杭州市人民醫(yī)院重癥疑難病例討論考核一、選擇題（每題2分，共20題）說(shuō)明：以下題目均為單選題，請(qǐng)根據(jù)病例信息選擇最合適的答案。1.患者男，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難3天”入院。查體：BP90/60mmHg，呼吸頻率28次/分，指脈氧飽和度85%。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞占比85%。胸片提示雙肺彌漫性磨玻璃影。最可能的診斷是？A.肺炎鏈球菌肺炎B.COVID-19C.肺結(jié)核D.肺栓塞2.患者女，45歲，因“意識(shí)模糊、抽搐2次”入院。查體：GCS評(píng)分6分，右側(cè)肢體肌張力高。既往有“癲癇病史5年”。腦電圖提示棘波灶。首選治療是？A.地西泮靜注B.丙戊酸鈉口服C.氯硝西泮肌注D.苯妥英鈉靜注3.患者男，70歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失5分鐘”入院。查體：頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音聽(tīng)不到。最可能的診斷是？A.心臟驟停B.心律失常C.腦卒中D.電解質(zhì)紊亂4.患者女，50歲，因“反復(fù)黑矇、頭暈1周”入院。查體：BP150/100mmHg，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，Hct0.25，尿蛋白（++）。最可能的診斷是？A.腎炎綜合征B.甲狀腺功能亢進(jìn)C.慢性腎功能衰竭D.高血壓腦病5.患者男，55歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難1小時(shí)”入院。查體：BP110/70mmHg，心音遙遠(yuǎn)，雙肺呼吸音清。ECG提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心肌梗死C.心包炎D.肺栓塞6.患者女，65歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天”入院。查體：體溫38.5℃，右下肺叩診實(shí)音，呼吸音減弱。血常規(guī)：WBC15×10?/L，中性粒細(xì)胞占比90%。最可能的診斷是？A.支氣管擴(kuò)張B.肺炎克雷伯桿菌肺炎C.肺結(jié)核D.肺膿腫7.患者男，40歲，因“發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛2周”入院。查體：全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝肋下2cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb120g/L，WBC4.5×10?/L，PLT50×10?/L。最可能的診斷是？A.感染性心內(nèi)膜炎B.淋巴瘤C.風(fēng)濕熱D.結(jié)核病8.患者女，30歲，因“停經(jīng)40天、腹痛伴陰道流血1天”入院。查體：子宮增大如孕2個(gè)月，附件區(qū)觸及包塊。最可能的診斷是？A.異位妊娠破裂B.自然流產(chǎn)C.葡萄胎D.子宮肌瘤9.患者男，60歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴黃疸1周”入院。查體：皮膚、鞏膜黃染，肝肋下3cm，脾肋下1cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT120U/L，AST80U/L，總膽紅素85μmol/L。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.肝硬化C.原發(fā)性肝癌D.壺腹周圍癌10.患者女，25歲，因“突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺1小時(shí)”入院。查體：BP80/50mmHg，心音亢進(jìn)，雙肺滿布濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H7.25，PaO?50mmHg，PaCO?70mmHg。最可能的診斷是？A.肺炎B.心力衰竭C.肺水腫D.ARDS二、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）說(shuō)明：請(qǐng)根據(jù)病例信息，簡(jiǎn)述診斷思路、鑒別診斷及初步治療方案。1.患者男，70歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、口唇發(fā)紺20分鐘”入院。查體：BP70/50mmHg，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音遙遠(yuǎn)。如何快速評(píng)估并搶救？2.患者女，45歲，因“咳嗽、咳黃膿痰伴發(fā)熱3天”入院。查體：體溫39℃，右下肺呼吸音減弱，叩診實(shí)音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞占比92%。如何鑒別肺炎類型并制定治療策略？3.患者男，50歲，因“反復(fù)黑矇、頭暈1周”入院。查體：BP160/100mmHg，雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L，Hct0.27，尿蛋白（++）。如何診斷并處理？4.患者女，35歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難伴大汗1小時(shí)”入院。查體：BP100/60mmHg，心音遙遠(yuǎn)，雙肺呼吸音清。ECG提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。如何進(jìn)行溶栓或介入治療決策？三、案例分析題（每題10分，共2題）說(shuō)明：請(qǐng)結(jié)合病例信息，詳細(xì)分析診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后評(píng)估。1.病例：患者男，65歲，吸煙30年，因“發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難5天”入院。查體：體溫38.5℃，呼吸頻率30次/分，指脈氧飽和度88%。血常規(guī)：WBC14×10?/L，中性粒細(xì)胞占比88%。胸片提示雙肺彌漫性磨玻璃影及實(shí)變。-問(wèn)題：①如何鑒別COVID-19與其他病原體肺炎？②治療方案應(yīng)如何制定？③重癥患者如何預(yù)防并發(fā)癥？2.病例：患者女，70歲，因“意識(shí)模糊、抽搐2次”入院。查體：GCS評(píng)分6分，右側(cè)肢體肌張力高。既往有“高血壓病史10年，糖尿病5年”。腦電圖提示棘波灶。-問(wèn)題：①如何明確癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷？②治療方案應(yīng)如何選擇？③如何評(píng)估預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)？答案與解析一、選擇題答案與解析1.B-解析：患者老年男性，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，胸片提示雙肺彌漫性磨玻璃影，符合COVID-19典型表現(xiàn)。其他選項(xiàng)中，肺炎鏈球菌肺炎常表現(xiàn)為局灶性實(shí)變影，肺結(jié)核多表現(xiàn)為空洞或浸潤(rùn)影，肺栓塞常表現(xiàn)為肺梗死。