演講人：日期:壓瘡的入院評估目錄CATALOGUE01評估目的與流程概述02風(fēng)險評估工具應(yīng)用03皮膚完整性檢查04患者因素評估05記錄與報告機(jī)制06預(yù)防措施起始PART01評估目的與流程概述入院評估核心目標(biāo)通過系統(tǒng)評估患者的活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚狀況及合并癥，明確壓瘡發(fā)生的潛在風(fēng)險，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。識別高危因素根據(jù)評估結(jié)果，針對患者的具體需求設(shè)計預(yù)防或治療措施，包括體位調(diào)整、減壓裝置使用及皮膚護(hù)理方案。制定個性化護(hù)理計劃記錄患者入院時的皮膚完整性、疼痛程度及功能狀態(tài)，便于動態(tài)監(jiān)測病情變化和評估護(hù)理效果。建立基線數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作步驟全面體格檢查重點(diǎn)檢查骨突部位（如骶尾、足跟、髖部）的皮膚顏色、溫度、彈性及有無破損，采用標(biāo)準(zhǔn)化工具（如Braden量表）進(jìn)行風(fēng)險分級。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等評估患者營養(yǎng)攝入、活動能力及輔助器具適配性，確保綜合干預(yù)措施的有效性。病史采集與風(fēng)險分析詢問患者既往壓瘡史、慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、外周血管病變）及用藥情況，分析其對皮膚修復(fù)能力的影響。首次評估時限根據(jù)患者病情變化或護(hù)理級別調(diào)整，定期復(fù)評壓瘡風(fēng)險（如每24小時或72小時），動態(tài)更新護(hù)理計劃。周期性復(fù)評機(jī)制緊急情況響應(yīng)若患者出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛加劇等異常表現(xiàn)，需立即啟動專項評估并調(diào)整護(hù)理措施，防止病情惡化。患者入院后需在指定時間內(nèi)完成初步評估，確保高風(fēng)險患者及時納入監(jiān)控體系，避免延誤干預(yù)時機(jī)。時間節(jié)點(diǎn)控制PART02風(fēng)險評估工具應(yīng)用常用量表選擇Braden量表Waterlow量表Norton量表通過評估患者的感覺知覺、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況及摩擦/剪切力六個維度，綜合預(yù)測壓瘡發(fā)生風(fēng)險，適用于各類臨床場景。重點(diǎn)關(guān)注患者身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力及失禁情況五項指標(biāo)，尤其適用于老年患者或長期臥床人群的風(fēng)險篩查。整合年齡、皮膚類型、性別、營養(yǎng)指標(biāo)等多元因素，適用于復(fù)雜病例的綜合性評估，但需注意其可能存在的過度預(yù)警傾向。評分標(biāo)準(zhǔn)解讀高危閾值判定Braden量表總分≤12分、Norton量表≤14分或Waterlow量表≥10分時，提示患者需立即啟動壓瘡預(yù)防干預(yù)措施，包括體位管理及減壓裝置應(yīng)用。中低風(fēng)險分層Braden量表13-18分或Norton量表15-17分時，需結(jié)合患者個體差異（如合并糖尿病、血管病變）調(diào)整監(jiān)測頻率，避免機(jī)械套用評分結(jié)果。動態(tài)評估原則當(dāng)患者病情變化（如手術(shù)、意識狀態(tài)改變）或營養(yǎng)狀況波動時，需重新執(zhí)行量表評估，確保風(fēng)險分級的時效性。