(2025年)護(hù)理文書書寫規(guī)范試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、（）。A.完整B.詳細(xì)C.清晰D.規(guī)范答案：A解析：根據(jù)護(hù)理文書書寫基本要求，護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫（）。A.入院時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.以上都是答案：D解析：體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間。3.首次護(hù)理記錄單一般要求在患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時B.6小時C.8小時D.24小時答案：D解析：首次護(hù)理記錄單一般要求在患者入院后24小時內(nèi)完成，以全面記錄患者入院時的基本情況和護(hù)理評估。4.護(hù)理記錄中，PIO格式的“P”代表（）。A.問題B.措施C.結(jié)果D.評價答案：A解析：PIO格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。5.下列關(guān)于醫(yī)囑處理的說法，錯誤的是（）。A.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效B.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑C.搶救時醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行D.臨時備用醫(yī)囑過期未執(zhí)行，可在原醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”答案：D解析：臨時備用醫(yī)囑過期未執(zhí)行，應(yīng)在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“未用”，而不是在原醫(yī)囑上。6.護(hù)理文書中，護(hù)理措施應(yīng)圍繞（）來制定。A.護(hù)理診斷B.醫(yī)療診斷C.患者需求D.護(hù)理目標(biāo)答案：A解析：護(hù)理措施是為了解決護(hù)理診斷所提出的問題而制定的，所以應(yīng)圍繞護(hù)理診斷來制定。7.手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在（）及時完成。A.手術(shù)開始前B.手術(shù)結(jié)束后C.術(shù)后2小時D.術(shù)后24小時答案：B解析：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，準(zhǔn)確記錄手術(shù)中的護(hù)理情況。8.體溫單上大便次數(shù)記錄中，“※”表示（）。A.未解大便B.灌腸后大便C.人工肛門大便D.腹瀉答案：C解析：體溫單上大便次數(shù)記錄中，“※”表示人工肛門大便。9.下列屬于客觀資料的是（）。A.患者感覺頭暈B.患者說腹痛C.患者體溫38.5℃D.患者自述心慌答案：C解析：客觀資料是指通過觀察、體檢、實驗室檢查等獲得的資料，如體溫、血壓等，而患者的感覺、自述等屬于主觀資料。10.護(hù)理記錄單上的日期填寫格式為（）。A.年/月/日B.月/日C.年.月.日D.年-月-日答案：A解析：護(hù)理記錄單上的日期填寫格式為年/月/日。11.長期醫(yī)囑的有效時間是（）。A.24小時以上B.48小時以上C.72小時以上D.1周以上答案：A解析：長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效的醫(yī)囑。12.護(hù)理文書書寫中，每頁首行應(yīng)填寫（）。A.患者姓名B.科室C.床號D.以上都是答案：D解析：護(hù)理文書書寫中，每頁首行應(yīng)填寫患者姓名、科室、床號、住院號等基本信息。13.下列關(guān)于護(hù)理文書保管的說法，正確的是（）。A.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷一起存檔B.護(hù)理文書可由科室自行保管，無需存檔C.護(hù)理文書保存期限為1年D.護(hù)理文書可隨意銷毀答案：A解析：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書應(yīng)隨病歷一起存檔，保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不可隨意銷毀。14.護(hù)理記錄中，記錄患者的病情變化時，應(yīng)使用（）。A.醫(yī)學(xué)術(shù)語B.方言C.俗語D.模糊性語言答案：A解析：護(hù)理記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，以保證記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，避免使用方言、俗語和模糊性語言。15.新入院患者的入院護(hù)理評估單應(yīng)在（）內(nèi)完成。A.4小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：D解析：新入院患者的入院護(hù)理評估單應(yīng)在24小時內(nèi)完成，全面評估患者的健康狀況。16.下列關(guān)于護(hù)理文書修改的說法，錯誤的是（）。A.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上B.應(yīng)當(dāng)保持原記錄清晰、可辨C.可以采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.修改人應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期答案：C解析：護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保持原記錄清晰、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，修改人應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。