基礎(chǔ)眼科學(xué)視頻課程講義第一章眼部應(yīng)用解剖與生理基礎(chǔ)1.1眼球的解剖結(jié)構(gòu)眼球近似球形，位于眼眶內(nèi)，由眼球壁和眼內(nèi)容物組成，其結(jié)構(gòu)完整性是視覺功能實(shí)現(xiàn)的核心基礎(chǔ)。1.1.1眼球壁的分層結(jié)構(gòu)纖維膜（外層）：起保護(hù)和屈光作用，分為角膜與鞏膜。角膜：占纖維膜前1/6，無色透明，富含三叉神經(jīng)眼支的感覺神經(jīng)末梢，屈光力約占總屈光力的70%。組織學(xué)上分為上皮層（再生能力強(qiáng)）、前彈力層、基質(zhì)層（占角膜厚度90%）、后彈力層（胚胎期由內(nèi)皮細(xì)胞分泌）、內(nèi)皮層（損傷后不可再生，維持角膜脫水狀態(tài)）。鞏膜：占后5/6，乳白色堅(jiān)韌組織，表面有眼球筋膜（Tenon囊），后部與視神經(jīng)鞘膜延續(xù)，赤道部后可見渦靜脈穿出，是眼內(nèi)血液回流的重要通道。葡萄膜（中層，血管膜）：富含血管和色素，分為虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜，功能為營(yíng)養(yǎng)眼內(nèi)組織、遮光和調(diào)節(jié)屈光。虹膜：中央有瞳孔，內(nèi)含瞳孔括約?。ǜ苯桓猩窠?jīng)支配，縮瞳）和瞳孔開大肌（交感神經(jīng)支配，散瞳），調(diào)節(jié)入眼光量。虹膜紋理、隱窩及結(jié)節(jié)是臨床觀察的重要體征（如虹膜色素脫失提示炎癥或退變）。睫狀體：位于虹膜根部與脈絡(luò)膜之間，前部為睫狀冠（有睫狀突，分泌房水），后部為平坦部（玻璃體手術(shù)常用入路）。睫狀肌（環(huán)形、縱行、放射狀）收縮時(shí)牽拉晶狀體懸韌帶，調(diào)節(jié)晶狀體曲率（視近時(shí)收縮，視遠(yuǎn)時(shí)松弛）。脈絡(luò)膜：貼附于鞏膜內(nèi)面，富含血管（占眼球血供的85%）和色素，為視網(wǎng)膜外層（外5層）提供營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)遮光、散熱，減少光線散射。視網(wǎng)膜（內(nèi)層）：神經(jīng)組織，分為神經(jīng)上皮層和色素上皮層（兩者間為潛在間隙，是視網(wǎng)膜脫離的好發(fā)部位）。神經(jīng)上皮層：含光感受器（視錐細(xì)胞：明視覺、色覺，集中于黃斑；視桿細(xì)胞：暗視覺，分布于周邊）、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，通過突觸連接形成視覺傳導(dǎo)通路。黃斑中心凹（直徑約1mm）是視覺最敏銳區(qū)，僅含視錐細(xì)胞；視盤（視神經(jīng)乳頭）是神經(jīng)纖維匯集處，無感光細(xì)胞，形成生理盲點(diǎn)。色素上皮層：?jiǎn)螌恿⒎缴掀?，具有吞噬（視?xì)胞外節(jié)盤膜）、轉(zhuǎn)運(yùn)（營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物）、血-視網(wǎng)膜屏障（緊密連接）的作用，病變時(shí)可出現(xiàn)色素脫失或增殖。1.1.2眼內(nèi)容物眼內(nèi)容物包括房水、晶狀體、玻璃體，與角膜共同構(gòu)成屈光系統(tǒng)，使光線聚焦于視網(wǎng)膜。房水：透明液體，由睫狀突上皮產(chǎn)生，經(jīng)瞳孔流入前房，再經(jīng)小梁網(wǎng)（Schlemm管）、房水靜脈回流至血液循環(huán)。功能：營(yíng)養(yǎng)角膜、晶狀體，維持眼內(nèi)壓（正常范圍10~21mmHg）。