播散性阿薩希毛孢子菌感染的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，58歲，因“發(fā)熱伴全身皮疹10天，意識模糊2天”于2025年3月15日急診入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，血糖控制不佳（糖化血紅蛋白8.7%）；2024年11月因“胃癌術(shù)后”行輔助化療6周期（奧沙利鉑+卡培他濱方案），末次化療時間為2025年2月20日。入院時查體：T39.2℃，P118次/分，R26次/分，BP85/55mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志模糊，煩躁不安，全身皮膚可見彌漫性紅斑、丘疹，部分融合成水皰，水皰破潰后形成淺表糜爛面，以軀干、四肢為主，雙側(cè)球結(jié)膜充血水腫，口唇黏膜糜爛，張口困難。（二）入院檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.1×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比89.3%，淋巴細(xì)胞百分比6.2%，血小板計(jì)數(shù)56×10?/L，血紅蛋白92g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶187U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶215U/L，總膽紅素45.3μmol/L，直接膽紅素28.6μmol/L，白蛋白22.5g/L，血肌酐168μmol/L，尿素氮12.7mmol/L，血糖16.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。凝血功能：PT18.5秒，APTT45.2秒，D-二聚體3.8mg/L（FEU）。降鈣素原（PCT）12.5ng/mL，C反應(yīng)蛋白（CRP）210mg/L。血培養(yǎng)（需氧瓶+厭氧瓶）：入院后第3天回報(bào)阿薩希毛孢子菌生長，藥敏試驗(yàn)提示對氟康唑耐藥，對兩性霉素B、伏立康唑敏感。胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，伴少量胸腔積液；腹部CT：肝脾輕度腫大，腹腔少量積液。皮膚水皰液培養(yǎng)：同血培養(yǎng)結(jié)果，阿薩希毛孢子菌生長。頭顱MRI：未見明顯異常。（三）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在感染性休克征象，血壓偏低需補(bǔ)液支持；體溫持續(xù)高熱，易導(dǎo)致代謝紊亂；皮膚黏膜廣泛損傷，存在感染加重風(fēng)險；肝腎功能異常提示多器官受累；血小板減少易引發(fā)出血傾向；血糖控制差影響創(chuàng)面愈合。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情危重、全身不適及對疾病預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)煩躁不安、意識模糊間歇清醒時表現(xiàn)為焦慮、恐懼，家屬情緒緊張，對治療方案及護(hù)理需求存在較多疑問。3.社會支持評估：患者家屬陪伴左右，經(jīng)濟(jì)條件尚可，但對播散性真菌感染相關(guān)知識缺乏，需加強(qiáng)健康宣教與心理支持。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感染性休克：與播散性阿薩希毛孢子菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān)。2.體溫過高：與真菌大量繁殖釋放毒素引起機(jī)體發(fā)熱反應(yīng)有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與真菌感染導(dǎo)致皮膚水皰、糜爛有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱消耗、食欲差、肝功能異常有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險：與意識模糊、煩躁不安有關(guān)。6.焦慮/恐懼：與病情危重、對疾病認(rèn)知不足有關(guān)。7.知識缺乏：患者及家屬缺乏播散性阿薩希毛孢子菌感染的治療、護(hù)理及預(yù)防知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）生命體征平穩(wěn)，BP維持在90/60mmHg以上，心率80-100次/分，體溫控制在38.5℃以下。（2）皮膚糜爛面無進(jìn)一步擴(kuò)大，滲出減少，開始出現(xiàn)新鮮肉芽組織。（3）意識狀態(tài)逐漸清醒，煩躁不安癥狀緩解，無意外受傷發(fā)生。（4）血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)趨于穩(wěn)定，感染指標(biāo)（PCT、CRP）較前下降。2.長期目標(biāo)（入院1個月內(nèi)）：（1）感染得到有效控制，血培養(yǎng)及皮膚培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，體溫恢復(fù)正常。（2）皮膚創(chuàng)面愈合良好，無瘢痕形成或瘢痕最小化。（3）肝腎功能、營養(yǎng)狀況恢復(fù)正常，血糖控制在目標(biāo)范圍（空腹6-8mmol/L）。（4）患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，焦慮恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.建立多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?及意識狀態(tài)，每15-30分鐘記錄1次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時記錄1次。發(fā)現(xiàn)體溫超過38.5℃時，及時采取物理降溫（冰袋、溫水擦?。┗蜃襻t(yī)囑給予藥物降溫（如對乙酰氨基酚0.5g口服或肛塞），降溫過程中密切觀察患者出汗情況及血壓變化，防止虛脫。2.嚴(yán)格記錄24小時出入量，監(jiān)測每小時尿量，維持尿量在0.5ml/（kg·h）以上。遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液擴(kuò)容，首選晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液），必要時輸注膠體液（白蛋白），根據(jù)血壓、尿量及中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度與量。