一、疾病介紹（一）疾病概述胃腸道間質瘤（GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，多見于中老年人，發(fā)病高峰年齡為50～70歲，男女發(fā)病率無明顯差異。其可發(fā)生于胃腸道的任何部位，以胃（60%～70%）和小腸（20%～30%）最為常見，結直腸約占5%，食管占不到5%，少數(shù)可發(fā)生于胃腸道外，如腹腔、腸系膜、網膜等部位。（二）病因與發(fā)病機制目前胃腸道間質瘤的病因尚未完全明確，研究表明其發(fā)生與c-KIT基因突變或血小板衍生生長因子受體α（PDGFRA）基因突變密切相關。正常情況下，c-KIT和PDGFRA基因編碼的蛋白是一種酪氨酸激酶受體，在細胞的生長、分化和存活中起重要調節(jié)作用。當這些基因發(fā)生突變時，會導致酪氨酸激酶持續(xù)活化，從而刺激細胞異常增殖，形成腫瘤。（三）臨床表現(xiàn)胃腸道間質瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要與腫瘤的部位、大小、生長方式以及是否引起梗阻、出血等并發(fā)癥有關。較小的腫瘤通常無明顯癥狀，多在體檢或其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤的增大，患者可出現(xiàn)以下癥狀：腹部不適或疼痛：是最常見的癥狀，多為隱痛或脹痛，與腫瘤牽拉、壓迫周圍組織或引起胃腸道痙攣有關。消化道出血：可為嘔血、黑便或便血，主要是由于腫瘤表面黏膜缺血、壞死、潰瘍形成所致。出血量較大時可出現(xiàn)貧血癥狀，如頭暈、乏力、面色蒼白等。腹部腫塊：較大的腫瘤可在腹部觸及腫塊，質地較硬，活動度較差。梗阻癥狀：腫瘤生長在胃腸道腔內或腔外壓迫胃腸道，可引起腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等。其他癥狀：部分患者可出現(xiàn)體重下降、食欲減退、乏力等全身癥狀。（四）診斷方法影像學檢查：超聲檢查：可初步判斷腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內部結構以及與周圍組織的關系，是胃腸道間質瘤的初步篩查方法之一。CT檢查：能清晰顯示腫瘤的大小、邊界、內部密度、強化特點以及是否侵犯周圍器官和遠處轉移，對胃腸道間質瘤的診斷和分期具有重要價值。磁共振成像（MRI）：對于軟組織的分辨力較高，可用于評估腫瘤對周圍組織的侵犯情況以及肝轉移灶的診斷。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）：可用于評估腫瘤的代謝活性，判斷腫瘤的良惡性以及有無遠處轉移，對治療效果的評價也有一定幫助。內鏡檢查：胃鏡和腸鏡：可直接觀察胃和結直腸內的腫瘤情況，并能取組織進行病理活檢，是診斷胃腸道間質瘤的重要方法。超聲內鏡：能清晰顯示胃腸道壁各層結構以及腫瘤的起源、大小、浸潤深度等，對判斷腫瘤的性質和分期有重要意義。病理檢查：病理活檢是診斷胃腸道間質瘤的金標準。通過內鏡活檢或手術切除標本進行病理檢查，可明確腫瘤的組織學類型、免疫組化表型等。免疫組化檢查中，CD117和DOG1通常呈陽性表達，是診斷胃腸道間質瘤的重要標志物?；驒z測：檢測c-KIT和PDGFRA基因突變情況，有助于胃腸道間質瘤的診斷、預后判斷以及治療方案的選擇。（五）治療原則胃腸道間質瘤的治療以手術治療為主，對于不能手術切除、復發(fā)或轉移的患者，靶向藥物治療是重要的治療手段。手術治療：對于局限性胃腸道間質瘤，手術完整切除腫瘤是首選的治療方法，手術切除范圍應包括腫瘤及其周圍一定范圍的正常組織，以保證切緣陰性。靶向藥物治療：常用的靶向藥物為伊馬替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等。伊馬替尼是一線治療藥物，適用于不能手術切除或轉移性胃腸道間質瘤患者，也可用于術后輔助治療。對于伊馬替尼治療失敗或不能耐受的患者，可選用舒尼替尼、瑞戈非尼等二線、三線靶向藥物治療。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，62歲，因“間斷上腹部隱痛2月余，加重伴黑便3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，與飲食無關，偶有反酸、噯氣，未予重視及治療。3天前上述腹痛癥狀加重，同時出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1～2次，量約100～200g，伴乏力、頭暈，無惡心、嘔吐、嘔血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“上消化道出血原因待查”收入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，面色略顯蒼白。