髕骨次級骨化中心幼年型骨軟骨病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：8歲，民族：漢族，入院時間：2025年3月10日，入院科室：骨科，住院號：2025031008?；純合怠白笙ゲ刻弁?、活動受限1月余，加重3天”入院。家長代訴患兒1月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝部疼痛，呈間歇性鈍痛，活動后加重，休息后可緩解，無夜間痛醒，無發(fā)熱、關節(jié)腫脹等癥狀。當時未予重視，未行特殊處理。3天前患兒在學校上體育課后左膝部疼痛明顯加重，行走時疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，休息后緩解不明顯，遂來我院就診，門診以“左髕骨骨軟骨?。俊笔杖朐?。患兒自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。（二）既往史與個人史既往史：患兒平素體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫程序進行預防接種。個人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童相符，現(xiàn)上小學二年級，學習成績良好，平素喜愛運動，尤其喜歡跑步、跳繩等。家族史：父母均體健，否認家族中有類似疾病史，否認遺傳性疾病史。（三）體格檢查體溫：36.8℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/70mmHg，體重：25kg，身高：130cm。一般情況：神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：顱骨無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。右下肢無異常。左膝關節(jié)：視診：左膝部無明顯腫脹，髕骨周圍皮膚無發(fā)紅、發(fā)熱，未見靜脈曲張及皮膚破損。觸診：髕骨壓痛明顯，以髕骨下極為主，按壓時患兒訴疼痛加劇，浮髕試驗陰性，研磨試驗陽性，側(cè)方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。動診：左膝關節(jié)主動屈曲約110°，主動伸直0°，被動屈曲120°，被動伸直0°，屈伸過程中患兒訴膝部疼痛。量診：雙下肢長度基本相等，左膝周徑（髕骨上緣10cm處）28cm，右膝周徑27cm。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比58%，淋巴細胞百分比36%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。血沉：10mm/h，C反應蛋白：5mg/L，均正常，排除感染性疾病?？规溓蚓苎豋：80IU/ml，類風濕因子：陰性，排除風濕性、類風濕性關節(jié)炎。2.影像學檢查：左膝關節(jié)X線片（2025年3月10日，片號：XR2025031008）：左髕骨次級骨化中心出現(xiàn)，形態(tài)不規(guī)則，可見多個小骨片，髕骨下極密度增高，邊緣毛糙，髕股關節(jié)間隙未見明顯狹窄。左膝關節(jié)正側(cè)位片示：左股骨遠端、脛骨近端骨骺發(fā)育正常，關節(jié)面光滑，關節(jié)間隙正常，未見骨質(zhì)破壞及增生。3.左膝關節(jié)CT（2025年3月11日，片號：CT2025031108）：左髕骨骨化中心呈碎裂狀，可見3個大小不等的骨塊，骨塊間有低密度間隙，髕骨軟骨面尚連續(xù)，未見明顯缺損，髕股關節(jié)對應關系正常，周圍軟組織未見明顯腫脹。4.左膝關節(jié)MRI（2025年3月12日，片號：MRI2025031208）：左髕骨骨化中心信號不均勻，可見多發(fā)低信號影，髕骨軟骨厚度尚可，信號均勻，未見明顯損傷，髕上囊內(nèi)可見少量長T2信號影，提示少量關節(jié)積液。股四頭肌肌腱、髕腱信號正常，未見撕裂征象。