17.護(hù)理記錄單中，“病情觀察”部分應(yīng)重點記錄（）。A.患者的生命體征B.患者的飲食情況C.患者的睡眠情況D.以上都是答案：D解析：護(hù)理記錄單中“病情觀察”部分應(yīng)重點記錄患者的生命體征、癥狀、體征、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等多方面情況。18.臨時醫(yī)囑的有效時間是（）。A.12小時以內(nèi)B.24小時以內(nèi)C.48小時以內(nèi)D.72小時以內(nèi)答案：B解析：臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行。19.護(hù)理文書中，護(hù)理評估的內(nèi)容不包括（）。A.患者的社會支持系統(tǒng)B.患者的經(jīng)濟(jì)狀況C.患者的過敏史D.患者的家族遺傳病史答案：B解析：護(hù)理評估的內(nèi)容包括患者的一般情況、健康史（如過敏史、家族遺傳病史）、身體狀況、心理社會狀況（如社會支持系統(tǒng)）等，一般不包括患者的經(jīng)濟(jì)狀況。20.下列關(guān)于護(hù)理文書質(zhì)量控制的說法，錯誤的是（）。A.護(hù)士長應(yīng)定期檢查護(hù)理文書質(zhì)量B.護(hù)理部應(yīng)不定期抽查護(hù)理文書質(zhì)量C.護(hù)理文書質(zhì)量控制只關(guān)注書寫的規(guī)范性，不關(guān)注內(nèi)容的準(zhǔn)確性D.對存在的問題應(yīng)及時反饋并督促整改答案：C解析：護(hù)理文書質(zhì)量控制既要關(guān)注書寫的規(guī)范性，也要關(guān)注內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性等多方面，以保證護(hù)理文書能真實反映患者的病情和護(hù)理過程。二、多選題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書包括（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單E.入院護(hù)理評估單答案：ABCDE解析：護(hù)理文書涵蓋了體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、入院護(hù)理評估單等多種類型，全面記錄患者的護(hù)理相關(guān)信息。2.護(hù)理記錄單的書寫要求包括（）。A.客觀真實B.及時準(zhǔn)確C.內(nèi)容完整D.字跡清晰E.語言規(guī)范答案：ABCDE解析：護(hù)理記錄單書寫應(yīng)遵循客觀真實、及時準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、字跡清晰、語言規(guī)范等要求，以保證記錄的質(zhì)量。3.下列屬于護(hù)理診斷的是（）。A.體溫過高B.肺炎C.焦慮D.知識缺乏E.潛在并發(fā)癥：出血答案：ACDE解析：護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，如體溫過高、焦慮、知識缺乏、潛在并發(fā)癥等；而肺炎是醫(yī)療診斷。4.醫(yī)囑的種類包括（）。A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.長期備用醫(yī)囑D.臨時備用醫(yī)囑E.口頭醫(yī)囑答案：ABCDE解析：醫(yī)囑的種類包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑，在搶救等特殊情況下還會有口頭醫(yī)囑。5.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）。A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)答案：ABCDE解析：體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量等多種信息。6.護(hù)理文書書寫中應(yīng)避免的問題有（）。A.錯字漏字B.涂改刮擦C.內(nèi)容重復(fù)D.數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確E.邏輯混亂答案：ABCDE解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)避免錯字漏字、涂改刮擦、內(nèi)容重復(fù)、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、邏輯混亂等問題，以保證文書的質(zhì)量和規(guī)范性。7.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.患者姓名、科室、床號B.手術(shù)日期、手術(shù)名稱C.術(shù)中用藥情況D.所用器械、敷料數(shù)量E.患者術(shù)中生命體征答案：ABCDE解析：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者基本信息（姓名、科室、床號）、手術(shù)相關(guān)信息（手術(shù)日期、手術(shù)名稱）、術(shù)中用藥情況、所用器械和敷料數(shù)量以及患者術(shù)中生命體征等。8.護(hù)理評估的方法包括（）。A.觀察B.交談C.體格檢查D.查閱資料E.實驗室檢查答案：ABCD解析：護(hù)理評估的方法包括觀察、交談、體格檢查、查閱資料等，實驗室檢查是輔助診斷的手段，不屬于護(hù)理評估的方法，但護(hù)理人員可參考實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行護(hù)理評估。9.下列關(guān)于護(hù)理文書保管期限的說法，正確的有（）。A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.護(hù)理文書作為病歷的一部分，保存期限同病歷D.特殊情況下，護(hù)理文書保存期限可根據(jù)醫(yī)院規(guī)定適當(dāng)縮短E.護(hù)理文書保存期滿后，可自行銷毀答案：ABC解析：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，護(hù)理文書作為病歷的一部分，保存期限同病歷，保存期滿后應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，不可自行銷毀，且不能隨意縮短保存期限。