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生。補充血容量：遵醫(yī)囑快速補液，建立兩條以上靜脈通路，根據(jù)患者的血壓、心率、尿量等情況調(diào)整補液速度和補液量。優(yōu)先輸注晶體液和膠體液，必要時輸注血液制品，以維持有效循環(huán)血容量。使用血管活性藥物的護理：遵醫(yī)囑使用多巴胺等血管活性藥物，嚴格控制藥物濃度和滴注速度，使用輸液泵調(diào)節(jié)，避免血壓波動過大。密切觀察藥物療效，若血壓仍持續(xù)偏低，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。保暖措施：注意患者保暖，避免受涼，可使用保暖毯，但避免溫度過高，以免加重組織缺氧。（三）感染風(fēng)險的護理嚴格無菌操作：各項操作如靜脈穿刺、吸痰、換藥等嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免交叉感染。加強傷口護理：脾切除術(shù)后切口每日換藥1-2次，若敷料滲血較多，及時更換。觀察切口有無紅腫、熱痛及膿性分泌物，若有異常，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)處理措施。呼吸道護理：協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。必要時給予霧化吸入，稀釋痰液。吸痰時嚴格無菌操作，避免呼吸道感染加重。泌尿系統(tǒng)護理：保持尿管通暢，每日更換尿袋，定期進行膀胱沖洗，觀察尿液顏色、性質(zhì)及量，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。監(jiān)測感染指標：定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標，觀察體溫變化，若體溫持續(xù)升高或感染指標加重，及時報告醫(yī)生調(diào)整抗感染治療方案。（四）氣體交換受損的護理呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時記錄一次；定期進行動脈血氣分析，了解氣體交換情況。氧療護理：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧濃度，維持血氧飽和度在90%以上。若氧療效果不佳，出現(xiàn)呼吸窘迫加重，及時報告醫(yī)生，必要時行機械通氣治療。保持呼吸道通暢：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，促進痰液排出。對于痰液黏稠不易咳出者，給予霧化吸入治療。環(huán)境護理：保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在50-60%。（五）急性腎功能不全的護理腎功能監(jiān)測：定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等指標，觀察尿量、尿色變化，準確記錄24小時出入量。維持腎臟灌注：保證充足的血容量，避免血壓過低，以維持腎臟的有效灌注。遵醫(yī)囑使用改善腎循環(huán)的藥物。避免腎損傷藥物：避免使用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素等，若必須使用，嚴格按照醫(yī)囑用藥，并密切監(jiān)測腎功能。飲食護理：給予低鹽、低蛋白飲食，減輕腎臟負擔。根據(jù)患者的腎功能情況，調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量。（六）體溫過高的護理體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，若體溫超過38.5℃，每小時測量一次，并記錄體溫變化。降溫措施：體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋降溫等，冰袋放置在額頭、腋窩、腹股溝等大血管處，避免凍傷。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，用藥后觀察降溫效果及不良反應(yīng)。補充水分：鼓勵患者多飲水，若患者不能自主飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和電解質(zhì)，防止脫水。皮膚護理：及時擦干患者因出汗浸濕的衣物和被褥，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防感冒。（七）疼痛的護理疼痛評估：每4小時評估一次患者的疼痛程度，使用VAS評分法，記錄疼痛評分及變化情況。止痛措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡、哌替啶等，用藥后觀察止痛效果及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。同時，可采取非藥物止痛方法，如舒適的體位、聽音樂等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛。骨折部位護理：保持左下肢處于功能位，避免搬動時加重疼痛。必要時使用夾板固定，減輕骨折端的活動。（八）心理護理與患者溝通：在患者清醒時，用溫和、親切的語言與患者交流，給予安慰和鼓勵，減輕患者的恐懼和煩躁情緒。向患者解釋病情及治療方案，讓患者了解治療的過程和目的，增強治療的信心。家屬支持：與家屬進行溝通，及時告知患者的病情變化和治療進展，解答家屬的疑問，減輕家屬的焦慮情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。提供舒適環(huán)境：保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的治療和休息環(huán)境。（九）健康宣教疾病知識宣教：向家屬講解DIC的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等相關(guān)知識，讓家屬對疾病有初步的了解，提高對治療和護理的配合度。護理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬如何觀察患者的出血情況、生命體征變化等，告知家屬在護理過程中的注意事項，如避免患者碰撞、保持皮膚清潔等。飲食指導(dǎo)：告知家屬患者的飲食原則，如低鹽、低蛋白、高維生素等，指導(dǎo)家屬為患者準備合適的食物?？祻?fù)指導(dǎo)：向家屬介紹患者病情穩(wěn)定后的康復(fù)訓(xùn)練方法和注意事項，促進患者早日康復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因車禍致多發(fā)傷后出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，目前