寧波市中醫(yī)院治療記錄核查考核一、單選題（每題2分，共20題）1.在寧波市中醫(yī)院治療記錄核查中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求？A.及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)C.由患者或家屬代為書(shū)寫(xiě)D.保持病歷整潔，無(wú)涂改2.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限要求是多久？A.24小時(shí)內(nèi)B.48小時(shí)內(nèi)C.72小時(shí)內(nèi)D.隨時(shí)記錄3.在寧波市中醫(yī)院，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于病歷中必須包含的首頁(yè)信息？A.患者姓名、性別、年齡B.住院號(hào)、床號(hào)C.醫(yī)?？ㄌ?hào)D.患者職業(yè)4.寧波市中醫(yī)院治療記錄核查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病程記錄中多次出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)如何處理？A.直接判定為不合格B.要求醫(yī)師限期改正C.記錄在案，不予處罰D.由科室主任決定是否扣分5.對(duì)于寧波市中醫(yī)院住院病歷的歸檔要求，以下說(shuō)法正確的是？A.病歷需在患者出院后立即歸檔B.病歷需經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)后歸檔C.病歷由病區(qū)護(hù)士統(tǒng)一保管D.病歷保管期限為患者去世后5年6.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于手術(shù)記錄的必備要素？A.手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)者、助手姓名C.術(shù)中出血量、輸血量D.患者術(shù)后飲食建議7.在寧波市中醫(yī)院，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病歷中存在偽造檢查結(jié)果的行為，應(yīng)如何處理？A.由科室內(nèi)部處理，不予上報(bào)B.警告，并要求退還偽造材料C.直接取消醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格D.報(bào)告醫(yī)務(wù)科，按相關(guān)規(guī)定處理8.寧波市中醫(yī)院治療記錄核查中，若發(fā)現(xiàn)病歷存在涂改現(xiàn)象，涂改部分需符合以下哪項(xiàng)要求？A.涂改處需用紅筆標(biāo)注，并簽名B.涂改處需用藍(lán)色筆覆蓋，并注明日期C.涂改處需由患者或家屬確認(rèn)D.涂改處需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)9.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，以下哪項(xiàng)不屬于急診病歷的特別要求？A.必須記錄患者入院時(shí)間B.必須記錄首診醫(yī)師姓名C.必須記錄生命體征變化D.必須記錄患者主訴10.在寧波市中醫(yī)院，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病歷中存在缺項(xiàng)或漏項(xiàng)，應(yīng)如何處理？A.直接判定為不合格B.要求醫(yī)師補(bǔ)充完整C.記錄在案，不予處罰D.由科室主任決定是否扣分二、多選題（每題3分，共10題）1.寧波市中醫(yī)院治療記錄核查中，以下哪些屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則？A.客觀真實(shí)B.及時(shí)準(zhǔn)確C.完整規(guī)范D.主觀臆斷2.在寧波市中醫(yī)院，以下哪些內(nèi)容屬于住院病歷首頁(yè)的必備信息？A.患者姓名、性別、年齡B.住院號(hào)、床號(hào)C.入院日期、出院日期D.患者聯(lián)系方式3.寧波市中醫(yī)院治療記錄核查中，以下哪些屬于病程記錄的常見(jiàn)內(nèi)容？A.患者病情變化B.診療措施調(diào)整C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果分析D.患者及家屬溝通情況4.在寧波市中醫(yī)院，以下哪些屬于手術(shù)記錄的必備要素？A.手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)者、助手姓名C.術(shù)中出血量、輸血量D.術(shù)后并發(fā)癥及處理措施5.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，以下哪些屬于病歷歸檔的特別要求？A.病歷需經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)B.病歷需在患者出院后1個(gè)月內(nèi)歸檔C.病歷需由病區(qū)護(hù)士統(tǒng)一保管D.病歷保管期限為患者去世后3年6.在寧波市中醫(yī)院，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病歷中存在違規(guī)行為，以下哪些屬于可能的處理措施？A.警告B.記過(guò)C.取消執(zhí)業(yè)資格D.罰款7.寧波市中醫(yī)院治療記錄核查中，以下哪些屬于病歷涂改的規(guī)范要求？A.涂改處需用紅筆標(biāo)注，并簽名B.涂改處需用藍(lán)色筆覆蓋，并注明日期C.涂改處需由患者或家屬確認(rèn)D.