一、指導(dǎo)思想以《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以“患者安全、質(zhì)量提升”為核心，落實(shí)“預(yù)防為主、科學(xué)管理、精準(zhǔn)防控”的感控理念，通過完善組織架構(gòu)、強(qiáng)化過程管理、優(yōu)化防控流程，全面提升醫(yī)院感染管理水平，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)患安全。二、工作目標(biāo)1.醫(yī)院感染現(xiàn)患率控制在≤X%，重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、新生兒科）感染率較上年度下降X%；2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%，手衛(wèi)生正確率≥90%；3.消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，重點(diǎn)環(huán)節(jié)（內(nèi)鏡、手術(shù)器械、復(fù)用物品）滅菌質(zhì)量全程可控；4.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率100%；5.職業(yè)暴露事件發(fā)生率較上年度下降X%，暴露后規(guī)范處置率100%。三、重點(diǎn)任務(wù)與實(shí)施措施（一）優(yōu)化組織管理，壓實(shí)感控責(zé)任明確層級(jí)職責(zé)：完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感控科、臨床科室感控小組三級(jí)管理架構(gòu)，明確委員會(huì)每季度、感控科每月、科室小組每周的工作權(quán)責(zé)（如委員會(huì)審議制度、感控科督導(dǎo)落實(shí)、科室小組執(zhí)行防控措施）。動(dòng)態(tài)修訂制度：結(jié)合最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如WS____《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》），修訂《醫(yī)院感染管理制度》《重點(diǎn)部門感控流程》等10余項(xiàng)文件，確保制度貼合臨床實(shí)際。（二）強(qiáng)化監(jiān)測預(yù)警，精準(zhǔn)防控感染全面監(jiān)測體系：每季度開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，覆蓋所有臨床科室，分析感染分布與危險(xiǎn)因素；針對(duì)ICU導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、血液透析相關(guān)感染等開展目標(biāo)性監(jiān)測，每月匯總數(shù)據(jù)并向科室反饋改進(jìn)建議。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)：對(duì)多重耐藥菌（MDRO）、手術(shù)切口感染等高危因素，建立“科室上報(bào)+感控科復(fù)核+多學(xué)科協(xié)作（MDT）干預(yù)”機(jī)制，如對(duì)MDRO感染患者實(shí)施“單間隔離+接觸隔離標(biāo)識(shí)+消毒強(qiáng)化”措施。（三）聚焦重點(diǎn)部門，嚴(yán)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）：空氣、物表、設(shè)備表面每周采樣監(jiān)測，呼吸機(jī)管路、暖箱等復(fù)用物品“一人一用一消毒”；患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如插管、吸痰）后，強(qiáng)化手衛(wèi)生與環(huán)境清潔，每班記錄清潔頻次。手術(shù)室/介入室：術(shù)前1小時(shí)開啟空氣凈化系統(tǒng)，術(shù)中保持正壓通風(fēng)，術(shù)后及時(shí)清理血液、體液污染；手術(shù)器械采用“雙消毒+滅菌”流程（如朊病毒感染器械按規(guī)范處理），滅菌后生物監(jiān)測合格率100%。消毒供應(yīng)中心：實(shí)行“收-洗-包-滅-發(fā)”全程追溯管理，滅菌包外化學(xué)指示物、包內(nèi)生物指示劑監(jiān)測全覆蓋；每月開展滅菌器空載、滿載試驗(yàn)，確保滅菌參數(shù)（溫度、壓力、時(shí)間）符合標(biāo)準(zhǔn)。（四）規(guī)范消毒管理，保障滅菌質(zhì)量消毒藥械管理：建立消毒產(chǎn)品（含消毒劑、滅菌劑、器械）準(zhǔn)入臺(tái)賬，索證率100%；每季度抽檢使用中消毒劑（如含氯消毒劑、酒精）濃度，確保有效。環(huán)境與物品消毒：普通病房每日通風(fēng)2次（每次≥30分鐘），終末消毒（患者出院/轉(zhuǎn)科后）采用“含氯消毒劑擦拭+紫外線照射”雙模式；高頻接觸表面（床欄、呼叫器、門把手）每日至少消毒2次，遇污染隨時(shí)消毒。