10.護(hù)理文書質(zhì)量控制的意義包括（）。A.保證護(hù)理記錄的真實性和準(zhǔn)確性B.提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平C.為醫(yī)療糾紛的處理提供依據(jù)D.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展E.體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平答案：ABCDE解析：護(hù)理文書質(zhì)量控制可以保證護(hù)理記錄的真實性和準(zhǔn)確性，有助于提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，在醫(yī)療糾紛處理中提供重要依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，同時也能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，小兒科病歷可以使用鉛筆。（）答案：錯誤解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不得使用鉛筆。2.護(hù)理記錄單中，病情變化應(yīng)隨時記錄，病情穩(wěn)定患者至少每天記錄1次。（）答案：正確解析：對于病情變化應(yīng)及時記錄，病情穩(wěn)定患者至少每天記錄1次護(hù)理記錄，以反映患者的病情動態(tài)。3.長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔限制。（）答案：錯誤解析：長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔限制；臨時備用醫(yī)囑有效時間在12小時以內(nèi)。4.護(hù)理文書中，護(hù)理措施的落實情況不需要記錄。（）答案：錯誤解析：護(hù)理文書中應(yīng)記錄護(hù)理措施的落實情況以及執(zhí)行后的效果，以便評估護(hù)理效果和調(diào)整護(hù)理計劃。5.體溫單上的血壓記錄單位為mmHg，應(yīng)記錄收縮壓/舒張壓。（）答案：正確解析：體溫單上血壓記錄單位通常為mmHg，記錄格式為收縮壓/舒張壓。6.護(hù)理診斷可以有多個，應(yīng)按照重要性和緊迫性進(jìn)行排序。（）答案：正確解析：護(hù)理診斷可以有多個，為了優(yōu)先解決患者的主要問題，應(yīng)按照重要性和緊迫性進(jìn)行排序。7.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械、敷料數(shù)量應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后與洗手護(hù)士共同核對無誤后記錄。（）答案：正確解析：手術(shù)護(hù)理記錄單中器械、敷料數(shù)量在手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)與洗手護(hù)士共同核對無誤后準(zhǔn)確記錄。8.護(hù)理文書中的簽名可以使用電子簽名，但必須符合相關(guān)規(guī)定。（）答案：正確解析：隨著信息化的發(fā)展，護(hù)理文書中的簽名可以使用電子簽名，但必須符合電子簽名法等相關(guān)規(guī)定，以保證簽名的真實性和有效性。9.護(hù)理記錄單中，患者的心理狀態(tài)不屬于記錄內(nèi)容。（）答案：錯誤解析：護(hù)理記錄單應(yīng)全面記錄患者的病情，包括心理狀態(tài)等方面，以提供更全面的護(hù)理服務(wù)。10.護(hù)理文書質(zhì)量控制是護(hù)士長的職責(zé)，與其他護(hù)理人員無關(guān)。（）答案：錯誤解析：護(hù)理文書質(zhì)量控制是全體護(hù)理人員的共同責(zé)任，護(hù)士長應(yīng)起到監(jiān)督和指導(dǎo)作用，但每個護(hù)理人員都應(yīng)保證自己書寫的護(hù)理文書質(zhì)量。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護(hù)理文書書寫的基本原則。答：護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循以下基本原則：（1）客觀真實：護(hù)理文書應(yīng)如實反映患者的病情、護(hù)理過程和護(hù)理措施的落實情況，不得虛構(gòu)或篡改內(nèi)容。（2）準(zhǔn)確無誤：記錄的內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確，包括患者的基本信息、病情觀察數(shù)據(jù)、護(hù)理措施等，避免使用模糊或歧義的語言。（3）及時完整：護(hù)理文書應(yīng)及時書寫，病情變化應(yīng)隨時記錄，保證記錄的及時性；同時內(nèi)容應(yīng)完整，涵蓋患者護(hù)理的各個方面。（4）清晰規(guī)范：書寫應(yīng)字跡清晰，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和漢字，避免使用錯別字、簡化字等，格式應(yīng)符合相關(guān)要求。（5）安全保密：護(hù)理文書包含患者的大量隱私信息，應(yīng)妥善保管，防止信息泄露，確保患者的隱私安全。2.簡述護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容和要求。答：（1）書寫內(nèi)容：-患者的基本信息：包括姓名、科室、床號、住院號等。-病情觀察：記錄患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）、癥狀、體征的變化，如疼痛部位、性質(zhì)、程度，傷口情況等。-護(hù)理措施及落實情況：記錄針對患者的護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施，如給藥、治療、基礎(chǔ)護(hù)理等，以及這些措施的執(zhí)行時間和效果。-患者的心理狀態(tài)和需求：關(guān)注患者的情緒變化、心理需求，如焦慮、恐懼等，并記錄相應(yīng)的