涂改處需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)8.在寧波市中醫(yī)院，以下哪些屬于急診病歷的特別要求？A.必須記錄患者入院時(shí)間B.必須記錄首診醫(yī)師姓名C.必須記錄生命體征變化D.必須記錄患者主訴9.寧波市中醫(yī)院治療記錄核查中，以下哪些屬于病歷缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的常見(jiàn)情況？A.患者基本信息缺項(xiàng)B.診療措施漏項(xiàng)C.檢查檢驗(yàn)結(jié)果缺項(xiàng)D.病程記錄不完整10.在寧波市中醫(yī)院，以下哪些屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求？A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)B.及時(shí)記錄，不得拖延C.保持病歷整潔，無(wú)涂改D.主觀臆斷，無(wú)需客觀依據(jù)三、判斷題（每題1分，共10題）1.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可以使用方言或口語(yǔ)化表達(dá)。（×）2.在寧波市中醫(yī)院，若發(fā)現(xiàn)病歷存在涂改現(xiàn)象，涂改部分無(wú)需簽名即可生效。（×）3.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，急診病歷需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)。（√）4.在寧波市中醫(yī)院，住院病歷的歸檔期限為患者去世后5年。（√）5.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)師在病程記錄中可以隨意省略患者病情變化的內(nèi)容。（×）6.在寧波市中醫(yī)院，手術(shù)記錄中必須記錄術(shù)中出血量及輸血量。（√）7.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)可以使用鉛筆或圓珠筆。（×）8.在寧波市中醫(yī)院，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病歷中存在偽造檢查結(jié)果的行為，無(wú)需上報(bào)。（×）9.寧波市中醫(yī)院規(guī)定，病歷涂改處需用藍(lán)色筆覆蓋，并注明日期。（×）10.在寧波市中醫(yī)院，急診病歷無(wú)需記錄患者主訴。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述寧波市中醫(yī)院治療記錄核查的主要目的。2.寧波市中醫(yī)院對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)有哪些基本要求？3.在寧波市中醫(yī)院，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病歷中存在違規(guī)行為，應(yīng)如何處理？4.寧波市中醫(yī)院對(duì)急診病歷有哪些特別要求？五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合寧波市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述如何加強(qiáng)治療記錄核查工作。2.試分析寧波市中醫(yī)院治療記錄核查中常見(jiàn)的問(wèn)題及改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：病歷書(shū)寫(xiě)必須由醫(yī)師本人完成，不得由患者或家屬代為書(shū)寫(xiě)。其他選項(xiàng)均屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。2.A解析：寧波市中醫(yī)院規(guī)定，門(mén)（急）診病歷需在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)。3.D解析：患者職業(yè)屬于非必需信息，病歷首頁(yè)需包含患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)等。4.B解析：醫(yī)師在病程記錄中多次出現(xiàn)錯(cuò)別字，應(yīng)要求其限期改正，并記錄在案。5.B解析：寧波市中醫(yī)院規(guī)定，住院病歷需經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)后歸檔。6.D解析：術(shù)后飲食建議不屬于手術(shù)記錄的必備要素，其他選項(xiàng)均需記錄。7.D解析：若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病歷中存在偽造檢查結(jié)果的行為，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，按相關(guān)規(guī)定處理。8.A解析：病歷涂改處需用紅筆標(biāo)注，并簽名，其他選項(xiàng)均不符合規(guī)范。9.A解析：急診病歷無(wú)需記錄患者入院時(shí)間，其他選項(xiàng)均需記錄。10.B解析：若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病歷中存在缺項(xiàng)或漏項(xiàng)，應(yīng)要求其補(bǔ)充完整。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確、完整規(guī)范，主觀臆斷不屬于基本原則。2.A、B、C解析：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、入院日期、出院日期均屬于住院病歷首頁(yè)的必備信息，聯(lián)系方式非必需。