長護險護理評估及訪視計劃模板一、背景與意義長期護理保險（長護險）制度的核心價值，在于為失能人群提供精準(zhǔn)、可持續(xù)的照護支持。護理評估是判定服務(wù)資格、匹配照護資源的基礎(chǔ)，訪視計劃則是保障服務(wù)質(zhì)量、動態(tài)優(yōu)化照護方案的關(guān)鍵工具。科學(xué)規(guī)范的模板體系，既能提升評估的客觀性與一致性，也能讓訪視工作更具針對性，最終實現(xiàn)“精準(zhǔn)照護、質(zhì)量可控”的服務(wù)目標(biāo)。二、護理評估模板（核心維度與實操要點）（一）基礎(chǔ)信息采集參保人基本信息：姓名、年齡、性別、失能起始時間、失能主因（如腦卒中后遺癥、阿爾茨海默病、骨折術(shù)后等）、照護地點（居家/機構(gòu)/社區(qū)站點）。照護相關(guān)方信息：主要照護者（家屬/護工）的身份、聯(lián)系方式、照護時長；醫(yī)療機構(gòu)（如簽約康復(fù)醫(yī)院、家庭醫(yī)生團隊）的對接信息。（二）身體功能與失能等級評估采用日常生活活動能力（ADL）量表為核心工具，結(jié)合工具性日常生活活動能力（IADL）補充評估，具體維度包括：ADL項目：進食、穿衣、修飾（洗漱/剃須等）、如廁、轉(zhuǎn)移（床椅/坐立）、行走（含輔助工具使用）、洗澡。逐項判定“獨立完成”“部分依賴”“完全依賴”，并記錄耗時與安全風(fēng)險（如跌倒史、噎食風(fēng)險）。IADL項目：購物、備餐、家務(wù)、服藥管理、交通出行、財務(wù)管理。針對失能程度較淺但仍需支持的群體，明確社會參與能力的受限環(huán)節(jié)。失能等級判定：依據(jù)地方長護險政策（如六等級/三等級劃分），結(jié)合ADL/IADL得分、醫(yī)學(xué)診斷（如《國際功能、殘疾和健康分類》ICF標(biāo)準(zhǔn)），確定護理等級（如“重度失能”“中度失能”）。（三）疾病與健康狀況評估基礎(chǔ)疾病管理：記錄主要診斷（如2型糖尿病、高血壓）、并發(fā)癥（如糖尿病足、腦卒中后吞咽障礙）、近3個月內(nèi)的急性發(fā)病史（如肺炎、跌倒骨折）。用藥與治療依從性：整理日常用藥清單（藥名、劑量、頻次），評估服藥準(zhǔn)確性（如是否需要“藥盒分裝”“家屬監(jiān)督”）；記錄康復(fù)治療（如物理治療、言語訓(xùn)練）的參與情況與效果。生命體征與健康風(fēng)險：定期監(jiān)測血壓、血糖、心率等指標(biāo)；識別高風(fēng)險因素（如壓瘡風(fēng)險、深靜脈血栓風(fēng)險），標(biāo)注風(fēng)險等級（如Braden量表評分≤12分為“極高?！保＃ㄋ模┱兆o需求與服務(wù)適配護理服務(wù)類型：明確剛需服務(wù)（如晨間護理、壓瘡換藥、鼻飼護理）、康復(fù)服務(wù)（如關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、認知康復(fù)）、心理支持（如情緒疏導(dǎo)、認知癥非藥物干預(yù)）的具體內(nèi)容與頻次需求。特殊照護場景：針對帶管（胃管、尿管）、造口、壓瘡患者，制定專項護理流程；對認知癥患者，需記錄行為特點（如游走、妄想）與照護禁忌（如避免強光刺激）。服務(wù)資源匹配：結(jié)合地方長護險服務(wù)目錄，明確可提供的服務(wù)項目（如“上門護理”“機構(gòu)照護”“喘息服務(wù)”），評估服務(wù)可及性（如居家服務(wù)的交通半徑、機構(gòu)床位緊張度）。（五）心理與社會支持評估精神狀態(tài)：采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）或蒙特利爾認知評估（MoCA），篩查認知功能；通過觀察情緒表達、睡眠質(zhì)量，評估抑郁/焦慮傾向（如PHQ-9量表輔助判斷）。家庭支持系統(tǒng)：評估照護者負荷（如每周照護時長＞40小時判定為“高負荷”）、家庭關(guān)系（如照護者與參保人是否存在矛盾）、經(jīng)濟支撐能力（是否需申請額外社會救助）。三、訪視計劃模板（階段劃分與執(zhí)行要點）（一）首次訪視：精準(zhǔn)畫像與方案奠基訪視時機：評估報告出具后3個工作日內(nèi)完成，或參保人入組服務(wù)后24小時內(nèi)（機構(gòu)照護場景）。