（五）診斷與病情分析根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)（左膝部疼痛、活動受限，髕骨壓痛明顯，研磨試驗陽性）及輔助檢查（左髕骨X線片示骨化中心形態(tài)不規(guī)則、碎裂，CT示骨化中心呈碎裂狀，MRI示髕骨骨化中心信號不均勻、少量關節(jié)積液），結(jié)合患兒年齡（8歲，處于髕骨次級骨化中心發(fā)育階段）及運動史，診斷為“左髕骨次級骨化中心幼年型骨軟骨?。⊿inding-Larsen-Johansson?。?。病情分析：髕骨次級骨化中心幼年型骨軟骨病又稱Sinding-Larsen-Johansson病，多見于8-15歲活潑好動的兒童，男孩多見，常發(fā)生于單側(cè)，多與反復牽拉、損傷髕骨下極骨骺有關?；純浩剿叵矏圻\動，跑步、跳繩等運動可能導致髕腱對髕骨下極反復牽拉，引起局部骨骺缺血、壞死，進而出現(xiàn)骨化中心碎裂、疼痛等癥狀。目前患兒左膝部疼痛明顯，活動受限，影響日常生活及學習，需及時給予護理干預及治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與髕骨次級骨化中心缺血、壞死及炎癥反應有關。2.軀體活動障礙：與膝部疼痛、活動時疼痛加劇有關。3.焦慮：與疾病導致疼痛、活動受限及對疾病預后不確定有關（患兒及家屬）。4.知識缺乏：患兒及家屬缺乏對髕骨次級骨化中心幼年型骨軟骨病的病因、治療、康復及預防知識。5.潛在并發(fā)癥：膝關節(jié)功能障礙、骨化中心發(fā)育異常。（二）護理目標1.患兒膝部疼痛明顯緩解或消失，疼痛評分（FLACC量表）由入院時的6分降至2分以下。2.患兒左膝關節(jié)活動度逐漸改善，住院期間主動屈曲達到120°，主動伸直0°，能夠獨立完成日?；顒尤缧凶?、上下樓梯等，無明顯疼痛。3.患兒及家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護理，患兒情緒穩(wěn)定，樂于參與康復訓練。4.患兒及家屬能夠掌握髕骨次級骨化中心幼年型骨軟骨病的相關知識，包括病因、治療方法、康復訓練要點及預防措施，能夠正確復述相關內(nèi)容。5.患兒未發(fā)生膝關節(jié)功能障礙、骨化中心發(fā)育異常等并發(fā)癥，出院時膝關節(jié)功能良好，骨化中心發(fā)育無進一步惡化。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用FLACC疼痛評估量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）對患兒疼痛進行動態(tài)評估，每4小時評估一次，記錄疼痛評分及患兒表現(xiàn)。入院時患兒FLACC評分為6分，表現(xiàn)為面部表情痛苦，腿部偶爾踢動，活動減少，偶爾哭泣，安慰后可稍緩解。2.休息與體位護理：指導患兒臥床休息，避免劇烈運動，減少左膝關節(jié)負重。臥床時抬高左下肢，抬高角度約15-30°，促進靜脈回流，減輕局部腫脹及疼痛。協(xié)助患兒調(diào)整舒適體位，避免左膝部受壓。3.物理止痛：給予左膝部冷敷，急性期（入院前3天）每天3次，每次15-20分鐘，使用冰袋外包毛巾，避免凍傷皮膚。3天后改為熱敷，每天3次，每次20-30分鐘，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣及疼痛。同時，給予左膝關節(jié)紅外線照射治療，每天2次，每次20分鐘，溫度以患兒感覺溫暖舒適為宜，距離約30-50cm，注意觀察皮膚情況，防止燙傷。4.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5ml，每6-8小時一次，餐后服用）口服止痛，密切觀察藥物療效及不良反應，如有無胃腸道不適、皮疹等?；純悍盟幬锖?0分鐘評估疼痛，疼痛評分可降至3-4分，持續(xù)約6小時后疼痛略有回升。5.分散注意力：根據(jù)患兒年齡特點，提供玩具、漫畫書、動畫片等，分散患兒對疼痛的注意力。與患兒進行互動游戲，如講故事、猜謎語等，緩解患兒因疼痛引起的不良情緒，間接減輕疼痛感受。