一、疾病介紹（一）概述糖尿病足壞疽是糖尿病患者常見的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，主要是由于糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致下肢血管病變、神經(jīng)病變及感染等多種因素共同作用，引起足部組織缺血、缺氧、壞死，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，甚至需要截肢，極大地影響患者的生活質(zhì)量。（二）發(fā)病機(jī)制神經(jīng)病變：長(zhǎng)期高血糖會(huì)損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致足部感覺減退或消失，患者無(wú)法感知足部的疼痛、溫度變化等，容易受到外傷而不自知，進(jìn)而引發(fā)感染。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變可導(dǎo)致足部肌肉萎縮、畸形，增加足部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。自主神經(jīng)病變則會(huì)使足部皮膚干燥、彈性差，易出現(xiàn)皮膚開裂，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。血管病變：糖尿病可引起下肢動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管管腔狹窄、閉塞，下肢血液循環(huán)受阻，足部組織缺血、缺氧。缺血會(huì)使足部組織的抵抗力下降，修復(fù)能力減弱，一旦出現(xiàn)損傷，難以愈合，容易發(fā)生感染和壞死。感染：足部皮膚破損后，細(xì)菌容易侵入并大量繁殖，引發(fā)感染。感染會(huì)進(jìn)一步加重血管和神經(jīng)的損傷，形成惡性循環(huán)，加速足部組織的壞死。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌等。（三）臨床特點(diǎn)足部癥狀：患者可出現(xiàn)足部麻木、疼痛、感覺異常等癥狀，隨著病情進(jìn)展，疼痛可加劇，尤其在夜間更為明顯。足部皮膚可出現(xiàn)顏色改變，如蒼白、發(fā)紺、暗紅等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚破潰、潰瘍，潰瘍可深達(dá)肌腱、骨骼，伴有膿性分泌物，有惡臭。壞疽類型：根據(jù)壞疽的性質(zhì)可分為干性壞疽、濕性壞疽和混合性壞疽。干性壞疽表現(xiàn)為足部皮膚干燥、皺縮，呈黑色，與周圍組織界限清楚，一般無(wú)明顯感染；濕性壞疽表現(xiàn)為足部皮膚腫脹、濕潤(rùn)，呈暗綠色或污黑色，與周圍組織界限不清，伴有嚴(yán)重感染和全身癥狀；混合性壞疽則同時(shí)存在干性和濕性壞疽的表現(xiàn)。全身癥狀：感染嚴(yán)重時(shí)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退等全身癥狀，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高18年，右足潰爛伴疼痛2周”于2025年7月10日入院。患者18年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖約8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖約13.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”。初始服用二甲雙胍片降糖治療，后因血糖控制不佳，5年前改為胰島素皮下注射治療（早餐前注射門冬胰島素30注射液22U，晚餐前注射20U），但患者血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律，近1年空腹血糖波動(dòng)在9.0-12.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在13.0-18.5mmol/L。2周前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足趾間皮膚破潰，伴有輕微疼痛，未予重視，未進(jìn)行特殊處理。隨后破潰處逐漸擴(kuò)大，疼痛加劇，夜間難以入睡，伴有膿性分泌物滲出，有惡臭。期間自行涂抹“紅霉素軟膏”，癥狀無(wú)明顯改善。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病足壞疽（右足，Wagner分級(jí)4級(jí)）”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓165/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管病等病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙30年，每日約10支，未戒煙；飲酒20年，每日約2兩白酒，入院后已戒酒。入院查體：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神欠佳。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。?？茩z查：右足明顯腫脹，皮膚溫度升高，顏色暗紅。右足第3、4趾間可見一約3.0cm×2.5cm的潰瘍創(chuàng)面，深達(dá)肌腱，創(chuàng)面內(nèi)可見大量膿性分泌物，伴有惡臭。右足第3趾末端呈黑色干性壞疽，與周圍組織界限尚清。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。右下肢感覺減退，痛覺、溫覺較左側(cè)明顯降低。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88.5%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。空腹血糖11.8mmol/L，糖化血紅蛋白10.2%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.0秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05。右足X線片示：右足第3趾骨骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹。下肢血管彩色多普勒超聲示：右下肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄約65%，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈管腔狹窄約75%。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估生命體征：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，體溫升高，提示存在感染。血糖情況：入院時(shí)空腹血糖11.8mmol/L，糖化血紅蛋白10.2%，血糖控制不佳，不利于創(chuàng)面愈合。