上消化道出血三腔二囊管護理查房記錄一、疾病介紹上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血也屬于這一范疇。其常見病因包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌等。大量出血是指在數(shù)小時內失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，如頭暈、乏力、心悸、出汗、暈厥等，是臨床常見急癥，病死率較高，可達8%～13.7%。三腔二囊管壓迫止血是治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法之一，通過充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達到止血目的。但該操作也存在一定風險，如氣囊破裂、窒息、食管黏膜損傷等，因此需要精心的護理配合。二、病史簡介患者張某，男性，58歲，因“反復嘔血、黑糞2天，加重1小時”于2025年7月26日急診入院。2天前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，混有少量食物殘渣，量約300ml，伴頭暈、乏力，隨后解黑糞1次，量約500g，呈柏油樣，質軟。當時未予重視，未及時就醫(yī)。1小時前上述癥狀加重，再次嘔血2次，總量約800ml，為暗紅色血液，伴心慌、出冷汗、意識稍模糊，家屬遂將其送至我院急診。既往有肝硬化病史8年，因門靜脈高壓導致食管胃底靜脈曲張，曾于2023年因“食管胃底靜脈曲張破裂出血”住院治療，經(jīng)保守治療后好轉出院。否認高血壓、糖尿病病史，有長期飲酒史20年，每日飲酒約200ml，已戒酒1年。入院查體：體溫36.3℃，脈搏125次/分，呼吸23次/分，血壓75/45mmHg。神志尚清，精神萎靡，面色蒼白，四肢濕冷。全身皮膚黏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。瞼結膜蒼白，鞏膜輕度黃染。心率125次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，8次/分。入院后急查血常規(guī)：血紅蛋白65g/L，紅細胞計數(shù)2.5×1012/L，白細胞計數(shù)9.2×10?/L，血小板計數(shù)85×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間16.5秒，國際標準化比值1.4。肝功能：總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，白蛋白28g/L，谷丙轉氨酶65U/L，谷草轉氨酶80U/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮10.2mmol/L。大便潛血試驗（++++）。急診胃鏡檢查示：食管下段及胃底靜脈曲張，可見活動性出血點。入院后立即給予心電監(jiān)護、吸氧，建立兩條靜脈通路，快速補液、輸血治療，同時應用生長抑素、奧美拉唑等藥物止血。因出血量大，藥物治療效果不佳，于入院后3小時行三腔二囊管置入術，壓迫止血。三、護理評估（一）生理評估意識狀態(tài)：患者目前神志清楚，精神萎靡，對答切題，但反應略顯遲鈍。生命體征：體溫36.2℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓90/50mmHg。置入三腔二囊管后，血壓較入院時有所回升，但仍處于偏低水平。皮膚黏膜：全身皮膚蒼白、濕冷，彈性差。球結膜蒼白，口唇黏膜干燥、蒼白。未見皮疹、出血點及瘀斑。消化系統(tǒng)：置入三腔二囊管后未再出現(xiàn)嘔血，末次解黑糞時間為入院后2小時，量約300g。腹部平軟，上腹部壓痛較前減輕，腸鳴音5次/分，較前減弱。三腔二囊管情況：三腔二囊管固定妥善，胃囊充氣200ml，壓力50mmHg；食管囊充氣100ml，壓力30mmHg。牽引重量為0.5kg，牽引角度呈40°左右。鼻腔黏膜無破損、出血，口腔黏膜濕潤度尚可，無潰瘍及出血。實驗室檢查：復查血常規(guī)（入院后6小時）：血紅蛋白70g/L，紅細胞計數(shù)2.7×1012/L，血小板計數(shù)80×10?/L。血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖6.5mmol/L。（二）心理評估患者因病情危急，反復出血，對疾病預后擔憂，存在明顯的焦慮、恐懼情緒。表現(xiàn)為情緒緊張，頻繁詢問病情，對三腔二囊管的置入存在抵觸心理，擔心管子脫落或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，夜間入睡困難。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟條件一般，妻子陪同入院，對患者病情十分關心，但缺乏相關疾病護理知識，存在焦慮情緒。患者有一兒子，在外地工作，已告知其父親病情，正趕回來途中?；颊咂綍r社交圈子較窄，主要社交對象為家人和少數(shù)朋友。（四）疼痛評估患者上腹部有輕微脹痛感，主訴疼痛評分2分（數(shù)字評分法），可耐受，主要與三腔二囊管壓迫有關。（五）營養(yǎng)評估患者近2天進食量明顯減少，入院后因出血未進食。身高170cm，體重55kg，體重指數(shù)19.0，屬于輕度營養(yǎng)不良。血清白蛋白28g/L，提示存在低蛋白血癥。四、護理問題體液不足：與上消化道大量出血有關?；颊叱鲅看?，血紅蛋白及血壓均偏低，皮膚黏膜干燥、彈性差，存在明顯的體液不足。