經(jīng)過上述護理措施，入院第5天患兒FLACC疼痛評分降至2分，面部表情基本正常，腿部無踢動，活動較前增多，無哭泣，安慰后情緒穩(wěn)定。（二）軀體活動障礙護理1.康復訓練計劃制定：根據(jù)患兒病情及膝關節(jié)活動度，與康復師共同制定個性化的康復訓練計劃，遵循循序漸進的原則，逐漸增加訓練強度及難度。2.關節(jié)活動度訓練：（1）被動屈伸訓練：由護士或康復師協(xié)助患兒進行左膝關節(jié)被動屈伸訓練，每天2次，每次10-15分鐘。訓練時動作輕柔緩慢，避免暴力操作，以患兒耐受為度。開始時被動屈曲至110°，逐漸增加至120°，被動伸直維持在0°。（2）主動屈伸訓練：在疼痛緩解后，指導患兒進行左膝關節(jié)主動屈伸訓練，每天3次，每次15-20分鐘。采用坐位或臥位，鼓勵患兒主動收縮股四頭肌，緩慢屈曲膝關節(jié)，再緩慢伸直，重復動作10-15次為一組，每組之間休息2-3分鐘，每天完成3-4組。訓練過程中密切觀察患兒反應，如出現(xiàn)疼痛加劇立即停止訓練。3.肌力訓練：（1）股四頭肌等長收縮訓練：指導患兒取仰臥位，左膝伸直，主動收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，重復動作20-30次為一組，每天3組。訓練時可在膝下墊一毛巾卷，增加訓練效果。（2）直腿抬高訓練：患兒取仰臥位，左膝伸直，緩慢抬高左下肢至離床面30-40cm處，保持5-10秒后緩慢放下，重復動作15-20次為一組，每天3組。逐漸增加抬高高度及保持時間。4.負重訓練：在患兒膝關節(jié)疼痛明顯緩解、肌力有所恢復后，開始進行負重訓練。先從部分負重開始，如借助助行器行走，逐漸過渡到完全負重行走。每天訓練2-3次，每次10-15分鐘，根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整訓練時間及強度。5.日常生活活動指導：指導患兒正確的行走姿勢，避免屈膝行走或跳躍。協(xié)助患兒完成穿衣、洗漱、進食等日?；顒樱苊庾笙リP節(jié)過度用力。上下樓梯時，指導患兒先邁健側(cè)下肢，再邁患側(cè)下肢，下樓時相反，必要時借助扶手。經(jīng)過2周的康復訓練，患兒左膝關節(jié)主動屈曲達到120°，主動伸直0°，能夠獨立行走、上下樓梯，無明顯疼痛。（三）心理護理1.患兒心理護理：患兒因疼痛及活動受限，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、情緒低落等情況。護士主動與患兒溝通交流，用溫和、親切的語言關心患兒，了解患兒的需求及感受。尊重患兒的意愿，鼓勵患兒表達自己的情緒，對患兒的不適給予及時的安慰和回應。在康復訓練過程中，及時給予鼓勵和表揚，如“你做得真棒”“加油，再堅持一下”，增強患兒的自信心和訓練積極性。通過講故事、玩游戲等方式，緩解患兒的焦慮情緒，使患兒保持愉快的心情配合治療及護理。2.家屬心理護理：家屬因擔心患兒病情及預后，也會產(chǎn)生焦慮情緒。護士主動向家屬介紹患兒的病情、診斷、治療方案及預后情況，用通俗易懂的語言解釋相關醫(yī)學知識，消除家屬的顧慮。告知家屬康復訓練的重要性及具體方法，鼓勵家屬積極參與患兒的護理及康復過程，給予患兒更多的關心和支持。定期與家屬溝通患兒的病情變化及治療效果，讓家屬及時了解患兒的情況，增強家屬對治療的信心。經(jīng)過心理護理，患兒及家屬焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療及護理工作。（四）健康指導1.疾病知識指導：向患兒及家屬詳細講解髕骨次級骨化中心幼年型骨軟骨病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后情況。告知患兒該病多與過度運動、反復牽拉髕骨下極骨骺有關，經(jīng)過適當?shù)男菹?、治療及康復訓練后，預后良好，一般不會留下后遺癥，減輕患兒及家屬的心理負擔。2.康復訓練指導：詳細向患兒及家屬示范康復訓練的動作要領，包括關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、負重訓練等，確保家屬能夠正確掌握訓練方法。