一、術(shù)前評估與準(zhǔn)備（一）患者基本情況患者因“體檢發(fā)現(xiàn)左肝占位2周”入院，既往無慢性肝病及手術(shù)史。入院后完善檢查：肝功能Child-PughA級，吲哚菁綠15分鐘滯留率（ICG-R15）8%，肝臟儲備功能良好；上腹部增強CT提示左半肝S2-S4段見一約5cm×4cm占位性病變，邊界尚清，門靜脈左支、肝左動脈走行于病灶旁，肝左靜脈匯入下腔靜脈區(qū)域未見侵犯；腫瘤標(biāo)志物AFP6.2ng/ml（正常參考值<7ng/ml），CEA、CA19-9正常。術(shù)前診斷：左肝占位性病變（考慮肝細胞癌可能）。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，禁食8小時、禁飲4小時。2.保肝治療：術(shù)前3天予多烯磷脂酰膽堿靜滴，改善肝細胞代謝。3.備血：交叉配血2U，以備術(shù)中出血時使用。4.體位與器械準(zhǔn)備：準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)（30°鏡頭）、超聲刀、Ligasure、Endo-GIA切割閉合器（藍色釘倉）、Hem-o-lok夾（大、中號）、標(biāo)本袋等；體位墊、固定帶確保術(shù)中體位穩(wěn)定。二、手術(shù)過程（一）麻醉與體位采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷），監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳及有創(chuàng)動脈壓?；颊呷☆^高足低15°~30°、左側(cè)略墊高的平臥位，雙下肢外展并以固定帶約束，便于術(shù)中調(diào)整體位暴露左半肝。（二）氣腹建立與Trocar布局1.氣腹建立：于臍下緣做10mm弧形切口，Veress針穿刺腹腔，確認穿刺位置正確（回抽無血、注氣阻力?。┖?，以流量15L/min建立氣腹，維持腹內(nèi)壓12mmHg。2.Trocar置入：觀察孔：臍部置入10mmTrocar，置入30°腹腔鏡探查腹腔（腹腔無腹水，肝臟外觀正常，左半肝S2-S4段見質(zhì)硬結(jié)節(jié)，與周圍組織無粘連）。主操作孔：劍突下2cm做10mm切口，置入Trocar（操作超聲刀、切割閉合器等主器械）。輔助操作孔：右鎖骨中線肋緣下2cm（5mm，輔助牽拉肝臟）、左腋前線肋緣下3cm（5mm，輔助暴露肝門）分別置入5mmTrocar。調(diào)整體位為頭高足低、右側(cè)傾斜10°~15°，使左半肝因重力下垂，便于后續(xù)操作。（三）第一肝門解剖（肝動脈、門靜脈、肝管離斷）1.肝胃韌帶解剖：用超聲刀打開肝胃韌帶無血管區(qū)（距胃小彎約2cm），暴露肝十二指腸韌帶，沿肝固有動脈向肝門方向解剖，清晰識別肝左動脈（直徑約2.5mm，走行于門靜脈左支前方）。以2把Hem-o-lok夾（中號）分別夾閉肝左動脈近、遠端（間距約5mm），超聲刀離斷，近心端追加1枚夾閉確保止血。2.門靜脈左支離斷：沿門靜脈主干向肝門解剖，暴露門靜脈左支（直徑約4mm，位于肝左動脈后方、肝左管左側(cè)）。同法以Hem-o-lok夾（大號）夾閉兩端后離斷，斷端無滲血。3.肝左管離斷：解剖肝門部膽管，確認肝左管（直徑約3mm）與右肝管的匯合部，以Hem-o-lok夾（中號）夾閉肝左管近肝門端（保留右肝管通暢），超聲刀離斷。此時左半肝因血供及膽汁引流阻斷，呈現(xiàn)缺血線（自肝鐮狀韌帶向左延伸至肝左外葉邊緣），為后續(xù)肝實質(zhì)離斷提供解剖標(biāo)志。（四）第二肝門與肝左靜脈處理將肝左外葉向下方（頭側(cè)）輕柔牽拉，暴露第二肝門區(qū)域（肝頂部與下腔靜脈交界處）。用超聲刀逐層打開肝表面腹膜及肝組織，顯露肝左靜脈（直徑約5mm，匯入下腔靜脈處約1cm）。確認肝左靜脈走行及與肝中靜脈的關(guān)系（術(shù)中超聲輔助確認，避免誤傷肝中靜脈）后，采用Endo-GIA切割閉合器（藍色釘倉，血管專用）于肝左靜脈距下腔靜脈0.5cm處離斷，閉合釘完全包含血管壁，松開切割器后觀察斷端無滲血、無“狗耳”殘留。（五）肝實質(zhì)離斷沿左半肝缺血線（鐮狀韌帶左側(cè)約0.5cm至肝左靜脈離斷處），使用超聲刀結(jié)合Ligasure逐步離斷肝實質(zhì)：淺部離斷：超聲刀沿缺血線切開肝包膜及淺層肝組織，遇小血管（<2mm）直接凝閉；遇直徑>2mm的管道（如肝內(nèi)門靜脈分支、肝動脈分支），以Hem-o-lok夾閉后離斷。深部離斷：接近肝中靜脈區(qū)域時，改用Ligasure減少熱損傷，術(shù)中超聲實時監(jiān)測肝中靜脈走行（距離斷線約5mm），避免誤傷。離斷過程中，助手通過輔助操作孔牽拉肝臟，保持肝實質(zhì)張力，便于主刀操作。肝實質(zhì)完全離斷后，肝斷面噴灑生物蛋白膠（或止血紗），檢查無明顯滲血、膽漏。（六）標(biāo)本取出與腹腔處理1.