（五）加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，降低暴露風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)用品配備：為臨床、醫(yī)技科室足量配置N95口罩、護(hù)目鏡、防滲隔離衣等防護(hù)用品，建立“按需申領(lǐng)+過期預(yù)警”管理機(jī)制。職業(yè)暴露處置：修訂《職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)銳器傷、血液體液暴露等事件，要求“1小時(shí)內(nèi)上報(bào)+24小時(shí)內(nèi)評(píng)估+48小時(shí)內(nèi)隨訪”，確保暴露后預(yù)防用藥、檢查等措施落實(shí)到位。（六）分層培訓(xùn)考核，提升感控能力分層培訓(xùn)體系：新入職人員：崗前培訓(xùn)“手衛(wèi)生+標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+職業(yè)防護(hù)”，考核合格后方可上崗；醫(yī)務(wù)人員：每半年開展“感染防控新進(jìn)展”培訓(xùn)（如MDRO防控、消毒技術(shù)更新），采用“理論+情景模擬”（如模擬職業(yè)暴露處置）形式；保潔/護(hù)工：每季度培訓(xùn)“環(huán)境清潔流程+醫(yī)療廢物分類”，現(xiàn)場演示（如正確配置含氯消毒劑）并考核。（七）推進(jìn)信息化建設(shè)，賦能感控管理上線醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“感染病例實(shí)時(shí)上報(bào)、抗菌藥物使用監(jiān)測、消毒滅菌記錄追溯”功能；對(duì)ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)區(qū)域安裝智能感控終端，自動(dòng)監(jiān)測手衛(wèi)生依從率、環(huán)境清潔頻次，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至感控科，實(shí)現(xiàn)“預(yù)警-干預(yù)-反饋”閉環(huán)管理。（八）完善應(yīng)急管理，提升處置能力修訂《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確“發(fā)現(xiàn)-報(bào)告-隔離-消殺-溯源”流程，每半年組織1次應(yīng)急演練（如模擬MDRO暴發(fā)、新冠疫情院感防控）；建立“感控專家?guī)?應(yīng)急物資儲(chǔ)備庫”，儲(chǔ)備防護(hù)服、核酸檢測試劑、消毒設(shè)備等應(yīng)急物資，確保物資有效期內(nèi)可調(diào)用。四、實(shí)施步驟（一）動(dòng)員部署階段（1-2月）召開醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，解讀計(jì)劃目標(biāo)與任務(wù)；各科室成立感控小組，結(jié)合專科特點(diǎn)制定科室實(shí)施方案。（二）組織實(shí)施階段（3-10月）按“重點(diǎn)任務(wù)”分工推進(jìn)工作，感控科每月督導(dǎo)科室落實(shí)情況（如手衛(wèi)生、消毒記錄）；每季度召開感控委員會(huì)會(huì)議，分析階段數(shù)據(jù)（如感染率、手衛(wèi)生依從率），調(diào)整防控策略。（三）督導(dǎo)檢查階段（7-9月）開展“感控質(zhì)量專項(xiàng)督查”，覆蓋重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，形成《督查問題清單》并限期整改；邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜疫M(jìn)行“飛行檢查”，評(píng)估感控管理實(shí)效，提出優(yōu)化建議。（四）總結(jié)改進(jìn)階段（11-12月）匯總年度感控?cái)?shù)據(jù)（如感染率、培訓(xùn)考核結(jié)果），形成《年度工作報(bào)告》；召開總結(jié)會(huì)議，表彰先進(jìn)科室/個(gè)人，分析不足并納入下年度計(jì)劃改進(jìn)。五、保障措施（一）組織保障明確院長為感控第一責(zé)任人，感控科專人專職，臨床科室主任、護(hù)士長為科室感控第一責(zé)任人，將感控工作納入科室績效考核。（二）制度保障建立“制度-流程-考核”閉環(huán)體系，對(duì)感控制度落實(shí)情況實(shí)行“周檢查、月通報(bào)、季考核”，與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人職稱晉升掛鉤。（三）經(jīng)費(fèi)保障年度預(yù)算列支感控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（如消毒設(shè)備更新、防護(hù)用品采購、信息化建設(shè)），確保工作無資金瓶頸。（四）監(jiān)督考核感控科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部開展“日常督導(dǎo)+專項(xiàng)督查”，對(duì)未落實(shí)感控措施的科室/個(gè)人，予以約談、限