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯腫塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白85g/L，血小板250×10?/L；大便潛血試驗（++++）；肝腎功能、電解質、凝血功能等均未見明顯異常。影像學檢查：腹部CT：胃體部可見一大小約4.5cm×5.0cm的軟組織腫塊，邊界尚清，密度不均勻，增強掃描呈不均勻強化，與周圍組織分界欠清，考慮為胃腸道間質瘤可能性大，未見明顯遠處轉移。胃鏡檢查：胃體部大彎側可見一隆起性病變，大小約5.0cm×4.0cm，表面黏膜充血、水腫，可見潰瘍形成，觸之易出血，取組織5塊送病理檢查。病理及基因檢查：病理活檢提示為胃腸道間質瘤，免疫組化：CD117（+），DOG1（+），CD34（部分+），S-100（-），SMA（-）?；驒z測顯示c-KIT基因第11號外顯子突變。（四）診斷與治療經過入院后結合患者的癥狀、體征及各項檢查結果，診斷為：胃腸道間質瘤（胃體部，高危型），上消化道出血，貧血（中度）?；颊呷朐汉笥枰越?、抑酸、止血、補液、輸血（懸浮紅細胞2U）等對癥支持治療，患者腹痛癥狀緩解，黑便消失。鑒于患者腫瘤較大，與周圍組織分界欠清，暫不宜手術治療，經多學科會診后，決定予以伊馬替尼靶向治療，初始劑量為400mg，每日1次，口服。治療期間定期復查血常規(guī)、肝腎功能、腹部CT等檢查，評估治療效果及藥物不良反應。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。癥狀體征：患者上腹部隱痛較入院時明顯緩解，目前腹痛評分1分（數(shù)字評分法，0～10分），無惡心、嘔吐、反酸、噯氣等癥狀，無黑便，大便顏色正常。營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重60kg，體重指數(shù)22.9kg/m2。近1個月來體重下降約3kg，食欲尚可，每日進食量約為正常飲食的80%。實驗室檢查：血清白蛋白35g/L，前白蛋白180mg/L，提示輕度營養(yǎng)不良。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑，彈性可?？谇火つね暾?，無潰瘍及出血。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞5.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白105g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范圍內。（二）心理評估患者對所患疾病有一定的了解，知道需要長期服用靶向藥物治療，擔心藥物的療效及不良反應，害怕腫瘤復發(fā)或轉移，存在焦慮情緒，焦慮評分6分（漢密爾頓焦慮量表，0～14分）。患者希望了解更多關于疾病治療和護理的知識，積極配合治療和護理。（三）社會評估患者家庭關系和睦，子女均在本地工作，能經常來院探望，給予患者精神支持和生活照顧?；颊哂新毠めt(yī)療保險，經濟狀況尚可，能夠承擔治療費用?；颊咄诵萸盀楣と?，性格開朗，與鄰里關系融洽，生病后得到了親友的關心和問候。四、護理問題（一）疼痛：與腫瘤侵犯胃腸道黏膜及周圍組織有關患者入院初期存在上腹部隱痛，經治療后癥狀緩解，目前腹痛評分1分，但仍需警惕疼痛加重的可能。（二）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與腫瘤消耗、上消化道出血有關患者近1個月體重下降3kg，血清白蛋白、前白蛋白略低于正常水平，存在輕度營養(yǎng)不良。（三）焦慮：與擔心疾病預后、藥物不良反應有關患者因對疾病和治療的不確定性而產生焦慮情緒，焦慮評分6分。（四）潛在并發(fā)癥：藥物不良反應（如胃腸道反應、骨髓抑制、肝功能損害等）伊馬替尼等靶向藥物在治療過程中可能會出現(xiàn)多種不良反應，需要密切觀察和預防。（五）知識缺乏：缺乏關于胃腸道間質瘤靶向治療的相關知識患者對疾病的治療方案、藥物服用方法、注意事項等了解不足。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每日評估疼痛評分，記錄疼痛變化情況。指導患者采取舒適的體位，如半臥位或側臥位，避免劇烈活動和腹部受壓。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激，必要時可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物的療效和不良反應。鼓勵患者通過聽音樂、聊天等方式轉移注意力，緩解疼痛。（二）營養(yǎng)支持護理評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的飲食習慣和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。避免患者進食辛辣、刺激性、生冷、油膩的食物，戒煙戒酒。