房水循環(huán)障礙可導(dǎo)致青光眼（眼壓升高）。晶狀體：雙凸透鏡狀，無血管，靠房水和玻璃體提供營(yíng)養(yǎng)。由晶狀體囊、晶狀體上皮（赤道部）、晶狀體纖維組成，隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體核逐漸硬化（老視、白內(nèi)障的病理基礎(chǔ)）。通過睫狀肌調(diào)節(jié)曲率，改變屈光力（調(diào)節(jié)作用）。玻璃體：透明膠凍狀物質(zhì)，占眼球容積的4/5，主要成分為水和膠原纖維，對(duì)視網(wǎng)膜起支撐作用。隨年齡增長(zhǎng)，玻璃體液化（出現(xiàn)“飛蚊癥”），與視網(wǎng)膜分離（玻璃體后脫離），可能牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致裂孔或脫離。1.2視覺生理過程視覺是光刺激經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)聚焦，視網(wǎng)膜感光細(xì)胞將光信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)至大腦枕葉視中樞，最終形成視覺的過程。1.光的折射與聚焦：外界光線依次通過角膜（主要屈光界面）、房水、晶狀體（可變屈光力）、玻璃體，聚焦于視網(wǎng)膜黃斑中心凹。視近時(shí)，睫狀肌收縮→懸韌帶松弛→晶狀體變凸→屈光力增強(qiáng)；視遠(yuǎn)時(shí)相反。2.光感受器的感光機(jī)制：視錐和視桿細(xì)胞含感光色素（視紫紅質(zhì)、視錐色素），光照射時(shí)色素分解，觸發(fā)細(xì)胞膜電位變化（超極化），經(jīng)雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞傳導(dǎo)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突匯集成視神經(jīng)。3.視覺傳導(dǎo)通路：視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突→視神經(jīng)→視交叉（鼻側(cè)纖維交叉，顳側(cè)不交叉）→視束→外側(cè)膝狀體（丘腦）→視放射→枕葉視中樞（距狀溝兩側(cè)）。病變可導(dǎo)致視野缺損（如視交叉病變出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲）。第二章眼部檢查基礎(chǔ)2.1視功能檢查2.1.1視力檢查視力是眼分辨二維物體形狀和位置的能力，分為遠(yuǎn)視力和近視力。遠(yuǎn)視力檢查：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表（E字表）或?qū)?shù)視力表，受檢者距視力表5m（或用平面鏡反射縮短距離），遮蓋一眼，從最大視標(biāo)（如0.1行）開始辨認(rèn)，記錄能看清的最小視標(biāo)行（如1.0或5.0）。注意：視力表照明需充足（500~1000lux），檢查時(shí)避免瞇眼、歪頭；戴鏡者需分別查裸眼和戴鏡視力。近視力檢查：采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表（如Jaeger表或?qū)?shù)近視力表），受檢者距表30cm（可自行調(diào)整距離），同樣遮蓋一眼，記錄能看清的最小視標(biāo)行。近視力可反映調(diào)節(jié)功能（如老視者近視力差，戴花鏡后改善）。2.1.2視野檢查視野是眼向前固視時(shí)，所能看到的空間范圍，反映視網(wǎng)膜周邊部功能。