足部情況：右足腫脹、皮膚溫度升高、顏色暗紅，存在明顯的炎癥反應(yīng)。潰瘍創(chuàng)面較大（3.0cm×2.5cm），深達(dá)肌腱，有大量膿性分泌物及惡臭，提示感染嚴(yán)重。右足第3趾末端干性壞疽，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，說(shuō)明下肢血液循環(huán)較差。右下肢感覺減退，神經(jīng)病變明顯。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），患者疼痛評(píng)分為7分，屬于中度疼痛，影響睡眠。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高170cm，體重75kg，BMI25.9kg/m2，屬于超重。血清白蛋白32g/L，略低于正常（正常范圍35-50g/L），存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。全身情況：患者精神欠佳，因疼痛和病情擔(dān)憂，食欲有所下降。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因病情嚴(yán)重，擔(dān)心足部功能恢復(fù)不良，甚至可能面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、入睡困難。對(duì)糖尿病足的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)治療和護(hù)理缺乏信心。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，但也存在一定的擔(dān)憂和焦慮，希望得到有效的治療和護(hù)理指導(dǎo)。（三）治療依從性評(píng)估患者既往血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律，胰島素注射劑量未根據(jù)血糖情況及時(shí)調(diào)整，存在治療依從性不佳的問(wèn)題。吸煙未戒，也影響病情的恢復(fù)。入院后對(duì)治療護(hù)理的配合度尚可，但對(duì)一些護(hù)理操作（如創(chuàng)面換藥）存在恐懼心理。四、護(hù)理問(wèn)題（一）感染與足部潰瘍創(chuàng)面合并細(xì)菌感染有關(guān)。依據(jù)：患者右足潰瘍創(chuàng)面有大量膿性分泌物，伴有惡臭，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，體溫升高。（二）疼痛與足部組織缺血、感染及壞疽有關(guān)。依據(jù)：患者主訴右足疼痛劇烈，NRS評(píng)分7分，夜間難以入睡。（三）組織灌注不足（右下肢）與下肢動(dòng)脈粥樣硬化、血管狹窄有關(guān)。依據(jù)：右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，右足皮膚顏色暗紅，感覺減退。（四）血糖過(guò)高與胰島素治療劑量不足、血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律、飲食控制不佳有關(guān)。依據(jù)：患者近1年血糖波動(dòng)較大，入院時(shí)空腹血糖11.8mmol/L，糖化血紅蛋白10.2%。（五）焦慮與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后及可能面臨截肢有關(guān)。依據(jù)：患者情緒煩躁、入睡困難，對(duì)治療和護(hù)理缺乏信心。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)糖尿病足的預(yù)防、護(hù)理及血糖管理知識(shí)了解不足有關(guān)。依據(jù)：患者出現(xiàn)足部破潰后未及時(shí)處理，對(duì)糖尿病足的危害認(rèn)識(shí)不夠。（七）潛在并發(fā)癥：敗血癥、骨髓炎、下肢深靜脈血栓形成患者足部感染嚴(yán)重，細(xì)菌可能入血引起敗血癥；潰瘍深達(dá)肌腱，可能累及骨骼引發(fā)骨髓炎；下肢活動(dòng)減少、血液循環(huán)不佳，可能導(dǎo)致深靜脈血栓形成。五、護(hù)理措施（一）感染控制護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理：每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。換藥前先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物和壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再根據(jù)創(chuàng)面情況選用合適的敷料（如銀離子敷料）覆蓋創(chuàng)面，以達(dá)到抗感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的目的。換藥時(shí)注意觀察創(chuàng)面的大小、深度、分泌物的性質(zhì)及量、肉芽組織生長(zhǎng)情況等，并做好記錄。抗生素應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g，每8小時(shí)1次），觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。用藥前做好過(guò)敏試驗(yàn)，用藥過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，評(píng)估感染控制情況?；贾o(hù)理：抬高右足，使其高于心臟水平20-30cm，以促進(jìn)血液回流，減輕腫脹。保持足部清潔干燥，避免受壓，防止創(chuàng)面受壓加重?fù)p傷。每日觀察足部皮膚顏色、溫度、腫脹程度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。病室地面、床頭柜等每日用含氯消毒劑擦拭消毒，減少室內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防交叉感染。（二）疼痛護(hù)理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服塞來(lái)昔布膠囊（200mg/次，每日2次），疼痛劇烈時(shí)可肌內(nèi)注射哌替啶注射液（50mg/次）。用藥后觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。疼痛評(píng)估：定期采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整止痛方案，確保疼痛得到有效控制。（三）改善組織灌注護(hù)理血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予前列地爾注射液（10μg，每日1次，靜脈滴注）改善下肢血液循環(huán)，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如注射部位疼痛、紅腫等。