CVP維持在8-12cmH?O，避免補(bǔ)液過多導(dǎo)致肺水腫。3.每日復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能、PCT、CRP，每周復(fù)查血培養(yǎng)2次，直至連續(xù)2次培養(yǎng)陰性。密切觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，牙齦有無出血，注射部位有無滲血，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向。4.觀察意識狀態(tài)變化，通過呼喚、疼痛刺激等評估患者意識清醒程度，煩躁不安時給予床檔保護(hù)，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖），防止墜床或自行拔除管道。（二）用藥護(hù)理1.抗真菌藥物護(hù)理：患者遵醫(yī)囑給予兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈滴注，初始劑量1mg/kg，每日1次，逐漸增加至3mg/kg。（1）配置方法：嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量，用無菌注射用水溶解兩性霉素B脂質(zhì)體，再加入5%葡萄糖注射液中稀釋，濃度不超過0.1mg/ml，避免與生理鹽水或其他電解質(zhì)溶液混合，防止藥物沉淀。配置過程中嚴(yán)格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用。（2）輸注護(hù)理：采用中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸注，首次輸注前給予苯海拉明20mg肌肉注射預(yù)防過敏反應(yīng)，輸注速度緩慢，初始1-2ml/min，觀察30分鐘無不良反應(yīng)后調(diào)整至4-6ml/min，輸注時間不少于6小時。輸注過程中密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生立即停止輸注，遵醫(yī)囑給予抗過敏治療。（3）不良反應(yīng)觀察：兩性霉素B脂質(zhì)體常見不良反應(yīng)為腎毒性、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鎂血癥）。每日監(jiān)測血肌酐、尿素氮，每周監(jiān)測血鉀、血鎂2-3次。發(fā)現(xiàn)血鉀低于3.5mmol/L時，遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀過程中監(jiān)測心率、心律，避免高鉀血癥。2.降糖藥物護(hù)理：患者血糖升高，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小時血糖控制在8-10mmol/L。每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，睡前加測1次，血糖波動較大時增加監(jiān)測次數(shù)。指導(dǎo)患者及家屬正確使用胰島素泵，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液。3.支持治療藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予保肝藥物（多烯磷脂酰膽堿）、營養(yǎng)心肌藥物（磷酸肌酸鈉）、靜脈營養(yǎng)制劑（復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素）等。輸注脂肪乳時注意觀察患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，輸注速度不宜過快。（三）皮膚護(hù)理1.創(chuàng)面護(hù)理：患者全身皮膚可見彌漫性紅斑、水皰及糜爛面，采用暴露療法，保持病室溫度24-26℃，濕度50%-60%。（1）水皰處理：對于未破潰的小水皰（直徑＜1cm），不予處理，防止破裂感染；對于較大水皰（直徑＞1cm），在無菌操作下用無菌注射器抽取皰液，保留皰壁，避免撕脫。（2）糜爛面護(hù)理：每日用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除壞死組織及分泌物，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再涂抹硝酸咪康唑乳膏，每日2次。對于滲出較多的創(chuàng)面，用無菌紗布濕敷（生理鹽水+慶大霉素），每次濕敷30分鐘，每日3次，待滲出減少后改為涂抹藥膏。（3）翻身護(hù)理：每2小時翻身1次，避免局部皮膚長時間受壓。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位（肩胛部、骶尾部、足跟部）墊軟枕或氣墊床，減輕壓力。2.黏膜護(hù)理：雙側(cè)球結(jié)膜充血水腫，每日用生理鹽水棉球清潔眼部2次，遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，防止眼部感染?？诖金つっ訝€，用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日4次，涂抹康復(fù)新液促進(jìn)黏膜修復(fù)，進(jìn)食前用利多卡因凝膠涂抹口唇，減輕疼痛。（四）感染控制與隔離1.隔離措施：患者入住單人隔離病房，實(shí)施接觸隔離+保護(hù)性隔離。病房門口設(shè)置隔離標(biāo)識，限制探視人員，探視者需穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作前后用速干手消毒劑消毒雙手，接觸患者皮膚、創(chuàng)面時戴無菌手套。2.環(huán)境消毒：病房內(nèi)每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭地面、床單位、床頭柜等物體表面2次，每日通風(fēng)2-3次，每次30分鐘?；颊呤褂玫囊挛铩⒋矄?、被套等嚴(yán)格滅菌后使用，換下的污染衣物、敷料放入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，集中處理。3.無菌操作：各項(xiàng)操作（如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、創(chuàng)面護(hù)理）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免醫(yī)源性感染。PICC導(dǎo)管護(hù)理：每周更換敷料1-2次，出現(xiàn)敷料潮濕、污染時及時更換，更換時嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，觀察有無紅腫、滲液。