告知訓練過程中的注意事項，如訓練強度要適中，避免過度訓練導致疼痛加劇；訓練動作要規(guī)范，避免錯誤動作影響康復效果；訓練過程中密切觀察患兒反應，如有異常及時就醫(yī)。指導家屬制定家庭康復訓練計劃，出院后繼續(xù)堅持訓練，并做好訓練記錄。3.日常生活指導：指導患兒出院后注意休息，避免劇烈運動，如跑步、跳繩、籃球、足球等，減少膝關節(jié)負重。選擇合適的鞋子，避免穿高跟鞋或過緊的鞋子，減輕膝關節(jié)壓力。注意膝關節(jié)保暖，避免受涼。飲食方面，指導患兒多進食富含蛋白質(zhì)、鈣、維生素的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進骨骼發(fā)育及修復。4.定期復查指導：告知患兒及家屬出院后定期復查的重要性，復查時間為出院后1個月、3個月、6個月，復查項目包括左膝關節(jié)X線片、體格檢查等，以便醫(yī)生了解患兒骨化中心發(fā)育情況及膝關節(jié)功能恢復情況，及時調(diào)整治療及康復方案。如患兒出現(xiàn)膝部疼痛加劇、活動受限明顯、關節(jié)腫脹等情況，應及時就診。（五）并發(fā)癥預防護理1.膝關節(jié)功能障礙預防：密切觀察患兒膝關節(jié)活動度及肌力變化，確?？祻陀柧毎磿r、按量進行，防止因長期制動導致膝關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等功能障礙。定期評估患兒膝關節(jié)功能，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復訓練計劃，促進膝關節(jié)功能恢復。2.骨化中心發(fā)育異常預防：遵醫(yī)囑定期復查左膝關節(jié)X線片，觀察髕骨次級骨化中心的發(fā)育情況，及時發(fā)現(xiàn)骨化中心發(fā)育異常。指導患兒避免過度運動，減少對骨化中心的牽拉損傷，保證充足的營養(yǎng)攝入，為骨化中心發(fā)育提供良好的條件。經(jīng)過積極的護理干預，患兒住院期間未發(fā)生并發(fā)癥，出院時膝關節(jié)功能良好，X線片示髕骨骨化中心無進一步碎裂。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本次護理個案中，針對8歲患兒張某的左髕骨次級骨化中心幼年型骨軟骨病，通過實施疼痛護理、軀體活動障礙護理、心理護理、健康指導及并發(fā)癥預防護理等一系列干預措施，取得了較好的護理效果?；純合ゲ刻弁疵黠@緩解，F(xiàn)LACC疼痛評分由入院時的6分降至出院時的1分；左膝關節(jié)活動度顯著改善，主動屈曲達到120°，主動伸直0°，能夠獨立完成行走、上下樓梯等日常活動；患兒及家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護理；患兒及家屬掌握了疾病相關知識及康復訓練方法，能夠正確復述要點；患兒未發(fā)生膝關節(jié)功能障礙、骨化中心發(fā)育異常等并發(fā)癥，順利出院。（二）護理過程中的不足1.康復訓練的個性化程度有待提高：雖然與康復師共同制定了康復訓練計劃，但在實際執(zhí)行過程中，對患兒個體差異的考慮還不夠充分。例如，在肌力訓練時，初始訓練強度設定為20-30次/組，部分患兒可能覺得強度過大或過小，未能及時根據(jù)患兒的實際耐受情況進行靈活調(diào)整，導致訓練效果略有影響。2.健康指導的方式較為單一：健康指導主要采用口頭講解和示范的方式，對于年齡較小的患兒來說，理解和記憶能力有限，單純的口頭講解可能難以達到理想的效果。沒有充分利用圖片、視頻、動畫等直觀的教學資源，導致患兒及家屬對部分知識的掌握不夠牢固。3.疼痛評估的精準度有待加強：FLACC疼痛評估量表雖然適合兒童，但在評估過程中，對患兒面部表情、腿部動作等主觀表現(xiàn)的判斷可能存在一定的誤差，不同評估者之間可能存在評分差異，影響疼痛評估的精準度。（三）護理改進措施1.優(yōu)化康復訓練計劃，提高個性化水平：在制定康復訓練計劃前，加強對患兒病情、肌力、關節(jié)活動度、運動能力及耐受程