工具使用注意事項標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員需接受統(tǒng)一量表使用培訓(xùn)，避免因主觀判斷差異導(dǎo)致評分偏差，尤其對“潮濕”“營養(yǎng)”等模糊指標(biāo)需明確操作定義。多學(xué)科協(xié)作驗證對于臨界值病例，應(yīng)聯(lián)合護(hù)理、營養(yǎng)、康復(fù)團(tuán)隊進(jìn)行二次評估，結(jié)合臨床觀察（如局部皮膚溫度、顏色）修正量表結(jié)論。記錄與追溯要求完整保存每次評估原始數(shù)據(jù)及依據(jù)，便于后續(xù)分析壓瘡發(fā)生與預(yù)警分?jǐn)?shù)的相關(guān)性，優(yōu)化院內(nèi)風(fēng)險評估體系。PART03皮膚完整性檢查重點(diǎn)部位識別骨突部位檢查重點(diǎn)關(guān)注骶尾、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等骨突部位，這些區(qū)域因長期受壓易發(fā)生壓瘡。醫(yī)療器械接觸部位檢查鼻胃管、氧氣管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療器械與皮膚接觸處，避免局部摩擦或壓力導(dǎo)致?lián)p傷。皮膚褶皺區(qū)域如腋下、腹股溝、乳房下等潮濕易摩擦區(qū)域，需評估是否存在浸漬或紅斑。全身皮膚系統(tǒng)性觀察除常規(guī)受壓點(diǎn)外，需全面檢查四肢、背部等非典型部位，避免遺漏潛在風(fēng)險區(qū)域。壓瘡分期判定全層皮膚及組織缺損，可見肌肉、骨骼或肌腱暴露，常伴壞死組織，需多學(xué)科聯(lián)合處理。4期壓瘡（深部組織損傷）皮下組織暴露但未累及筋膜，可能伴有潛行或竇道，需清創(chuàng)并控制滲出液。3期壓瘡（全層皮膚缺失）表皮或真皮部分缺失，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰，需預(yù)防感染并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2期壓瘡（部分皮層缺失）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，指壓不褪色，可能伴疼痛或溫度變化，需警惕進(jìn)一步惡化。1期壓瘡（非蒼白性紅斑）檢查記錄格式標(biāo)準(zhǔn)化圖表記錄使用統(tǒng)一壓瘡評估表記錄部位、大小、深度、滲出液性狀及周圍皮膚狀態(tài)，確保信息完整可追溯。影像資料輔助對復(fù)雜創(chuàng)面拍攝照片存檔，標(biāo)注比例尺和日期，便于動態(tài)對比治療效果。描述性文字補(bǔ)充詳細(xì)記錄創(chuàng)面顏色（如蒼白、紫紅）、氣味、疼痛評分及患者主觀感受，為護(hù)理計劃提供依據(jù)。多維度風(fēng)險評估結(jié)合Braden或Norton量表評分，記錄患者活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)等關(guān)聯(lián)因素，綜合評估壓瘡發(fā)生風(fēng)險。PART04患者因素評估03活動能力分析02臥床時間與體位變化頻率分析患者每日臥床時長及自主調(diào)整體位的次數(shù)，長期臥床且無法自主翻身的患者需列為壓瘡高風(fēng)險人群。輔助工具使用情況評估患者是否依賴輪椅、拐杖等輔助器具，工具適配性不足可能增加局部皮膚受壓風(fēng)險。01自主移動能力評估通過觀察患者翻身、坐起、站立等動作，判斷其肌肉力量及關(guān)節(jié)活動度，記錄是否存在肢體偏癱或運(yùn)動功能障礙。血清蛋白與血紅蛋白檢測通過實驗室指標(biāo)（如白蛋白、前白蛋白）評估蛋白質(zhì)儲備，低蛋白血癥患者組織修復(fù)能力下降，易發(fā)生壓瘡。體重變化趨勢與BMI分析微量營養(yǎng)素攝入評估營養(yǎng)狀態(tài)評價監(jiān)測近期體重下降比例及體質(zhì)指數(shù)，營養(yǎng)不良或肥胖均可能導(dǎo)致皮膚耐受性降低。檢查維生素C、鋅等關(guān)鍵營養(yǎng)素是否缺乏，這些物質(zhì)對膠原合成和傷口愈合至關(guān)重要。并存疾病影響02

