贛州市中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.護(hù)理記錄單中，關(guān)于患者生命體征的記錄，錯(cuò)誤的做法是？A.每次測(cè)量后及時(shí)記錄B.使用規(guī)范的縮寫(xiě)（如“T:36.5℃”）C.將所有生命體征記錄在同一行內(nèi)D.記錄時(shí)間需與測(cè)量時(shí)間一致2.護(hù)理交班本中，描述病情變化時(shí)，應(yīng)遵循的原則是？A.僅記錄主觀感受B.僅記錄客觀數(shù)據(jù)C.主客觀結(jié)合，突出重點(diǎn)D.使用模糊性描述（如“情況較好”）3.靜脈輸液巡視記錄中，應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？A.輸液速度調(diào)節(jié)情況B.液體剩余量C.患者主訴疼痛D.醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑4.護(hù)理評(píng)估單中，關(guān)于患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，錯(cuò)誤的做法是？A.使用Braden量表評(píng)分B.每周評(píng)估一次C.僅評(píng)估意識(shí)狀態(tài)D.記錄評(píng)估結(jié)果及預(yù)防措施5.健康教育記錄中，關(guān)于用藥指導(dǎo)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容是？A.藥物名稱的英文縮寫(xiě)B(tài).用藥時(shí)間（如“飯后服用”）C.用藥劑量（需與醫(yī)囑一致）D.備用藥物的存儲(chǔ)方法6.皮膚護(hù)理記錄中，關(guān)于壓瘡預(yù)防，錯(cuò)誤的做法是？A.每班檢查受壓部位B.記錄皮膚完整性C.僅在發(fā)現(xiàn)壓瘡時(shí)記錄D.記錄翻身間隔時(shí)間7.輸血記錄中，關(guān)于輸血反應(yīng)的觀察，錯(cuò)誤的做法是？A.每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征B.僅記錄患者主訴C.記錄體溫變化D.及時(shí)報(bào)告異常情況8.護(hù)理記錄單中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行情況，錯(cuò)誤的做法是？A.記錄執(zhí)行時(shí)間B.使用“√”或“×”標(biāo)記完成狀態(tài)C.僅記錄口頭醫(yī)囑D.簽名需與執(zhí)行者一致9.傷口換藥記錄中，應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？A.換藥時(shí)間B.傷口滲出情況C.患者疼痛評(píng)分D.醫(yī)生手術(shù)方案10.護(hù)理記錄單中，關(guān)于過(guò)敏史記錄，錯(cuò)誤的做法是？A.記錄過(guò)敏藥物名稱B.使用紅色字體標(biāo)注C.僅記錄首次過(guò)敏反應(yīng)D.記錄過(guò)敏反應(yīng)的處理措施二、多選題（每題3分，共10題）1.護(hù)理記錄單中，關(guān)于患者主訴的記錄，應(yīng)包含哪些要素？A.時(shí)間B.內(nèi)容C.患者情緒D.癥狀性質(zhì)2.護(hù)理交班本中，交接危重患者時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)交接哪些內(nèi)容？A.病情變化B.治療措施C.用藥情況D.家屬溝通情況3.靜脈輸液記錄中，關(guān)于液體反應(yīng)的觀察，應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.輸液速度B.液體顏色C.患者體溫D.局部穿刺點(diǎn)情況4.護(hù)理評(píng)估單中，關(guān)于患者心理狀態(tài)評(píng)估，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.焦慮程度B.情緒變化C.社會(huì)支持情況D.自理能力5.健康教育記錄中，關(guān)于出院指導(dǎo)，應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.用藥指導(dǎo)B.飲食建議C.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)D.復(fù)診時(shí)間6.皮膚護(hù)理記錄中，關(guān)于壓瘡預(yù)防，應(yīng)記錄哪些措施？A.翻身頻率B.氣墊床使用情況C.皮膚清潔干燥D.營(yíng)養(yǎng)支持情況7.輸血記錄中，關(guān)于輸血反應(yīng)的處理，應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.停止輸血時(shí)間B.給予抗過(guò)敏藥物C.患者生命體征變化D.醫(yī)生處理意見(jiàn)8.護(hù)理記錄單中，關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行情況，應(yīng)記錄哪些要素？A.執(zhí)行時(shí)間B.執(zhí)行者簽名C.醫(yī)囑完成情況D.異常情況處理9.傷口換藥記錄中，應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.換藥時(shí)間B.傷口情況C.患者疼痛評(píng)分D.換藥后醫(yī)囑10.護(hù)理記錄單中，關(guān)于過(guò)敏史記錄，應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.過(guò)敏藥物名稱B.過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)C.預(yù)防措施D.