長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估及訪(fǎng)視計(jì)劃模板一、背景與意義長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）制度的核心價(jià)值，在于為失能人群提供精準(zhǔn)、可持續(xù)的照護(hù)支持。護(hù)理評(píng)估是判定服務(wù)資格、匹配照護(hù)資源的基礎(chǔ)，訪(fǎng)視計(jì)劃則是保障服務(wù)質(zhì)量、動(dòng)態(tài)優(yōu)化照護(hù)方案的關(guān)鍵工具。科學(xué)規(guī)范的模板體系，既能提升評(píng)估的客觀(guān)性與一致性，也能讓訪(fǎng)視工作更具針對(duì)性，最終實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)照護(hù)、質(zhì)量可控”的服務(wù)目標(biāo)。二、護(hù)理評(píng)估模板（核心維度與實(shí)操要點(diǎn)）（一）基礎(chǔ)信息采集參保人基本信息：姓名、年齡、性別、失能起始時(shí)間、失能主因（如腦卒中后遺癥、阿爾茨海默病、骨折術(shù)后等）、照護(hù)地點(diǎn)（居家/機(jī)構(gòu)/社區(qū)站點(diǎn)）。照護(hù)相關(guān)方信息：主要照護(hù)者（家屬/護(hù)工）的身份、聯(lián)系方式、照護(hù)時(shí)長(zhǎng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如簽約康復(fù)醫(yī)院、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）的對(duì)接信息。（二）身體功能與失能等級(jí)評(píng)估采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表為核心工具，結(jié)合工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）補(bǔ)充評(píng)估，具體維度包括：ADL項(xiàng)目：進(jìn)食、穿衣、修飾（洗漱/剃須等）、如廁、轉(zhuǎn)移（床椅/坐立）、行走（含輔助工具使用）、洗澡。逐項(xiàng)判定“獨(dú)立完成”“部分依賴(lài)”“完全依賴(lài)”，并記錄耗時(shí)與安全風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒史、噎食風(fēng)險(xiǎn)）。IADL項(xiàng)目：購(gòu)物、備餐、家務(wù)、服藥管理、交通出行、財(cái)務(wù)管理。針對(duì)失能程度較淺但仍需支持的群體，明確社會(huì)參與能力的受限環(huán)節(jié)。失能等級(jí)判定：依據(jù)地方長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策（如六等級(jí)/三等級(jí)劃分），結(jié)合ADL/IADL得分、醫(yī)學(xué)診斷（如《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》ICF標(biāo)準(zhǔn)），確定護(hù)理等級(jí)（如“重度失能”“中度失能”）。（三）疾病與健康狀況評(píng)估基礎(chǔ)疾病管理：記錄主要診斷（如2型糖尿病、高血壓）、并發(fā)癥（如糖尿病足、腦卒中后吞咽障礙）、近3個(gè)月內(nèi)的急性發(fā)病史（如肺炎、跌倒骨折）。用藥與治療依從性：整理日常用藥清單（藥名、劑量、頻次），評(píng)估服藥準(zhǔn)確性（如是否需要“藥盒分裝”“家屬監(jiān)督”）；記錄康復(fù)治療（如物理治療、言語(yǔ)訓(xùn)練）的參與情況與效果。生命體征與健康風(fēng)險(xiǎn)：定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率等指標(biāo)；識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素（如壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)），標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如Braden量表評(píng)分≤12分為“極高危”）。（四）照護(hù)需求與服務(wù)適配護(hù)理服務(wù)類(lèi)型：明確剛需服務(wù)（如晨間護(hù)理、壓瘡換藥、鼻飼護(hù)理）、康復(fù)服務(wù)（如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)）、心理支持（如情緒疏導(dǎo)、認(rèn)知癥非藥物干預(yù)）的具體內(nèi)容與頻次需求。特殊照護(hù)場(chǎng)景：針對(duì)帶管（胃管、尿管）、造口、壓瘡患者，制定專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理流程；對(duì)認(rèn)知癥患者，需記錄行為特點(diǎn)（如游走、妄想）與照護(hù)禁忌（如避免強(qiáng)光刺激）。服務(wù)資源匹配：結(jié)合地方長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)目錄，明確可提供的服務(wù)項(xiàng)目（如“上門(mén)護(hù)理”“機(jī)構(gòu)照護(hù)”“喘息服務(wù)”），評(píng)估服務(wù)可及性（如居家服務(wù)的交通半徑、機(jī)構(gòu)床位緊張度）。（五）心理與社會(huì)支持評(píng)估精神狀態(tài)：采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA），篩查認(rèn)知功能；通過(guò)觀(guān)察情緒表達(dá)、睡眠質(zhì)量，評(píng)估抑郁/焦慮傾向（如PHQ-9量表輔助判斷）。家庭支持系統(tǒng)：評(píng)估照護(hù)者負(fù)荷（如每周照護(hù)時(shí)長(zhǎng)＞40小時(shí)判定為“高負(fù)荷”）、家庭關(guān)系（如照護(hù)者與參保人是否存在矛盾）、經(jīng)濟(jì)支撐能力（是否需申請(qǐng)額外社會(huì)救助）。