一、疾病介紹軟骨肉瘤是一種起源于軟骨細(xì)胞的惡性骨腫瘤，其發(fā)病率在原發(fā)性惡性骨腫瘤中位居第二，僅次于骨肉瘤。該腫瘤好發(fā)于成年人，尤其是30-60歲人群，男性略多于女性。軟骨肉瘤可發(fā)生于全身任何有軟骨存在的部位，其中以長(zhǎng)骨的干骺端最為常見(jiàn)，如股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端，其次為骨盆、肋骨、頜骨等部位。根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，可分為中央型（發(fā)生于骨髓腔內(nèi)）和周圍型（發(fā)生于骨表面）；根據(jù)病理形態(tài)學(xué)特征，可分為普通型軟骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、去分化軟骨肉瘤、透明細(xì)胞軟骨肉瘤等多種類型，其中普通型最為常見(jiàn)。軟骨肉瘤的臨床表現(xiàn)主要包括局部疼痛、腫脹和腫塊。疼痛多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，隨著病情進(jìn)展可逐漸加重，夜間或活動(dòng)后更為明顯。腫塊通常質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，部分患者可伴有局部皮膚溫度升高、靜脈怒張等表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤侵犯鄰近關(guān)節(jié)時(shí)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；若壓迫神經(jīng)、血管，還可引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和血液循環(huán)障礙。軟骨肉瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理檢查。X線檢查可顯示骨質(zhì)破壞、不規(guī)則的鈣化影以及骨膜反應(yīng)等；CT和MRI檢查能更清晰地顯示腫瘤的范圍、侵犯程度以及與周圍組織的關(guān)系；病理檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)穿刺活檢或手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理分析，可明確腫瘤的類型和惡性程度。治療以手術(shù)治療為主，對(duì)于局限性腫瘤，擴(kuò)大切除術(shù)是目前首選的治療方法，其目的是徹底切除腫瘤組織，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可采用化療、放療等綜合治療方法，但軟骨肉瘤對(duì)放化療敏感性較低，療效相對(duì)有限。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，55歲，已婚，農(nóng)民，因“左股骨軟骨肉瘤擴(kuò)大切除術(shù)后5天”入院進(jìn)行術(shù)后護(hù)理及康復(fù)治療。（二）發(fā)病及診治經(jīng)過(guò)患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)上方疼痛，呈間歇性隱痛，休息后可緩解，未引起重視。半年前疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性，夜間尤為明顯，影響睡眠，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左大腿下段有一約2cm×3cm大小的腫塊，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差。患者遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行左股骨X線檢查提示：左股骨下段骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)不規(guī)則鈣化影，考慮為骨腫瘤。為進(jìn)一步明確診斷，轉(zhuǎn)診至我院。入院后完善相關(guān)檢查，左股骨CT示：左股骨下段可見(jiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清，大小約5cm×4cm，內(nèi)可見(jiàn)散在鈣化，周圍軟組織腫脹。左股骨MRI示：左股骨下段異常信號(hào)影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，腫瘤侵犯周圍肌肉組織，范圍約6cm×5cm×4cm。行穿刺活檢，病理檢查提示：左股骨下段軟骨肉瘤（普通型，Ⅱ級(jí)）。排除手術(shù)禁忌證后，于5天前在全身麻醉下行左股骨軟骨肉瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中切除腫瘤及其周圍2cm正常組織，包括部分骨皮質(zhì)和周圍肌肉，并行骨缺損處同種異體骨移植及鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約800ml，輸血400ml。術(shù)后安返病房，給予抗感染、止痛、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。（四）個(gè)人史及家族史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。家族中無(wú)類似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病史。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。傷口情況：左大腿下段手術(shù)切口長(zhǎng)約15cm，敷料干燥整潔，無(wú)滲血、滲液。切口周圍皮膚無(wú)紅腫、皮溫正常，觸之患者無(wú)明顯疼痛。切口縫線在位，無(wú)松動(dòng)、脫落。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，患者訴左大腿傷口處有輕微疼痛，評(píng)分為2分，不影響睡眠及日常活動(dòng)。肢體活動(dòng)與感覺(jué)：左下肢末梢血液循環(huán)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，皮膚溫度正常，色澤紅潤(rùn)。左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸直0°，屈曲30°，較術(shù)前有所受限。左足趾感覺(jué)正常，能自主活動(dòng)。飲食與營(yíng)養(yǎng)：患者術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，目前已恢復(fù)普通飲食。食欲尚可，每日進(jìn)食量約為術(shù)前的80%。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白120g/L，血清白蛋白35g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況基本良好。睡眠情況：患者夜間睡眠約6-7小時(shí)，偶有因傷口輕微疼痛醒來(lái)，但能很快再次入睡。排泄情況：術(shù)后第2天自行排便，大便性狀正常，每日1次。小便正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，尿量約1500-2000ml/日。（二）心理評(píng)估患者對(duì)疾病及手術(shù)有一定的了解，術(shù)后看到傷口恢復(fù)較好，情緒較為穩(wěn)定。但仍擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、肢體功能恢復(fù)情況以及后續(xù)治療費(fèi)用，存在輕度焦慮情緒。與醫(yī)護(hù)人員溝通良好，能積極配合治療和護(hù)理。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對(duì)其關(guān)心體貼，能給予足夠的照顧和情感支持。家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)療費(fèi)用主要依靠新農(nóng)合報(bào)銷及家庭積蓄，對(duì)后續(xù)治療費(fèi)用有一定擔(dān)憂。患者平時(shí)與鄰里關(guān)系融洽，朋友也會(huì)前來(lái)探望，社會(huì)支持系統(tǒng)尚可。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)患者左大腿傷口處有輕微疼痛，評(píng)分為2分，雖不影響睡眠及日?；顒?dòng)，但仍需關(guān)注。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、異體骨移植有關(guān)手術(shù)切口為開(kāi)放性創(chuàng)口，異體骨移植屬于異物植入，均增加了感染的可能性。