標(biāo)本取出：擴大臍部Trocar切口至約4cm（沿皮紋方向），置入標(biāo)本袋，將左半肝標(biāo)本（含病灶）完整裝入后取出。檢查標(biāo)本切面，病灶邊界清晰，送術(shù)中快速病理（回報：肝細胞癌，切緣陰性）。2.腹腔沖洗與引流：用37℃溫生理鹽水沖洗腹腔（重點沖洗肝斷面、膈下及脾窩），吸凈積液。于肝斷面（S2-S4區(qū)域）及膈下各放置1根20Fr硅膠引流管，經(jīng)右腋前線及劍突下Trocar孔引出體外，固定于皮膚。（七）關(guān)腹拔除所有Trocar，檢查各穿刺孔無出血后：10mmTrocar孔（臍部、劍突下）以1號可吸收線縫合筋膜層（防止術(shù)后切口疝）；5mmTrocar孔無需縫合筋膜，僅以醫(yī)用膠粘合皮膚或絲線間斷縫合。皮膚層消毒后，無菌敷料覆蓋，結(jié)束手術(shù)。三、術(shù)后管理（一）一般監(jiān)測術(shù)后入麻醉恢復(fù)室，待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后返回病房。術(shù)后6小時內(nèi)每小時監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度；術(shù)后24小時內(nèi)監(jiān)測腹腔引流液顏色、量（第1天引流量約150ml，淡血性）。（二）肝功能與營養(yǎng)支持1.肝功能監(jiān)測：術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)（Hb120g/L，無明顯失血）、肝功能（ALT120U/L，AST115U/L，總膽紅素18μmol/L），予多烯磷脂酰膽堿+還原型谷胱甘肽靜滴保肝。2.營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時可飲水，24小時后予流質(zhì)飲食（米湯、果汁），逐步過渡至半流質(zhì)（術(shù)后3天）；根據(jù)患者食欲及排便情況，術(shù)后5天恢復(fù)普食，保證蛋白質(zhì)（雞蛋、魚肉）及維生素攝入。（三）引流管管理腹腔引流管接無菌引流袋，保持通暢。術(shù)后第3天引流量減至50ml以下，復(fù)查腹部超聲（肝斷面無積液）后，于術(shù)后第5天拔除引流管。（四）并發(fā)癥預(yù)防與處理1.出血：術(shù)后監(jiān)測血紅蛋白及引流液量，若引流量突然增多（>200ml/h）、顏色鮮紅，考慮肝斷面出血，予止血藥物（氨甲環(huán)酸）、輸血等治療，必要時二次手術(shù)。本例術(shù)后引流液量逐步減少，無出血并發(fā)癥。2.膽漏：觀察引流液膽紅素水平，若引流液膽紅素升高（>血清膽紅素2倍），考慮膽漏，予腹腔沖洗、通暢引流，多數(shù)可自行愈合。本例引流液膽紅素正常，無膽漏。3.肺部感染：鼓勵患者術(shù)后24小時內(nèi)下床活動，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽，予霧化吸入（氨溴索）預(yù)防肺部感染。四、手術(shù)難點與操作要點（一）第一肝門解剖技巧解剖層次：沿肝動脈、門靜脈的“血管鞘”間隙解剖，避免直接電凝肝門部組織，防止熱損傷右肝管道。分支確認：肝左動脈、門靜脈左支離斷前，需再次確認其分支走向（如門靜脈左支的矢狀部、囊部），可結(jié)合術(shù)中超聲輔助定位，避免誤斷右肝分支。（二）肝左靜脈處理要點暴露充分：通過體位調(diào)整（頭高足低、右側(cè)傾斜）、肝臟牽拉（助手用抓鉗輕柔牽拉肝左外葉），使第二肝門區(qū)域充分展開，便于器械操作。切割閉合器使用：選擇血管專用釘倉（藍色釘倉，釘腿長度3.8mm），確保釘倉完全覆蓋肝左靜脈（包括血管壁及周圍少量肝組織），離斷前再次確認肝中靜脈位置，避免誤傷。（三）肝實質(zhì)離斷的止血策略缺血線引導(dǎo)：沿左半肝缺血線離斷，可減少肝實質(zhì)內(nèi)血管開放，降低出血風(fēng)險。管道處理：直徑>2mm的管道必須用Hem-o-lok夾閉（避免單純電凝導(dǎo)致焦痂脫落出血）；<2mm的管道可直接用超聲刀或Ligasure凝閉。肝硬化患者：肝實質(zhì)質(zhì)地較硬，離斷時需放慢速度，延長電凝時間，或聯(lián)合使用水刀（減少熱損傷），避免肝組織撕裂。（四）氣腹與體位的優(yōu)化管理氣腹壓控制：維持腹內(nèi)壓12~15mmHg，避免過高（>15mmHg）影響心肺功能（如氣道壓升高、回心血量減少），術(shù)中需監(jiān)測動脈血氧分壓及心率變化。體位調(diào)整：根據(jù)手術(shù)步驟調(diào)整體位（如解剖肝門時右側(cè)傾斜，離斷肝實質(zhì)時頭高足低），使手術(shù)視野始終處于最佳暴露狀態(tài)，減少器械沖突。五、總結(jié)腹腔鏡左半肝切除術(shù)通過精準(zhǔn)的解剖分離、管道處理及肝實質(zhì)離斷，可實現(xiàn)與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治