體位護(hù)理：避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐，臥床時(shí)適當(dāng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)和足趾，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。禁止交叉雙腿，防止血管受壓加重缺血。保暖護(hù)理：注意右下肢保暖，避免受涼，但避免使用熱水袋或電熱毯直接熱敷，以防燙傷（因患者感覺減退）。戒煙護(hù)理：向患者講解吸煙對(duì)下肢血管的危害，鼓勵(lì)患者戒煙，并為患者制定戒煙計(jì)劃，家屬配合監(jiān)督，必要時(shí)可采用戒煙藥物輔助戒煙。（四）血糖控制護(hù)理胰島素治療護(hù)理：根據(jù)患者血糖情況，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量（早餐前注射門冬胰島素30注射液26U，晚餐前注射24U），指導(dǎo)患者正確進(jìn)行胰島素皮下注射，掌握注射部位（如腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）的輪換，避免長(zhǎng)期在同一部位注射導(dǎo)致脂肪增生或萎縮。注射后觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)（如頭暈、心慌、出汗等），如有異常及時(shí)處理。血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)血糖，詳細(xì)記錄血糖值，為醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量提供依據(jù)。飲食護(hù)理：由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者的身高、體重、活動(dòng)量等制定個(gè)性化的飲食方案，控制總熱量的攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食，戒煙限酒。詳細(xì)記錄飲食情況，根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食方案。（五）心理護(hù)理心理支持：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求和擔(dān)憂，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者講解糖尿病足的治療方法和成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家屬配合：與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、安慰患者，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)性肌肉放松、冥想等，緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。（六）健康教育糖尿病足知識(shí)教育：向患者及家屬講解糖尿病足的病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及護(hù)理要點(diǎn)，如每日檢查足部、保持足部清潔干燥、避免足部受傷、選擇合適的鞋襪等。血糖管理教育：強(qiáng)調(diào)血糖控制的重要性，指導(dǎo)患者正確監(jiān)測(cè)血糖、注射胰島素及調(diào)整胰島素劑量的方法，講解低血糖的預(yù)防和處理措施。用藥指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量或停藥?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮δ苠憻?，如散步、踝泵運(yùn)動(dòng)等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，但避免過(guò)度勞累。創(chuàng)面愈合后，指導(dǎo)患者正確保護(hù)足部，預(yù)防再次受傷。（七）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理敗血癥預(yù)防：密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征變化，觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、皮疹等敗血癥表現(xiàn)，定期復(fù)查血常規(guī)、血培養(yǎng)等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。骨髓炎預(yù)防：觀察創(chuàng)面有無(wú)骨質(zhì)暴露，定期復(fù)查足部X線片或CT，了解有無(wú)骨質(zhì)破壞。保持創(chuàng)面清潔，積極控制感染，避免感染擴(kuò)散至骨骼。下肢深靜脈血栓形成預(yù)防：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮顒?dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，避免下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)。觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高等深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液（4000U，每日1次，皮下注射）預(yù)防血栓形成。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，老年男性，有長(zhǎng)期糖尿病、高血壓病史，血糖控制不佳，此次因右足潰爛伴疼痛入院，診斷為2型糖尿病、糖尿病足壞疽（右足，Wagner分級(jí)4級(jí)）、高血壓2級(jí)（很高危）。入院時(shí)存在嚴(yán)重感染、疼痛、下肢組織灌注不足、血糖過(guò)高、焦慮等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)積極的抗感染、止痛、改善循環(huán)、控制血糖、創(chuàng)面護(hù)理及心理護(hù)理等綜合措施后，患者病情得到一定控制。目前體溫恢復(fù)正常（36.8℃），血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.5%，感染得到有效控制。右足腫脹減輕，創(chuàng)面膿性分泌物減少，肉芽組織開始生長(zhǎng)，疼痛評(píng)分降至3分，睡眠質(zhì)量改善。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前增強(qiáng)，脛后動(dòng)脈可觸及微弱搏動(dòng)。血糖控制較前平穩(wěn)，空腹血糖波動(dòng)在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在9.0-12.0mmol/L?；颊呓箲]情緒有所緩解，對(duì)治療和護(hù)理的信心增強(qiáng)，對(duì)糖尿