（三）肢體活動(dòng)障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、關(guān)節(jié)制動(dòng)有關(guān)左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前受限，伸直0°，屈曲30°，影響患者的肢體活動(dòng)功能。（四）焦慮：與擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、肢體功能恢復(fù)及治療費(fèi)用有關(guān)患者存在輕度焦慮情緒，對(duì)疾病預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有顧慮。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、注意事項(xiàng)及后續(xù)治療不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)術(shù)后如何進(jìn)行正確的功能鍛煉、日常生活中的注意事項(xiàng)以及后續(xù)的復(fù)查和治療計(jì)劃知曉不足。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、壓瘡等術(shù)后患者活動(dòng)減少，肢體制動(dòng)，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成；長(zhǎng)期臥床也可能引發(fā)壓瘡。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。指導(dǎo)患者采用放松療法，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。若患者疼痛評(píng)分超過(guò)3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適、頭暈等。（二）預(yù)防感染護(hù)理保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，每日觀察敷料有無(wú)滲血、滲液，如有污染及時(shí)更換。更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，先用碘伏消毒切口周圍皮膚，范圍直徑不少于15cm，待干后再覆蓋無(wú)菌敷料。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染。注意觀察藥物過(guò)敏反應(yīng)，如有無(wú)皮疹、瘙癢、呼吸困難等，如有異常立即停藥并報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。同時(shí)，檢查切口有無(wú)紅腫、滲液，必要時(shí)行血常規(guī)、切口分泌物培養(yǎng)等檢查。指導(dǎo)患者保持個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免搔抓切口周圍皮膚。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)代謝，預(yù)防感染。（三）肢體功能鍛煉護(hù)理術(shù)后第1-3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸，股四頭肌收縮，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10-15次，每日3-4組。同時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第4-7天，在肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，逐漸增加左膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，開(kāi)始時(shí)屈曲角度不宜過(guò)大，以患者不感到明顯疼痛為宜，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。指導(dǎo)患者借助助行器進(jìn)行下床活動(dòng)，首次下床時(shí)醫(yī)護(hù)人員在旁協(xié)助，觀察患者有無(wú)頭暈、乏力等不適，活動(dòng)時(shí)間逐漸增加，避免過(guò)度勞累。定期評(píng)估患者肢體活動(dòng)功能恢復(fù)情況，根據(jù)恢復(fù)程度調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。（四）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹成功案例，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的預(yù)后、治療方案及康復(fù)過(guò)程，讓他們了解腫瘤復(fù)發(fā)的可能性以及積極配合治療和護(hù)理對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性，減輕其對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的擔(dān)憂。告知患者目前的醫(yī)療保障政策及醫(yī)院的相關(guān)幫扶措施，緩解其對(duì)治療費(fèi)用的焦慮。鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予其情感支持。（五）健康教育康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制作康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，詳細(xì)講解術(shù)后不同階段的訓(xùn)練方法、注意事項(xiàng)及目標(biāo)，示范正確的動(dòng)作，讓患者及家屬掌握。定期檢查患者的訓(xùn)練情況，及時(shí)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作。日常生活指導(dǎo)：告知患者術(shù)后避免左下肢負(fù)重過(guò)度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。注意保護(hù)手術(shù)部位，防止外傷。保持良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免熬夜。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。后續(xù)治療與復(fù)查指導(dǎo)：向患者說(shuō)明術(shù)后需要定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括X線、CT、MRI等，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，5年后每年復(fù)查一次。告知患者若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇、肢體麻木、活動(dòng)異常等情況，應(yīng)及時(shí)就診。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次10-15分鐘。遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉注射液4000IU，皮下注射，每日一次，預(yù)防血栓形成。觀察患者左下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈怒張等情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行下肢血管超聲檢查。壓瘡預(yù)防：協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床鋪清潔、干燥、平整，無(wú)碎屑。對(duì)骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等部位，進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，左股骨軟骨肉瘤擴(kuò)大切除術(shù)后5天，目前生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，疼痛評(píng)分2分，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸直0°，屈曲30°，左下肢末梢血液循環(huán)良好，感覺(jué)正常?；颊叽嬖谳p度焦慮情緒，對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及后續(xù)治療等知識(shí)缺乏。經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施的實(shí)施