對(duì)照法（粗略視野檢查）：檢查者與受檢者相距1m，眼位等高，檢查者用手指（或視標(biāo)）從周邊向中央移動(dòng)，受檢者看到視標(biāo)時(shí)告知，與檢查者自身視野（正常）對(duì)比，判斷是否有缺損。適用于初步篩查（如青光眼、視網(wǎng)膜脫離的視野改變）。弧形視野計(jì)檢查：受檢者下頜置于托架，固視中心目標(biāo)，檢查者將視標(biāo)沿弧形板移動(dòng)，記錄受檢者能看到視標(biāo)的角度，繪制視野圖?？蓹z測(cè)周邊視野（如鼻側(cè)60°、顳側(cè)90°、上方55°、下方70°為正常范圍）。2.1.3色覺檢查色覺是視錐細(xì)胞對(duì)不同波長(zhǎng)光線的感知能力，常用色盲本（如石原氏圖）檢查。受檢者在自然光下（避免強(qiáng)光或紅光），快速辨認(rèn)圖中的數(shù)字或圖案，根據(jù)結(jié)果判斷色覺類型（正常、紅綠色盲、藍(lán)黃色盲、全色盲等）。注意：色覺異常多為先天性（性連鎖遺傳，男性多見），也可由視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變（如黃斑病變、視神經(jīng)萎縮）引起。2.2眼前段檢查2.2.1裂隙燈顯微鏡檢查裂隙燈顯微鏡是眼前段檢查的核心工具，通過聚焦的裂隙光（寬度、高度、角度可調(diào)）和雙目顯微鏡（放大倍數(shù)6~40倍），觀察角膜、前房、虹膜、晶狀體等結(jié)構(gòu)。操作方法：受檢者下頜置于托架，前額貼緊額帶，調(diào)整眼位與顯微鏡光軸一致。常用檢查方法：彌散照明法：寬裂隙、低倍鏡，觀察眼前段整體外觀（如結(jié)膜充血、角膜混濁范圍）。直接焦點(diǎn)照明法：窄裂隙（1~2mm）聚焦于目標(biāo)（如角膜，觀察上皮、基質(zhì)、內(nèi)皮；前房，觀察深度、房水閃光（Tyndall征）；晶狀體，觀察混濁部位、形態(tài)）。間接照明法：裂隙光聚焦于目標(biāo)旁，利用光線散射觀察目標(biāo)細(xì)節(jié)（如角膜薄翳）。2.2.2眼壓測(cè)量眼壓是眼球內(nèi)容物對(duì)眼球壁的壓力，正常范圍10~21mmHg，測(cè)量方法包括指測(cè)法和眼壓計(jì)法。指測(cè)法：檢查者雙手食指置于上瞼板上緣，輕壓眼球，根據(jù)眼球硬度估計(jì)眼壓（Tn：正常；T+1：稍高；T+2：較高；T+3：極高；T-1：稍低；T-2：較低；T-3：極低）。適用于篩查或眼壓計(jì)無法使用時(shí)（如角膜潰瘍）。眼壓計(jì)測(cè)量：Schiotz眼壓計(jì)：壓陷式，通過砝碼重量和角膜壓陷深度換算眼壓，受眼球壁硬度影響（需校正），適用于角膜較軟或眼球萎縮的情況。非接觸式眼壓計(jì)（NCT）：氣流壓平角膜，通過光學(xué)系統(tǒng)測(cè)量壓平面積，無需接觸角膜，快捷無創(chuàng)，但受角膜厚度、曲率影響，需結(jié)合其他檢查。2.3眼底檢查眼底指眼球后段的視網(wǎng)膜、視盤、黃斑、視網(wǎng)膜血管等結(jié)構(gòu)，常用直接檢眼鏡和間接檢眼鏡檢查。直接檢眼鏡檢查：手持檢眼鏡，距受檢眼10~20cm，先查屈光間質(zhì)（角膜、晶狀體、玻璃體），再將光線聚焦于眼底，觀察視盤（大小、形態(tài)、顏色、杯盤比）、視網(wǎng)膜血管（動(dòng)脈、靜脈比例，有無迂曲、出血、滲出）、黃斑（中心凹反光，有無水腫、裂孔）、視網(wǎng)膜各象限（有無脫離、裂孔、變性）。放大倍數(shù)約15倍，視野較?。?0°~12°）。間接檢眼鏡檢查：需散瞳（復(fù)方托吡卡胺或阿托品），檢查者戴額鏡，手持物鏡（+20D或+28D），距受檢眼2~3cm，通過物鏡觀察眼底，可獲得較大視野（30°~60°），便于發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜病變（如裂孔、變性），是視網(wǎng)膜脫離篩查的重要方法。