醫(yī)生處理意見(jiàn)三、判斷題（每題2分，共20題）1.護(hù)理記錄單中，所有記錄必須使用鋼筆或電子簽名，不得涂改。（√）2.護(hù)理交班本中，可以省略一般患者的交班內(nèi)容。（×）3.靜脈輸液巡視記錄中，可以不記錄液體余量。（×）4.護(hù)理評(píng)估單中，患者意識(shí)狀態(tài)無(wú)需每日評(píng)估。（×）5.健康教育記錄中，可以口頭傳達(dá)用藥指導(dǎo)，無(wú)需記錄。（×）6.皮膚護(hù)理記錄中，發(fā)現(xiàn)輕微紅腫無(wú)需記錄。（×）7.輸血記錄中，輸血前需核對(duì)患者血型，但無(wú)需記錄。（×）8.護(hù)理記錄單中，醫(yī)囑執(zhí)行情況必須與醫(yī)囑時(shí)間一致。（√）9.傷口換藥記錄中，可以不記錄換藥后的醫(yī)囑。（×）10.護(hù)理記錄單中，過(guò)敏史記錄可以與其他記錄合并書(shū)寫(xiě)。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單中，記錄時(shí)間的要求。2.簡(jiǎn)述護(hù)理交班本中，交接危重患者時(shí)應(yīng)注意哪些要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述靜脈輸液巡視記錄中，觀察液體反應(yīng)的重點(diǎn)內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述皮膚護(hù)理記錄中，壓瘡預(yù)防的記錄要點(diǎn)。5.簡(jiǎn)述輸血記錄中，輸血反應(yīng)的處理流程。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男性，68歲，因“高血壓腦出血”入院。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)突然變差，血壓升高，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何記錄護(hù)理記錄單？2.患者李某，女性，45歲，因“糖尿病足”入院。護(hù)士為其進(jìn)行傷口換藥，發(fā)現(xiàn)傷口有少量滲液，患者主訴輕微疼痛。請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何記錄傷口換藥記錄？答案與解析一、單選題答案1.C2.C3.D4.C5.A6.C7.B8.C9.D10.C解析：-1.C：護(hù)理記錄應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得將多個(gè)數(shù)據(jù)記錄在同一行內(nèi)，需分次記錄。-2.C：主客觀結(jié)合可全面反映病情，模糊性描述不利于后續(xù)治療。-3.D：輸液巡視記錄需記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，但醫(yī)囑本身無(wú)需寫(xiě)入巡視記錄。-4.C：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需全面評(píng)估，意識(shí)狀態(tài)只是其中一項(xiàng)。-5.A：用藥指導(dǎo)需使用規(guī)范名稱，英文縮寫(xiě)易混淆。-6.C：壓瘡預(yù)防需持續(xù)記錄，發(fā)現(xiàn)壓瘡前也應(yīng)記錄預(yù)防措施。-7.B：輸血反應(yīng)需結(jié)合客觀數(shù)據(jù)，僅記錄主訴不全面。-8.C：口頭醫(yī)囑需再次確認(rèn)，不得僅記錄口頭醫(yī)囑。-9.D：傷口換藥記錄需記錄醫(yī)囑，但手術(shù)方案不屬護(hù)理記錄范疇。-10.C：過(guò)敏史需記錄首次及后續(xù)反應(yīng)，避免遺漏。二、多選題答案1.ABD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD解析：-1.ABD：主訴記錄需包含時(shí)間、內(nèi)容、性質(zhì)，情緒可選擇性記錄。-7.ABCD：輸血反應(yīng)處理需記錄所有相關(guān)內(nèi)容，確保連續(xù)性。三、判斷題答案1.√2.×3.×4.×5.×6.×7.×8.√9.×10.×解析：-4.×：意識(shí)狀態(tài)需每日評(píng)估，尤其是危重患者。-9.×：傷口換藥記錄需記錄醫(yī)囑，確保治療連續(xù)性。四、簡(jiǎn)答題答案1.護(hù)理記錄單中，記錄時(shí)間的要求：-記錄時(shí)間需與事件發(fā)生時(shí)間一致，不得提前或推后；-使用24小時(shí)制，如“14:30”；-手術(shù)、特殊檢查等需記錄具體時(shí)間點(diǎn)。2.護(hù)理交班本中，交接危重患者時(shí)應(yīng)注意哪些要點(diǎn)：-病情變化（如生命體征、意識(shí)狀態(tài)）；-治療措施（如用藥、輸液）；-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如跌倒、壓瘡）；-家屬溝通情況。3.靜脈輸液巡視記錄中，觀察液體反應(yīng)的重點(diǎn)內(nèi)容：-輸液速度是否異常；-液體顏色是否渾濁；-患者體溫變化；-局部穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫。4.皮膚護(hù)理記錄中，壓瘡預(yù)防的記錄要點(diǎn)：-翻身頻率（如每2小時(shí)一次）；-氣墊床使用情況；-皮膚清潔干燥；-營(yíng)養(yǎng)支持情況。5.輸血記錄中，輸血反應(yīng)的處理流程：-立即停止輸血；-監(jiān)測(cè)生命體征；-給予抗過(guò)敏藥物；-記錄反應(yīng)時(shí)間及處理措施。五、案例分析題答案1.患者張某護(hù)理記錄單記錄示例：-時(shí)間：14:30-內(nèi)容：患者意識(shí)突然變差，由嗜睡轉(zhuǎn)為淺昏迷，血壓升高至1