核心目標(biāo)：①驗證評估結(jié)果（如實地觀察ADL表現(xiàn)，與家屬描述比對）；②制定個性化照護方案（如“每周3次壓瘡護理+2次康復(fù)訓(xùn)練”）；③建立溝通機制（明確家屬反饋渠道、服務(wù)人員對接方式）。記錄要點：拍攝關(guān)鍵場景照片（如壓瘡創(chuàng)面、輔助器具使用狀態(tài)）；簽署《照護方案確認書》，明確服務(wù)內(nèi)容、頻次、雙方權(quán)責(zé)。（二）定期訪視：質(zhì)量監(jiān)控與動態(tài)優(yōu)化訪視頻率：依據(jù)護理等級設(shè)定（如重度失能者每月2次，中度失能者每季度1次）；若存在高風(fēng)險因素（如壓瘡高危），需增加訪視頻次（如每周1次）。訪視內(nèi)容：效果評估：對比基線數(shù)據(jù)（如ADL得分變化、壓瘡面積縮小比例），判斷照護方案有效性。方案調(diào)整：若參保人病情改善（如骨折愈合后ADL提升），可下調(diào)護理等級、減少服務(wù)頻次；若出現(xiàn)并發(fā)癥（如肺部感染），需聯(lián)動醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整方案。健康指導(dǎo)：向照護者傳授技能（如“海姆立克急救法”“胰島素注射操作”），更新健康知識（如“冬季防跌倒指南”）。記錄模板：采用“問題-措施-效果”邏輯記錄，例：“問題：照護者未掌握鼻飼溫度測量方法→措施：現(xiàn)場演示水溫計使用→效果：照護者能獨立操作，下次訪視追蹤執(zhí)行情況?！保ㄈ﹦討B(tài)訪視：風(fēng)險響應(yīng)與應(yīng)急管理觸發(fā)條件：參保人病情突變（如突發(fā)高熱、跌倒）、家屬投訴（如服務(wù)人員遲到、操作不規(guī)范）、政策調(diào)整（如地方長護險服務(wù)目錄更新）。執(zhí)行流程：1.緊急響應(yīng)：24小時內(nèi)啟動訪視，現(xiàn)場評估風(fēng)險（如跌倒后是否骨折），必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診。2.方案更新：重新評估失能等級、照護需求，修訂服務(wù)計劃（如新增“康復(fù)輔具適配”服務(wù)）。3.反饋機制：向長護險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)同步情況，確保多方信息對稱。四、實施要點與質(zhì)量保障（一）評估的客觀性保障多源信息驗證：避免單一信息源偏差，需結(jié)合“參保人自述+照護者陳述+醫(yī)療機構(gòu)病歷+現(xiàn)場觀察”四方證據(jù)。評估員資質(zhì)管理：要求評估人員具備“護理師/康復(fù)治療師”資質(zhì)，定期參加長護險專項培訓(xùn)（如ADL量表實操考核）。（二）訪視的規(guī)范性執(zhí)行流程標(biāo)準(zhǔn)化：制定《訪視工作手冊》，明確“敲門禮儀→隱私保護→操作演示→記錄歸檔”全流程規(guī)范。電子檔案管理：采用加密云平臺存儲評估報告、訪視記錄，確保數(shù)據(jù)可追溯、可分析（如統(tǒng)計“壓瘡發(fā)生率”“服務(wù)滿意度”等指標(biāo)）。（三）溝通與協(xié)作機制家屬協(xié)同：每月召開“照護溝通會”，反饋服務(wù)效果，收集改進建議；對高負荷照護者，協(xié)調(diào)“喘息服務(wù)”介入。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動：與簽約醫(yī)療機構(gòu)建立“綠色通道”，確保失能人員突發(fā)疾病時能快速轉(zhuǎn)診；定期邀請醫(yī)生開展“健康講座+義診”。（四）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進內(nèi)部審核：每月抽取10%的評估報告、訪視記錄，檢查“ADL評分一致性”“方案調(diào)整合理性”。外部評價：每季度開展參保人滿意度調(diào)查（如“服務(wù)及時性”“操作規(guī)范性”等維度），將結(jié)果與服務(wù)機構(gòu)考核掛鉤。五、總結(jié)與應(yīng)用展望本模板體系以“精準(zhǔn)評估-動態(tài)訪視-質(zhì)量閉環(huán)”為核心邏輯，既滿足長護險政策對“公平性、規(guī)范性”的要求，也能通過個性化方