病歷書寫規(guī)范考核試題及參考答案一、填空題（每空1分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范）、（清晰、簡潔、易懂）、（統(tǒng)一、規(guī)范、統(tǒng)一格式）、（統(tǒng)一術(shù)語、統(tǒng)一規(guī)范）、（統(tǒng)一記錄方法）、（統(tǒng)一審查制度）的原則。2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時先填寫（手術(shù)名稱），后填寫（操作名稱）。3.手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后（24小時內(nèi)）完成，危重患者（6小時內(nèi)）完成。完成人員：一般由（主刀醫(yī)師）完成，特殊情況下由（助手）書寫，應(yīng)有（主治醫(yī)師）審查簽名。4.手術(shù)安全核查記錄需有（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）、（器械護(hù)士）三方核對，并簽字。5.急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（30分鐘）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（24小時內(nèi)）完成會診記錄。6.醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權(quán)由患者的（法定代理人）代為行使。7.醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（口頭告知）的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（書面告知）為主。8.上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（2次），主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（1次）。9.藥物醫(yī)囑順序：先寫（抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等），再寫（中藥、中成藥等），最后寫（其他藥物）。10.長期醫(yī)囑有效時間（7天）以上，醫(yī)師注明（失效）時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間（24小時）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（1次）。二、選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范的基本要求？（D）A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.清晰、簡潔、易懂C.統(tǒng)一、規(guī)范、統(tǒng)一格式D.患者簽名2.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的知情同意原則？（C）A.患者有權(quán)了解自己的病情和治療方案B.患者有權(quán)拒絕或選擇治療方案C.醫(yī)師有權(quán)單方面決定治療方案D.患者有權(quán)要求醫(yī)師保密3.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的病歷記錄原則？（D）A.病歷記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確B.病歷記錄應(yīng)完整、規(guī)范C.病歷記錄應(yīng)及時、連續(xù)D.病歷記錄應(yīng)隨意更改4.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的病歷審查原則？（C）A.病歷審查應(yīng)全面、細(xì)致B.病歷審查應(yīng)客觀、公正C.病歷審查應(yīng)隨意修改D.病歷審查應(yīng)確保病歷質(zhì)量5.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的病歷保管原則？（D）A.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞B.病歷應(yīng)按照規(guī)定年限保存C.病歷應(yīng)按照規(guī)定格式整理、歸檔D.病歷可隨意借閱、傳閱6.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的病歷書寫格式？（D）A.病歷封面B.病歷首頁C.病歷記錄D.病歷討論7.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的病歷記錄內(nèi)容？（C）A.患者基本信息B.病史、體征C.醫(yī)師簽名D.檢查、檢驗結(jié)果8.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的病歷記錄要求？（D）A.病歷記錄應(yīng)清晰、工整B.病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范C.病歷記錄應(yīng)完整、連續(xù)D.病歷記錄可隨意涂改9.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的病歷審查要求？（C）A.病歷審查應(yīng)全面、細(xì)致B.病歷審查應(yīng)客觀、公正C.病歷審查可隨意修改D.病歷審查應(yīng)確保病歷質(zhì)量10.下列哪項不屬于病歷書寫規(guī)范中的病歷保管要求？（D）A.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞B.病歷應(yīng)按照規(guī)定年限保存C.病歷應(yīng)按照規(guī)定格式整理、歸檔D.病歷可隨意借閱、傳閱三、判斷題（每題1分，共10分）1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（√）2.死亡患者家屬拒不簽署尸檢知情同意書時，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（√）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（√）4.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與首頁一致。（√）5.病歷記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確，不得隱瞞、歪曲事實。（√）6.病歷記錄應(yīng)完整、連續(xù)，不得遺漏任何重要信息。（√）7.病歷記錄應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一，不得使用不規(guī)范術(shù)語和表達(dá)方式。（√）8.病歷記錄應(yīng)清晰、工整，便于查閱和保管。（√）9.病歷審查應(yīng)全面、細(xì)致，確保病歷質(zhì)量。（√）10.病歷保管應(yīng)妥善、安全，防止丟失、損壞。（√）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫規(guī)范的基本原則。答：病歷書寫規(guī)范的基本原則包括：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范、清晰、簡潔、易懂、統(tǒng)一、規(guī)范、統(tǒng)一格式、統(tǒng)一術(shù)語、統(tǒng)一記錄方法、統(tǒng)一審查制度。2.簡述病歷書寫規(guī)范中的知情同意原則。答：病歷書寫規(guī)范中的知情同意原則包括：患者有權(quán)了解自己的病情和治療方案，患者有權(quán)拒絕或選擇治療方案，醫(yī)師有權(quán)告知患者病情和治療方案，并取得患者或法定代理人的同意。3.簡述病歷書寫規(guī)范中的病歷記錄原則。答：病歷書寫規(guī)范中的病歷記錄原則包括：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范、清晰、簡潔、易懂、統(tǒng)一、規(guī)范、統(tǒng)一格式、統(tǒng)一術(shù)語、統(tǒng)一記錄方法、統(tǒng)一審查制度。4.簡述病歷書寫規(guī)范中的病歷審查原則。答