組織灌注量改變：與失血導致循環(huán)血容量減少有關。表現(xiàn)為脈搏增快、血壓偏低、皮膚蒼白濕冷等。焦慮、恐懼：與病情危急、擔心預后及三腔二囊管置入有關?；颊咔榫w緊張，對治療存在顧慮。有受傷的風險（食管、胃黏膜損傷）：與三腔二囊管壓迫及牽引有關。三腔二囊管的壓迫可能導致黏膜缺血、壞死，牽引不當也可能造成損傷。有窒息的風險：與三腔二囊管氣囊破裂、漏氣或脫出阻塞呼吸道有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與出血導致禁食、消化吸收功能障礙有關?；颊哌M食減少，且存在低蛋白血癥。知識缺乏：與患者及家屬對疾病相關知識、三腔二囊管護理知識不了解有關。家屬對如何配合護理、觀察病情等知識欠缺。五、護理措施（一）補充血容量，糾正體液不足迅速建立兩條以上靜脈通路，選用大號針頭，必要時進行中心靜脈置管，以保證液體和血液的快速輸入。遵醫(yī)囑快速輸注平衡液、右旋糖酐等晶體和膠體溶液，及時輸入同型紅細胞懸液和血漿，補充血容量。嚴密監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察意識狀態(tài)變化。準確記錄出入量，包括嘔吐物、糞便的量、顏色和性質，以及補液量和尿量。觀察末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、彈性等，若皮膚轉暖、蒼白減輕、尿量增多（＞30ml/h），提示血容量已基本補足。定期復查血常規(guī)、血生化等指標，根據(jù)檢查結果調整補液和輸血方案。（二）改善組織灌注患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息。必要時抬高下肢15-30°，以增加回心血量。持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。注意保暖，但避免使用熱水袋或電熱毯，以免加重組織缺氧。（三）心理護理，緩解焦慮恐懼主動與患者溝通，用溫和、耐心的語言向患者解釋病情及三腔二囊管止血的必要性和安全性，介紹成功案例，減輕患者的顧慮。鼓勵患者表達自己的感受，傾聽其訴說，給予情感支持和安慰。操作過程中動作輕柔、熟練，避免不必要的刺激，減輕患者的痛苦和恐懼。向家屬詳細說明病情和治療方案，爭取家屬的配合，讓家屬多陪伴患者，給予親情支持。（四）三腔二囊管護理，預防黏膜損傷妥善固定三腔二囊管，在鼻翼處墊紗布，防止壓迫鼻腔黏膜引起損傷。標記管子的置入長度，定時檢查，防止管子移位或脫出。保持胃囊和食管囊的壓力在規(guī)定范圍內，胃囊壓力維持在50-70mmHg，食管囊壓力維持在30-40mmHg。每4-6小時放氣一次，每次放氣15-30分鐘，避免氣囊長時間壓迫黏膜導致缺血、壞死。放氣順序為先放食管囊，后放胃囊，充氣時則相反。觀察鼻腔黏膜有無破損、出血，每日用生理鹽水濕潤鼻腔，更換鼻翼處的紗布。觀察口腔黏膜情況，每日進行口腔護理2次，保持口腔清潔濕潤。定時抽吸胃內容物，觀察有無新鮮血液，以判斷止血效果。若抽出液仍有較多血液，應及時報告醫(yī)生處理。（五）預防窒息床旁備剪刀、血管鉗、吸引器等急救物品，以便在發(fā)生窒息時及時搶救。密切觀察三腔二囊管的位置和氣囊情況，若發(fā)現(xiàn)氣囊破裂、漏氣或管子脫出，應立即放氣，拔出管子，并通知醫(yī)生進行處理。指導患者在咳嗽、惡心時避免劇烈動作，防止管子脫出。若患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等窒息表現(xiàn)，立即用剪刀剪斷管子，解除梗阻。（六）營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況出血停止后，遵醫(yī)囑逐漸恢復飲食。先給予溫涼、清淡的流質飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐。避免食用過熱、過硬、辛辣刺激性食物，防止再次出血。對于禁食時間較長的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充氨基酸、脂肪乳、維生素等營養(yǎng)物質。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況，及時調整營養(yǎng)支持方案。（七）健康宣教，提高知識水平向患者及家屬講解上消化道出血的病因、誘因、臨床表現(xiàn)及預防措施，如避免飲酒、暴飲暴食、服用損傷胃黏膜的藥物等。詳細介紹三腔二囊管的護理知識，包括管子的固定方法、氣囊壓力的觀察、放氣時間等，指導家屬協(xié)助觀察患者有無不適癥狀。告知患者及家屬出院后的注意事項，如合理飲食、規(guī)律作息、按時服藥、定期復查等。強調出現(xiàn)嘔血、黑糞、頭暈等癥狀時應及時就醫(yī)。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因食管胃底靜脈曲張破裂導致上消化道大出血，入院后行三腔二囊管壓迫止血，目前生命體征較前平穩(wěn)，未再出現(xiàn)嘔血，黑糞次數(shù)及量減少，止血效果尚可。但患者仍存在體液不足、組織灌注量改變、焦慮等問題，需要繼續(xù)加強護理。護理過程中，已采取補充血容量、改善組織灌注、心理護理、三腔二囊管護理等措施，患者及家屬對護理工作基本配合。（二）醫(yī)囑繼續(xù)三腔二囊管壓迫止血，維持胃囊、食管囊適當壓力，每4-6小時放氣一次。持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征變化，每小時測量血壓、脈搏、呼吸一次。禁食水，遵醫(yī)囑靜脈補液、輸血，維持水、電解質及酸堿平衡。繼