指導患者少食多餐，細嚼慢咽，促進食物的消化吸收。定期監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。若患者進食量不足或營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化，可遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持治療。（三）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理狀態(tài)和需求，給予患者心理支持和安慰。向患者介紹胃腸道間質瘤靶向治療的成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮情緒。向患者及家屬詳細講解疾病的相關知識、治療方案、藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應，讓患者對疾病和治療有更充分的了解，減少不確定性帶來的恐懼。鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，共同幫助患者度過難關。必要時可請心理醫(yī)生進行專業(yè)的心理疏導。（四）藥物不良反應的觀察與護理胃腸道反應的護理：指導患者在進餐時或餐后服用伊馬替尼，以減少胃腸道刺激。密切觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，若癥狀較輕，可給予飲食指導，如進食清淡、易消化的食物；若癥狀明顯，可遵醫(yī)囑給予止吐、止瀉藥物，并觀察藥物療效。骨髓抑制的護理：定期復查血常規(guī)，觀察白細胞、血小板、血紅蛋白等指標的變化。若出現(xiàn)白細胞減少，應指導患者注意個人衛(wèi)生，避免去人群密集的場所，預防感染；若血小板減少，應指導患者避免劇烈活動，防止受傷，觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血等，必要時遵醫(yī)囑給予升白細胞、升血小板藥物治療。肝功能損害的護理：定期監(jiān)測肝腎功能，觀察患者有無乏力、食欲減退、黃疸等癥狀。指導患者避免服用對肝臟有損害的藥物，飲食清淡，戒煙戒酒。若出現(xiàn)肝功能異常，應遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，并密切觀察肝功能變化。（五）用藥護理向患者詳細介紹伊馬替尼的作用機制、服用方法、劑量、療程及可能出現(xiàn)的不良反應，指導患者按時、按量服藥，不可擅自增減劑量或停藥。告知患者藥物應避光、密封保存，放置在兒童不易接觸的地方。觀察患者服藥后的反應，若出現(xiàn)不良反應，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。提醒患者定期復查，根據(jù)檢查結果調整治療方案。（六）健康指導向患者及家屬普及胃腸道間質瘤的相關知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后等。指導患者正確服用靶向藥物，強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知患者漏服藥物的處理方法（如發(fā)現(xiàn)漏服時間較短，可及時補服；若接近下次服藥時間，則無需補服，下次正常服藥即可，不可加倍服藥）。告知患者在治療期間應注意休息，避免勞累，適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質，提高免疫力。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔，預防感染。告知患者定期復查的重要性，指導患者按照醫(yī)生的建議定期復查血常規(guī)、肝腎功能、腹部CT等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調整治療方案。鼓勵患者保持良好的心態(tài)，積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因胃腸道間質瘤（胃體部，高危型）伴上消化道出血、中度貧血入院，入院后經對癥支持治療后病情穩(wěn)定，目前予以伊馬替尼靶向治療。通過對患者的護理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在疼痛、營養(yǎng)失調、焦慮、潛在并發(fā)癥及知識缺乏等護理問題，針對這些問題采取了相應的護理措施，如疼痛護理、營養(yǎng)支持護理、心理護理、藥物不良反應的觀察與護理、健康指導等。目前患者腹痛癥狀緩解，營養(yǎng)狀況略有改善，焦慮情緒有所減輕，未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應，對疾病和治療的相關知識有了一定的了解。（二）醫(yī)囑繼續(xù)予以伊馬替尼