03

神經(jīng)系統(tǒng)疾病與感覺缺失01

糖尿病與微循環(huán)障礙脊髓損傷或癡呆患者因痛覺減退無法感知壓力刺激，需加強(qiáng)被動體位管理。心血管疾病與組織缺氧心力衰竭或外周動脈疾病患者末梢循環(huán)差，受壓區(qū)域更易出現(xiàn)缺血性損傷。高血糖導(dǎo)致血管病變及神經(jīng)損傷，降低皮膚感知能力和血流灌注，增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險。PART05記錄與報告機(jī)制統(tǒng)一格式與內(nèi)容規(guī)范使用國際通用的壓瘡分期術(shù)語（如NPUAP/EPUAP分類），并匹配醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部編碼系統(tǒng)，便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計與跨部門協(xié)作。術(shù)語與編碼一致性電子化錄入與簽名通過電子病歷系統(tǒng)錄入評估結(jié)果，要求責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生雙簽名，確保法律效力和責(zé)任追溯。所有壓瘡評估文檔需采用標(biāo)準(zhǔn)化模板，確保關(guān)鍵信息（如部位、分期、面積、滲出情況）完整記錄，避免遺漏或表述模糊。文檔標(biāo)準(zhǔn)化要求信息傳遞流程發(fā)現(xiàn)壓瘡后，責(zé)任護(hù)士需立即口頭報告主管醫(yī)生，并在規(guī)定時間內(nèi)完成書面報告，同步上傳至護(hù)理管理系統(tǒng)。多層級報告機(jī)制跨部門協(xié)作通道家屬知情與簽字對于高風(fēng)險或復(fù)雜病例，護(hù)理部需聯(lián)合營養(yǎng)科、康復(fù)科等團(tuán)隊會診，通過院內(nèi)信息系統(tǒng)共享評估結(jié)果與干預(yù)計劃。向家屬詳細(xì)解釋壓瘡現(xiàn)狀及護(hù)理方案，簽署知情同意書并存檔，確保醫(yī)療透明性。溝通協(xié)調(diào)策略培訓(xùn)與模擬演練定期多學(xué)科會議建立護(hù)士-醫(yī)生實時溝通群組，確保評估結(jié)果與醫(yī)囑調(diào)整無縫銜接，形成“評估-干預(yù)-復(fù)查”閉環(huán)。組織護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)等部門每周召開壓瘡管理會議，討論疑難病例并優(yōu)化干預(yù)措施。定期開展壓瘡識別與溝通技巧培訓(xùn)，通過情景模擬提升團(tuán)隊在緊急情況下的協(xié)作效率。123實時反饋與閉環(huán)管理PART06預(yù)防措施起始根據(jù)患者活動能力及壓瘡風(fēng)險等級，選擇動態(tài)或靜態(tài)減壓床墊，坐墊需具備分散壓力功能，如凝膠或泡沫材質(zhì)，避免局部組織長期受壓。設(shè)備與用品選擇減壓床墊與坐墊使用楔形墊、足跟保護(hù)器等輔助器具，確保骨突部位懸空，減少摩擦力和剪切力對皮膚的損傷。體位支撐工具在易受壓部位（如骶尾、足跟）粘貼透明薄膜敷料或水膠體敷料，增強(qiáng)皮膚屏障功能，降低潮濕環(huán)境導(dǎo)致的浸漬風(fēng)險。皮膚保護(hù)敷料護(hù)理計劃啟動多學(xué)科協(xié)作機(jī)制聯(lián)合營養(yǎng)師、康復(fù)師優(yōu)化患者蛋白質(zhì)攝入及肢體活動計劃，必要時申請傷口護(hù)理專科會診。翻身頻率與體位管理高風(fēng)險患者需每2小時翻身一次，記錄體位變化時間，側(cè)臥位保持30°傾斜以避免股骨大轉(zhuǎn)子直接受壓。風(fēng)險評估工具應(yīng)用采用Braden或Norton量表系統(tǒng)評估患者壓瘡風(fēng)險，結(jié)合營養(yǎng)狀態(tài)、活動能力、感知覺等維度制定