第三章常見眼病的基礎(chǔ)認(rèn)知3.1屈光不正屈光不正是指眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線不能聚焦于視網(wǎng)膜，包括近視、遠(yuǎn)視、散光。近視：眼軸過長(zhǎng)（軸性近視）或屈光力過強(qiáng)（屈光性近視），光線聚焦于視網(wǎng)膜前。臨床表現(xiàn)：遠(yuǎn)視力差，近視力正常；易出現(xiàn)視疲勞、外隱斜（長(zhǎng)期近視可導(dǎo)致眼軸拉長(zhǎng)，視網(wǎng)膜變薄，增加視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變風(fēng)險(xiǎn)）。矯正：凹透鏡（框架眼鏡、角膜接觸鏡），或角膜屈光手術(shù)（如LASIK、PRK）。遠(yuǎn)視：眼軸過短或屈光力過弱，光線聚焦于視網(wǎng)膜后。臨床表現(xiàn)：遠(yuǎn)視力可正常（輕度），但近視力差（調(diào)節(jié)代償）；易出現(xiàn)視疲勞（尤其近距離用眼），兒童遠(yuǎn)視可能導(dǎo)致內(nèi)斜視（調(diào)節(jié)性內(nèi)斜）。矯正：凸透鏡（框架眼鏡、角膜接觸鏡），成年后可行屈光手術(shù)。散光：角膜或晶狀體曲率不規(guī)則，光線不能形成單一焦點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：視力模糊、重影，視疲勞明顯。矯正：柱鏡（框架眼鏡、角膜接觸鏡），或角膜屈光手術(shù)（如ToricICL、角膜地形圖引導(dǎo)的LASIK）。3.2結(jié)膜炎結(jié)膜炎是結(jié)膜組織的炎癥，按病因分為感染性（細(xì)菌、病毒、衣原體）和非感染性（過敏、化學(xué)刺激、物理?yè)p傷）。細(xì)菌性結(jié)膜炎：常見致病菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌，急性起病，結(jié)膜充血（以穹窿部明顯），膿性或黏液膿性分泌物（晨起“眼屎”多，可粘住眼瞼），眼瞼紅腫。治療：抗生素滴眼液（如左氧氟沙星、妥布霉素），睡前涂抗生素眼膏。病毒性結(jié)膜炎：常見為腺病毒（流行性角結(jié)膜炎）、單純皰疹病毒，急性起病，結(jié)膜充血（以瞼結(jié)膜為主），水樣分泌物，可伴耳前淋巴結(jié)腫大、角膜點(diǎn)狀浸潤(rùn)（后期）。治療：抗病毒滴眼液（如阿昔洛韋、更昔洛韋），合并細(xì)菌感染時(shí)加用抗生素，冷敷緩解癥狀。過敏性結(jié)膜炎：接觸過敏原（花粉、塵螨、化妝品）后發(fā)作，結(jié)膜充血（色較淡，呈粉紅色），瘙癢明顯，黏液性分泌物，可伴眼瞼水腫、瞼結(jié)膜乳頭增生（呈鋪路石樣）。治療：脫離過敏原，抗過敏滴眼液（如奧洛他定、氮卓斯?。?，嚴(yán)重時(shí)加用糖皮質(zhì)激素（需遵醫(yī)囑，避免長(zhǎng)期使用）。3.3白內(nèi)障白內(nèi)障是晶狀體混濁導(dǎo)致的視力下降，按病因分為年齡相關(guān)性、外傷性、并發(fā)性、代謝性（如糖尿病性）等。臨床表現(xiàn)：漸進(jìn)性無痛性視力下降，可伴對(duì)比敏感度下降、色覺改變（晶狀體核混濁時(shí)看東西偏黃）、單眼復(fù)視或多視（晶狀體不規(guī)則混濁）、眩光（夜間開車時(shí)對(duì)車燈敏感）。裂隙燈檢查可見晶狀體皮質(zhì)、核或囊膜下混濁。分期：初發(fā)期（周邊皮質(zhì)混濁，對(duì)視力影響?。?、膨脹期（晶狀體吸水膨脹，前房變淺，可誘發(fā)閉角型青光眼）、成熟期（晶狀體完全混濁，視力降至手動(dòng)或光感）、過熟期（晶狀體皮質(zhì)液化，可誘發(fā)葡萄膜炎、晶狀體溶解性青光眼）。