杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.中醫(yī)病歷書寫中，以下哪項不屬于必填項？（A）A.患者主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.治療方案2.杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中醫(yī)病歷中“舌象”描述應(yīng)使用哪種術(shù)語？（B）A.舌質(zhì)紅，苔黃膩B.舌質(zhì)紅，苔黃膩C.舌紅苔黃膩D.舌質(zhì)紅苔黃膩3.中醫(yī)病歷中“脈象”記錄錯誤的是？（C）A.沉細(xì)數(shù)B.弦滑C.細(xì)數(shù)弦D.沉遲4.病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)遵循什么原則？（A）A.八綱辨證B.六經(jīng)辨證C.臟腑辨證D.以上都對5.杭州市人民醫(yī)院要求，中藥方劑劑量單位應(yīng)使用？（C）A.克B.丸C.克D.兩6.中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（D）A.診斷B.治療方案C.治療效果D.以上都對7.病歷中“醫(yī)囑”欄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？（B）A.檢查項目B.用藥、飲食、護(hù)理等C.診斷D.預(yù)后8.中醫(yī)病歷中“體格檢查”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（C）A.舌象B.脈象C.以上都對D.以上都不對9.杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用哪種字體？（A）A.宋體B.黑體C.楷體D.隸書10.中醫(yī)病歷中“病程記錄”應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？（D）A.患者病情變化B.治療調(diào)整C.檢查結(jié)果D.以上都對二、多選題（每題3分，共10題）1.中醫(yī)病歷書寫中，哪些屬于必填項？（ABC）A.患者基本信息B.主訴C.現(xiàn)病史D.治療方案2.杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“舌象”描述應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（ABD）A.舌質(zhì)B.苔C.舌形D.舌下絡(luò)脈3.中醫(yī)病歷中“脈象”記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（ABC）A.脈位B.脈率C.脈形D.脈勢4.中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)遵循哪些原則？（ABCD）A.八綱辨證B.六經(jīng)辨證C.臟腑辨證D.經(jīng)絡(luò)辨證5.杭州市人民醫(yī)院要求，中藥方劑劑量單位應(yīng)使用哪些？（AC）A.克B.丸C.毫升D.兩6.中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（ABC）A.診斷B.治療方案C.治療效果D.預(yù)后7.病歷中“醫(yī)囑”欄應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？（ABCD）A.用藥B.飲食C.護(hù)理D.檢查8.中醫(yī)病歷中“體格檢查”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？（ABCD）A.舌象B.脈象C.望聞問切D.四診合參9.杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用哪些字體？（AB）A.宋體B.黑體C.楷體D.隸書10.中醫(yī)病歷中“病程記錄”應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？（ABCD）A.患者病情變化B.治療調(diào)整C.檢查結(jié)果D.醫(yī)患溝通三、判斷題（每題1分，共20題）1.中醫(yī)病歷書寫中，主訴必須簡明扼要。（正確）2.杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“舌象”描述可以使用口語化表達(dá)。（錯誤）3.中醫(yī)病歷中“脈象”記錄只需記錄脈位。（錯誤）4.中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)遵循辨證論治原則。（正確）5.杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中藥方劑劑量單位可以使用“兩”。（錯誤）6.中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄只需記錄治療方案。（錯誤）7.病歷中“醫(yī)囑”欄應(yīng)記錄患者個人意愿。（錯誤）8.中醫(yī)病歷中“體格檢查”只需記錄舌象和脈象。（錯誤）9.杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用手寫體。（錯誤）10.中醫(yī)病歷中“病程記錄”只需記錄患者病情變化。（錯誤）11.中醫(yī)病歷書寫中，現(xiàn)病史必須詳細(xì)記錄。（正確）12.杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“舌象”描述應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。（正確）13.中醫(yī)病歷中“脈象”記錄只需記錄脈率。（錯誤）14.中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)包含病名和證型。（正確）15.杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中藥方劑劑量單位可以使用“丸”。（錯誤）16.中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄只需記錄治療效果。（錯誤）17.病歷中“醫(yī)囑”欄應(yīng)記錄醫(yī)護(hù)人員的建議。（正確）18.中醫(yī)病歷中“體格檢查”只需記錄望診。（錯誤）19.杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用電子病歷系統(tǒng)。（錯誤）20.中醫(yī)病歷中“病程記錄”應(yīng)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容。（正確）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫中“舌象”描述的規(guī)范要求。2.簡述杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫中“脈象”記錄的規(guī)范要求。3.簡述杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫中“中醫(yī)診斷”的規(guī)范要求。4.簡述杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫中“治療經(jīng)過”記錄的規(guī)范要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，論述中醫(yī)病歷書寫的意義和作用。2.結(jié)合杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，論述中醫(yī)病歷書寫中常見的問題及改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.D.治療方案解析：中醫(yī)病歷書寫中，治療方案屬于可選內(nèi)容，而患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等屬于必填項。2.B.舌質(zhì)紅，苔黃膩解析：杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中醫(yī)病歷中“舌象”描述應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，如“舌質(zhì)紅，苔黃膩”。3.C.細(xì)數(shù)弦解析：“細(xì)數(shù)弦”表述不規(guī)范，應(yīng)分別記錄脈位（細(xì)）、脈率（數(shù)）、脈形（弦）。4.A.八綱辨證解析：中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)遵循八綱辨證原則，如“表證”“里證”等。5.C.克解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中藥方劑劑量單位應(yīng)使用“克”，而非“兩”或“丸”。6.D.以上都對解析：中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄應(yīng)包含診斷、治療方案、治療效果等內(nèi)容。7.B.用藥、飲食、護(hù)理等解析：病歷中“醫(yī)囑”欄應(yīng)記錄用藥、飲食、護(hù)理等具體內(nèi)容，而非診斷或預(yù)后。8.C.以上都對解析：中醫(yī)病歷中“體格檢查”應(yīng)包含舌象、脈象、望聞問切等內(nèi)容。9.A.宋體解析：杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用宋體字體，以確保清晰易讀。10.D.以上都對解析：中醫(yī)病歷中“病程記錄”應(yīng)記錄患者病情變化、治療調(diào)整、檢查結(jié)果、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。二、多選題答案與解析1.ABC解析：中醫(yī)病歷書寫中，患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史屬于必填項，治療方案屬于可選內(nèi)容。2.ABD解析：杭州市人民醫(yī)院要求，“舌象”描述應(yīng)包含舌質(zhì)、苔、舌下絡(luò)脈等內(nèi)容。3.ABC解析：中醫(yī)病歷中“脈象”記錄應(yīng)包含脈位、脈率、脈形等內(nèi)容。4.ABCD解析：中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)遵循八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等原則。5.AC解析：杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中藥方劑劑量單位應(yīng)使用“克”或“毫升”，而非“兩”或“丸”。6.ABC解析：中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄應(yīng)包含診斷、治療方案、治療效果等內(nèi)容。7.ABCD解析：病歷中“醫(yī)囑”欄應(yīng)記錄用藥、飲食、護(hù)理、檢查等內(nèi)容。8.ABCD解析：中醫(yī)病歷中“體格檢查”應(yīng)包含舌象、脈象、望聞問切、四診合參等內(nèi)容。9.AB解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用宋體或黑體字體。10.ABCD解析：中醫(yī)病歷中“病程記錄”應(yīng)記錄患者病情變化、治療調(diào)整、檢查結(jié)果、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。三、判斷題答案與解析1.正確解析：中醫(yī)病歷書寫中，主訴必須簡明扼要，概括患者主要癥狀或體征。2.錯誤解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“舌象”描述應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，而非口語化表達(dá)。3.錯誤解析：“脈象”記錄需包含脈位、脈率、脈形等內(nèi)容，而非只需脈位。4.正確解析：中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)遵循辨證論治原則，如“風(fēng)寒感冒”“肝郁脾虛”等。5.錯誤解析：杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中藥方劑劑量單位應(yīng)使用“克”，而非“兩”。6.錯誤解析：中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄應(yīng)包含診斷、治療方案、治療效果等內(nèi)容。7.