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：入院時患者白蛋白22.5g/L，存在低蛋白血癥。采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，為重度營養(yǎng)不良。2.營養(yǎng)支持方案：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及肝腎功能，制定個體化營養(yǎng)支持方案。初始給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），通過中心靜脈導(dǎo)管輸注，能量供給25-30kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)供給1.2-1.5g/（kg·d）。待患者意識清醒、胃腸道功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）鼻飼，初始劑量500ml/d，分4-6次給予，逐漸增加至1500-2000ml/d。3.鼻飼護(hù)理：鼻飼前檢查胃管位置，確認(rèn)在胃內(nèi)后方可鼻飼。鼻飼液溫度控制在38-40℃，避免過冷或過熱刺激胃腸道。鼻飼速度緩慢，采用重力滴注或營養(yǎng)泵控制，每次鼻飼時間不少于30分鐘。鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止堵塞。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，及時調(diào)整鼻飼劑量與速度。4.飲食指導(dǎo)：患者能經(jīng)口進(jìn)食后，給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、肉末粥、魚湯等。避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，逐漸過渡到普通飲食。監(jiān)測患者體重變化，每周稱重1次，評估營養(yǎng)支持效果。（六）心理護(hù)理與健康教育1.心理護(hù)理：患者意識清醒時，主動與患者溝通交流，用溫和、鼓勵的語言給予心理支持，向患者解釋病情及治療進(jìn)展，減輕患者的焦慮、恐懼情緒。家屬陪伴期間，給予家屬心理疏導(dǎo)，耐心解答家屬的疑問，鼓勵家屬給予患者情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.健康教育：（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解播散性阿薩希毛孢子菌感染的病因、傳播途徑、治療方法及預(yù)后，告知患者積極配合治療的重要性。（2）用藥知識宣教：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。（3）皮膚護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者及家屬保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，防止皮膚損傷加重。（4）血糖管理宣教：向患者及家屬講解糖尿病飲食、運(yùn)動、用藥的相關(guān)知識，指導(dǎo)患者正確監(jiān)測血糖，掌握胰島素的使用方法。（5）出院指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服用抗真菌藥物，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血培養(yǎng)等，如有發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮疹等不適癥狀及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：本例患者病情危重，涉及感染科、皮膚科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等多個學(xué)科。護(hù)理過程中，積極參與多學(xué)科會診，根據(jù)各學(xué)科意見制定個體化護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)了跨學(xué)科的協(xié)同護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量。2.精細(xì)化病情觀察：針對患者感染性休克、多器官受累的特點(diǎn)，建立了詳細(xì)的病情觀察記錄表，對生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、皮膚狀況等進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取干預(yù)措施，為治療贏得了時間。3.專業(yè)化皮膚護(hù)理：采用暴露療法結(jié)合局部用藥，根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整護(hù)理方案，有效控制了皮膚感染，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。同時加強(qiáng)黏膜護(hù)理，防止了眼部、口腔等部位的繼發(fā)感染。（二）護(hù)理不足1.早期預(yù)警意識不足：患者入院初期因意識模糊，煩躁不安癥狀明顯，對皮膚水皰的觀察不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)部分小水皰的形成，導(dǎo)致后續(xù)出現(xiàn)少量水皰破潰。2.患者依從性管理有待加強(qiáng)：患者在病情好轉(zhuǎn)后，對長期使用抗真菌藥物的依從性有所下降，出現(xiàn)過自行減慢輸液速度的情況，增加了治療風(fēng)險。3.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在疾病預(yù)防、出院后的長期護(hù)理等方面的宣教內(nèi)容不夠深入，患者及家屬對相關(guān)知識的掌握程度有待提高。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)早期病情觀察培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)播散性真菌感染的皮膚表現(xiàn)特點(diǎn)，提高對皮膚病變的識別能力。對于意識障礙、煩躁不安的患者，增加皮膚檢查次數(shù)，采用床邊交接班的方式，確保皮膚狀況得到及時評估。2.強(qiáng)化患者依從性管理：加強(qiáng)與患者的溝通交流，向患者詳細(xì)解釋抗真菌藥物的治療療程及重要性，告知自行