治療：手術(shù)是唯一有效方法，當(dāng)視力下降影響生活（如<0.3或患者自覺影響工作）時(shí)，可行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。藥物（如吡諾克辛鈉滴眼液）僅能延緩進(jìn)展，無法逆轉(zhuǎn)混濁。3.4青光眼青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為特征的疾病，病理性眼壓升高是主要危險(xiǎn)因素（但部分正常眼壓性青光眼眼壓正常）。原發(fā)性閉角型青光眼：多見于中老年女性，眼球前段擁擠（眼軸短、角膜小、晶狀體厚），房角狹窄。急性發(fā)作時(shí)，眼壓急劇升高（>50mmHg），表現(xiàn)為眼痛、頭痛、視力驟降、惡心嘔吐、角膜水腫、瞳孔散大（豎橢圓形）、前房極淺。慢性期可無明顯癥狀，逐漸出現(xiàn)視野缺損（如鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)）。治療：急性發(fā)作時(shí)用縮瞳劑（毛果蕓香堿）、β受體阻滯劑（噻嗎洛爾）、碳酸酐酶抑制劑（布林佐胺）降眼壓，眼壓控制后行虹膜周邊切除術(shù)或小梁切除術(shù)。原發(fā)性開角型青光眼：多見于中老年男性，房角開放，但小梁網(wǎng)房水流出阻力增加。早期無癥狀，晚期出現(xiàn)視野缺損（如管狀視野）、視力下降。診斷需結(jié)合眼壓（多>21mmHg，但可正常）、視盤改變（杯盤比增大、盤沿變窄、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損）、視野檢查。治療：首選藥物（前列腺素衍生物如拉坦前列素、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑），藥物無效時(shí)行小梁切除術(shù)或微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MIGS）。第四章眼的防護(hù)與保健4.1日常用眼衛(wèi)生讀寫姿勢(shì)：保持“一拳一尺一寸”（胸距桌一拳，眼距書一尺，手距筆尖一寸），避免躺著、乘車時(shí)看書/看手機(jī)。用眼時(shí)長(zhǎng)：連續(xù)近距離用眼40分鐘，應(yīng)休息10~15分鐘（遠(yuǎn)眺或閉目放松）；兒童青少年每天戶外活動(dòng)2小時(shí)以上，可延緩近視進(jìn)展。環(huán)境光線：避免在過強(qiáng)（如正午陽(yáng)光直射）或過暗（如熄燈后看手機(jī)）的光線下用眼，桌面照明應(yīng)均勻柔和（色溫4000K左右，照度300~500lux）。4.2職業(yè)與特殊環(huán)境防護(hù)長(zhǎng)期用眼工作者：如程序員、設(shè)計(jì)師、駕駛員，應(yīng)定時(shí)眨眼（避免“干眼”），使用人工淚液（如玻璃酸鈉滴眼液）潤(rùn)滑眼表；調(diào)整顯示器位置（與眼平齊或略低，距離50~70cm），開啟“護(hù)眼模式”（減少藍(lán)光）?；瘜W(xué)與機(jī)械傷害防護(hù)：從事化工、實(shí)驗(yàn)室工作者，需佩戴護(hù)目鏡；進(jìn)行球類、焊接等活動(dòng)時(shí)，佩戴防護(hù)眼鏡，避免異物入眼或電弧光損傷。4.3眼部意外傷害急救化學(xué)傷（酸堿燒傷）：立即用大量清水（或生理鹽水）沖洗眼部，至少15分鐘，翻轉(zhuǎn)眼瞼，充分沖洗結(jié)膜囊內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)，然后盡快就醫(yī)（堿性燒傷需用維生素C液沖洗，酸性燒傷用磺胺嘧啶