錯誤解析：病歷中“醫(yī)囑”欄應(yīng)記錄醫(yī)護(hù)人員的建議，而非患者個人意愿。8.錯誤解析：中醫(yī)病歷中“體格檢查”應(yīng)包含望聞問切、舌象、脈象等內(nèi)容。9.錯誤解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)字體，而非手寫體。10.錯誤解析：中醫(yī)病歷中“病程記錄”應(yīng)記錄患者病情變化、治療調(diào)整、檢查結(jié)果、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。11.正確解析：中醫(yī)病歷書寫中，現(xiàn)病史必須詳細(xì)記錄患者發(fā)病過程及病情變化。12.正確解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“舌象”描述應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。13.錯誤解析：“脈象”記錄需包含脈位、脈率、脈形等內(nèi)容，而非只需脈率。14.正確解析：中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)包含病名和證型，如“感冒（風(fēng)寒證）”。15.錯誤解析：杭州市人民醫(yī)院規(guī)定，中藥方劑劑量單位應(yīng)使用“克”，而非“丸”。16.錯誤解析：中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄應(yīng)包含診斷、治療方案、治療效果等內(nèi)容。17.正確解析：病歷中“醫(yī)囑”欄應(yīng)記錄醫(yī)護(hù)人員的建議，如用藥、飲食、護(hù)理等。18.錯誤解析：中醫(yī)病歷中“體格檢查”應(yīng)包含望聞問切、舌象、脈象等內(nèi)容。19.錯誤解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)字體，而非電子病歷系統(tǒng)。20.正確解析：中醫(yī)病歷中“病程記錄”應(yīng)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容，以體現(xiàn)人文關(guān)懷。四、簡答題答案與解析1.杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫中“舌象”描述的規(guī)范要求解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“舌象”描述應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，包括舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈等內(nèi)容。例如，“舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈紫暗”。描述應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，避免使用口語化表達(dá)。2.杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫中“脈象”記錄的規(guī)范要求解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“脈象”記錄應(yīng)包含脈位（如沉、浮）、脈率（如數(shù)、遲）、脈形（如弦、滑）、脈勢（如有力、無力）等內(nèi)容。例如，“脈沉細(xì)數(shù)，弦滑有力”。記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，避免使用模糊表述。3.杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫中“中醫(yī)診斷”的規(guī)范要求解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“中醫(yī)診斷”應(yīng)遵循辨證論治原則，包括病名和證型。例如，“感冒（風(fēng)寒證）”“胃痛（脾胃虛寒證）”。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，避免使用不規(guī)范的術(shù)語。4.杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫中“治療經(jīng)過”記錄的規(guī)范要求解析：杭州市人民醫(yī)院要求，中醫(yī)病歷中“治療經(jīng)過”記錄應(yīng)包含診斷、治療方案、治療效果等內(nèi)容。例如，“患者診斷為‘咳嗽（肺熱證）’，給予‘銀翹散’加減治療，癥狀明顯改善”。記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)治療過程及效果。五、論述題答案與解析1.結(jié)合杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，論述中醫(yī)病歷書寫的意義和作用解析：中醫(yī)病歷書寫是中醫(yī)臨床工作的重要環(huán)節(jié)，其意義和作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：-規(guī)范診療：規(guī)范化的病歷書寫有助于醫(yī)生準(zhǔn)確記錄患者病情，遵循辨證論治原則，提高診療質(zhì)量。-法律保障：規(guī)范的病歷書寫是醫(yī)療法律的重要依據(jù)，有助于保障醫(yī)患雙方的權(quán)益。-學(xué)術(shù)傳承：規(guī)范的病歷書寫有助于中醫(yī)學(xué)術(shù)的傳承和發(fā)展，為臨床研究和教學(xué)提供依據(jù)。-質(zhì)量管理：杭州市人民醫(yī)院的病歷書寫規(guī)范有助于提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯。2.結(jié)合杭州市人民醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，論述中醫(yī)病歷書寫中常見的問題及改進(jìn)措施解析：中醫(yī)病歷書寫中常見的問題及改進(jìn)措施包括：-問題：舌象、脈象描述不規(guī)范，使用口語化表達(dá)。改進(jìn)措施：使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語，如“舌質(zhì)紅，苔黃膩”