2.A-解析：患者意識(shí)模糊、抽搐，GCS評(píng)分低，腦電圖提示棘波灶，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)。地西泮是首選治療，可快速控制抽搐。其他選項(xiàng)中，丙戊酸鈉和氯硝西泮主要用于癲癇發(fā)作間期治療，苯妥英鈉起效慢，不適用于急性發(fā)作。3.A-解析：患者突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，符合心臟驟停診斷。其他選項(xiàng)中，心律失常可導(dǎo)致意識(shí)喪失，但通常有可逆性；腦卒中表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損，而非全身性循環(huán)驟停；電解質(zhì)紊亂可引起心律失常，但一般不會(huì)導(dǎo)致完全性心臟驟停。4.C-解析：患者中年女性，反復(fù)黑矇、頭暈，血壓高，雙下肢水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查提示貧血、尿蛋白，符合慢性腎功能衰竭表現(xiàn)。其他選項(xiàng)中，腎炎綜合征以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為主，但貧血不典型；甲狀腺功能亢進(jìn)常表現(xiàn)為心悸、多汗；高血壓腦病以顱內(nèi)壓增高癥狀為主。5.B-解析：患者中年男性，突發(fā)胸痛、呼吸困難，ECG提示ST段抬高，符合急性心肌梗死診斷。其他選項(xiàng)中，不穩(wěn)定型心絞痛表現(xiàn)為不典型胸痛，ST段壓低；心包炎常表現(xiàn)為心包摩擦音；肺栓塞多表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、咯血。6.B-解析：患者老年男性，咳嗽、咳痰、發(fā)熱，右下肺實(shí)音，血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞升高，符合肺炎克雷伯桿菌肺炎表現(xiàn)。其他選項(xiàng)中，支氣管擴(kuò)張常表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，反復(fù)咯血；肺結(jié)核常表現(xiàn)為低熱、盜汗；肺膿腫常表現(xiàn)為高熱、黃膿痰。7.B-解析：患者中年男性，發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查提示貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少，符合淋巴瘤表現(xiàn)。其他選項(xiàng)中，感染性心內(nèi)膜炎常表現(xiàn)為心臟雜音；風(fēng)濕熱常表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)炎；結(jié)核病常表現(xiàn)為午后低熱、盜汗。8.A-解析：患者育齡期女性，停經(jīng)、腹痛伴陰道流血，子宮增大，附件區(qū)包塊，符合異位妊娠破裂診斷。其他選項(xiàng)中，自然流產(chǎn)表現(xiàn)為腹痛伴陰道流血，子宮縮小；葡萄胎常表現(xiàn)為子宮過(guò)大、無(wú)胎心搏動(dòng)；子宮肌瘤常表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。9.C-解析：患者老年男性，反復(fù)右上腹疼痛，黃疸，肝腫大，脾腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝功能異常，符合原發(fā)性肝癌表現(xiàn)。其他選項(xiàng)中，膽囊炎常表現(xiàn)為進(jìn)食油膩后右上腹疼痛；肝硬化常表現(xiàn)為腹水、蜘蛛痣；壺腹周圍癌常表現(xiàn)為無(wú)痛性黃疸。10.C-解析：患者突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，心音亢進(jìn)，雙肺滿布濕啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查提示低氧血癥伴高碳酸血癥，符合肺水腫表現(xiàn)。其他選項(xiàng)中，肺炎常表現(xiàn)為局灶性啰音；心力衰竭常表現(xiàn)為心悸、頸靜脈怒張；ARDS常表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤(rùn)影。二、簡(jiǎn)答題答案與解析1.答案：-快速評(píng)估：檢查頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓，聽(tīng)心音，觀察呼吸頻率和氧飽和度。-搶救措施：高流量吸氧，建立靜脈通路，快速補(bǔ)充液體（如生理鹽水），必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。-解析：心臟驟停需立即進(jìn)行搶救，以恢復(fù)循環(huán)和氧供。高流量吸氧可提高氧飽和度，靜脈通路可快速補(bǔ)液，心肺復(fù)蘇可恢復(fù)心臟泵血功能。2.答案：-鑒別診斷：需鑒別細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎等?？赏ㄟ^(guò)血常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片、核酸檢測(cè)等手段鑒別。-治療策略：細(xì)菌性肺炎需使用抗生素，病毒性肺炎需抗病毒治療，真菌性肺炎需抗真菌治療。-解析：肺炎的病原體不同，治療方案也不同。細(xì)菌性肺炎需經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，待病原學(xué)結(jié)果明確后調(diào)整；病毒性肺炎需抗病毒治療；真菌性肺炎需抗真菌藥物。3.答案：-診斷：結(jié)合血壓、水腫、實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮慢性腎功能衰竭。需進(jìn)一步檢查腎功能（肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)、腎功能超聲等。-處理：控制血壓，限水限鹽，必要時(shí)進(jìn)行血液透析。-解析：慢性腎功能衰竭需控制血壓和液體攝入，必要時(shí)進(jìn)行透析治療。藥物治療需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。4.答案：-溶栓或介入治療決策：需評(píng)估患者年齡、高血壓病史、出血風(fēng)險(xiǎn)等。若溶栓禁忌，可進(jìn)行介入治療。-解析：急性心肌梗死需盡快開(kāi)通血管，溶栓或介入治療均可。溶栓適用于無(wú)法及時(shí)進(jìn)行介入治療的情況，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。三、案例分析題答案與解析1.答案：-鑒別COVID-19與其他病原體肺炎：可通過(guò)核酸檢測(cè)、抗體檢測(cè)、胸CT等手段鑒別。-治療方案：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，必要時(shí)抗病毒或抗真菌治療。-預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防感染、肺纖維化、呼吸衰竭等。-解析：COVID-19與其他病原體肺炎的鑒別需結(jié)合病原學(xué)檢查。