3.A、B、C、D解析：病程記錄需包含患者病情變化、診療措施調(diào)整、檢查檢驗(yàn)結(jié)果分析、患者及家屬溝通情況等內(nèi)容。4.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄需包含手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者、助手姓名、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥及處理措施等內(nèi)容。5.A、B解析：寧波市中醫(yī)院規(guī)定，病歷需經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)后歸檔，并在患者出院后1個(gè)月內(nèi)歸檔。其他選項(xiàng)不符合規(guī)定。6.A、B、C解析：醫(yī)師在病歷中存在違規(guī)行為，可能被警告、記過(guò)、取消執(zhí)業(yè)資格，罰款不屬于常見(jiàn)處理措施。7.A、B、D解析：病歷涂改處需用紅筆標(biāo)注，并簽名；用藍(lán)色筆覆蓋不符合規(guī)范；涂改處需經(jīng)科室主任批準(zhǔn)。8.B、C、D解析：急診病歷需記錄首診醫(yī)師姓名、生命體征變化、患者主訴，無(wú)需記錄患者入院時(shí)間。9.A、B、C、D解析：病歷缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的常見(jiàn)情況包括患者基本信息缺項(xiàng)、診療措施漏項(xiàng)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果缺項(xiàng)、病程記錄不完整等。10.A、B、C解析：病歷書(shū)寫(xiě)需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)；及時(shí)記錄，不得拖延；保持病歷整潔，無(wú)涂改。主觀臆斷不屬于基本要求。三、判斷題答案與解析1.×解析：醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用方言或口語(yǔ)化表達(dá)。2.×解析：病歷涂改處需簽名方可生效，否則無(wú)效。3.√解析：寧波市中醫(yī)院規(guī)定，急診病歷需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)。4.√解析：住院病歷的歸檔期限為患者去世后5年。5.×解析：醫(yī)師在病程記錄中必須詳細(xì)記錄患者病情變化，不得隨意省略。6.√解析：手術(shù)記錄中必須記錄術(shù)中出血量及輸血量。7.×解析：病歷書(shū)寫(xiě)必須使用藍(lán)色或黑色墨水，不得使用鉛筆或圓珠筆。8.×解析：醫(yī)師在病歷中存在偽造檢查結(jié)果的行為，必須上報(bào)。9.×解析：病歷涂改處需用紅筆標(biāo)注，并簽名，用藍(lán)色筆覆蓋不符合規(guī)范。10.×解析：急診病歷必須記錄患者主訴。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.寧波市中醫(yī)院治療記錄核查的主要目的寧波市中醫(yī)院治療記錄核查的主要目的是確保病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)療糾紛的合理解決。2.寧波市中醫(yī)院對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求寧波市中醫(yī)院對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：及時(shí)記錄、客觀真實(shí)、完整規(guī)范、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、避免口語(yǔ)化表達(dá)、保持病歷整潔、無(wú)涂改等。3.寧波市中醫(yī)院對(duì)醫(yī)師違規(guī)行為的處理措施若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病歷中存在違規(guī)行為，寧波市中醫(yī)院會(huì)根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度采取警告、記過(guò)、罰款、取消執(zhí)業(yè)資格等措施，并記錄在案。4.寧波市中醫(yī)院對(duì)急診病歷的特別要求寧波市中醫(yī)院對(duì)急診病歷的特別要求包括：必須記錄患者主訴、首診醫(yī)師姓名、生命體征變化等，且需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)。五、論述題答案與解析1.結(jié)合寧波市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述如何加強(qiáng)治療記錄核查工作寧波市中醫(yī)院可以通過(guò)以下措施加強(qiáng)治療記錄核查工作：-建立完善的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，明確各項(xiàng)要求；-加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平；-定期開(kāi)展病歷核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題；-建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)師規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷；-引入信息化管理系統(tǒng)，提高病歷書(shū)寫(xiě)效