三、訪(fǎng)視計(jì)劃模板（階段劃分與執(zhí)行要點(diǎn)）（一）首次訪(fǎng)視：精準(zhǔn)畫(huà)像與方案奠基訪(fǎng)視時(shí)機(jī)：評(píng)估報(bào)告出具后3個(gè)工作日內(nèi)完成，或參保人入組服務(wù)后24小時(shí)內(nèi)（機(jī)構(gòu)照護(hù)場(chǎng)景）。核心目標(biāo)：①驗(yàn)證評(píng)估結(jié)果（如實(shí)地觀(guān)察ADL表現(xiàn)，與家屬描述比對(duì)）；②制定個(gè)性化照護(hù)方案（如“每周3次壓瘡護(hù)理+2次康復(fù)訓(xùn)練”）；③建立溝通機(jī)制（明確家屬反饋渠道、服務(wù)人員對(duì)接方式）。記錄要點(diǎn)：拍攝關(guān)鍵場(chǎng)景照片（如壓瘡創(chuàng)面、輔助器具使用狀態(tài)）；簽署《照護(hù)方案確認(rèn)書(shū)》，明確服務(wù)內(nèi)容、頻次、雙方權(quán)責(zé)。（二）定期訪(fǎng)視：質(zhì)量監(jiān)控與動(dòng)態(tài)優(yōu)化訪(fǎng)視頻率：依據(jù)護(hù)理等級(jí)設(shè)定（如重度失能者每月2次，中度失能者每季度1次）；若存在高風(fēng)險(xiǎn)因素（如壓瘡高危），需增加訪(fǎng)視頻次（如每周1次）。訪(fǎng)視內(nèi)容：效果評(píng)估：對(duì)比基線(xiàn)數(shù)據(jù)（如ADL得分變化、壓瘡面積縮小比例），判斷照護(hù)方案有效性。方案調(diào)整：若參保人病情改善（如骨折愈合后ADL提升），可下調(diào)護(hù)理等級(jí)、減少服務(wù)頻次；若出現(xiàn)并發(fā)癥（如肺部感染），需聯(lián)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整方案。健康指導(dǎo)：向照護(hù)者傳授技能（如“海姆立克急救法”“胰島素注射操作”），更新健康知識(shí)（如“冬季防跌倒指南”）。記錄模板：采用“問(wèn)題-措施-效果”邏輯記錄，例：“問(wèn)題：照護(hù)者未掌握鼻飼溫度測(cè)量方法→措施：現(xiàn)場(chǎng)演示水溫計(jì)使用→效果：照護(hù)者能獨(dú)立操作，下次訪(fǎng)視追蹤執(zhí)行情況?！保ㄈ﹦?dòng)態(tài)訪(fǎng)視：風(fēng)險(xiǎn)響應(yīng)與應(yīng)急管理觸發(fā)條件：參保人病情突變（如突發(fā)高熱、跌倒）、家屬投訴（如服務(wù)人員遲到、操作不規(guī)范）、政策調(diào)整（如地方長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)目錄更新）。執(zhí)行流程：1.緊急響應(yīng)：24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)訪(fǎng)視，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒后是否骨折），必要時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診。2.方案更新：重新評(píng)估失能等級(jí)、照護(hù)需求，修訂服務(wù)計(jì)劃（如新增“康復(fù)輔具適配”服務(wù)）。3.反饋機(jī)制：向長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步情況，確保多方信息對(duì)稱(chēng)。四、實(shí)施要點(diǎn)與質(zhì)量保障（一）評(píng)估的客觀(guān)性保障多源信息驗(yàn)證：避免單一信息源偏差，需結(jié)合“參保人自述+照護(hù)者陳述+醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷+現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察”四方證據(jù)。評(píng)估員資質(zhì)管理：要求評(píng)估人員具備“護(hù)理師/康復(fù)治療師”資質(zhì)，定期參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)（如ADL量表實(shí)操考核）。（二）訪(fǎng)視的規(guī)范性執(zhí)行流程標(biāo)準(zhǔn)化：制定《訪(fǎng)視工作手冊(cè)》，明確“敲門(mén)禮儀→隱私保護(hù)→操作演示→記錄歸檔”全流程規(guī)范。電子檔案管理：采用加密云平臺(tái)存儲(chǔ)評(píng)估報(bào)告、訪(fǎng)視記錄，確保數(shù)據(jù)可追溯、可分析（如統(tǒng)計(jì)“壓瘡發(fā)生率”“服務(wù)滿(mǎn)意度”等指標(biāo)）。（三）溝通與協(xié)作機(jī)制家屬協(xié)同：每月召開(kāi)“照護(hù)溝通會(huì)”，反饋服務(wù)效果，收集改進(jìn)建議；對(duì)高負(fù)荷照護(hù)者，協(xié)調(diào)“喘息服務(wù)”介入。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)動(dòng)：與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“綠色通道”，確保失能人員突發(fā)疾病時(shí)能快速轉(zhuǎn)診；定期邀請(qǐng)醫(yī)生開(kāi)展“健康講座+義診”。（四）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部審核：每月抽取10%的評(píng)估報(bào)告、訪(fǎng)視記錄，檢查“ADL評(píng)分一致性”“方案調(diào)整合理性”。外部評(píng)價(jià)：每季度開(kāi)展參保人滿(mǎn)意度調(diào)查（如“服務(wù)及時(shí)性”“操作規(guī)范性”等維度），將結(jié)果與服務(wù)機(jī)構(gòu)考核掛鉤。五、總結(jié)與應(yīng)用展望本模板體系以“精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)訪(fǎng)視-質(zhì)量閉環(huán)”為核心邏輯，既滿(mǎn)足長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策對(duì)“公平性、規(guī)范性”的要求，也能通過(guò)個(gè)性化方