鎮(zhèn)江市中醫(yī)院「腹痛查因」臨床推理能力考核一、單選題（共10題，每題3分，共30分）1.患者，女，32歲，已婚，主訴“持續(xù)性中下腹隱痛伴反酸2天”。既往有“胃潰瘍病史3年”。查體：腹軟，中下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：胃鏡檢查提示“胃潰瘍（活動期）”。最可能的腹痛性質是？A.鉆頂樣疼痛B.持續(xù)性隱痛C.陣發(fā)性絞痛D.游走性疼痛E.刀割樣疼痛2.患者，男，45歲，農民，主訴“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)高熱1天”。查體：體溫39.2℃，鞏膜輕度黃染，右上腹壓痛、反跳痛陽性，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高，血清淀粉酶正常。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽石病D.肝炎E.腎結石3.患者，女，28歲，教師，平素月經規(guī)律，現(xiàn)“突發(fā)下腹劇痛伴陰道流血1天”。查體：下腹壓痛，宮頸舉痛陽性，后穹窿少量出血。最可能的診斷是？A.異位妊娠破裂B.卵巢囊腫蒂扭轉C.子宮內膜異位癥D.盆腔炎E.子宮肌瘤4.患者，男，60歲，退休職工，主訴“上腹痛伴黑便3天”。既往有“高血壓、糖尿病病史”。查體：貧血貌，上腹輕壓痛，無反跳痛。輔助檢查：大便潛血陽性，胃鏡檢查提示“食管胃底靜脈曲張”。最可能的腹痛原因是？A.消化性潰瘍B.膽囊炎C.胃癌D.食管胃底靜脈曲張破裂E.胰腺癌5.患者，女，50歲，企業(yè)職工，主訴“左上腹持續(xù)性疼痛伴食欲不振1周”。查體：左上腹壓痛，無肌緊張，肝肋下1cm，脾肋下未及。實驗室檢查：轉氨酶升高，膽紅素輕度升高。最可能的診斷是？A.慢性胃炎B.胰腺炎C.肝炎D.膽囊炎E.胃潰瘍6.患者，男，35歲，司機，主訴“突發(fā)臍周絞痛伴惡心嘔吐2小時”。查體：臍周壓痛，無固定壓痛點，腸鳴音亢進。輔助檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.腸梗阻C.胰腺炎D.胃潰瘍E.腎結石7.患者，女，25歲，學生，平素月經不規(guī)律，現(xiàn)“突發(fā)下腹劇痛伴肛門墜脹感1天”。查體：下腹壓痛，宮頸舉痛陽性，直腸前凹飽滿。最可能的診斷是？A.異位妊娠破裂B.卵巢囊腫蒂扭轉C.盆腔炎D.子宮內膜異位癥E.子宮肌瘤8.患者，男，70歲，獨居，主訴“突發(fā)右上腹劇痛伴惡心嘔吐3小時”。查體：體溫38.5℃，右上腹壓痛、反跳痛陽性，Murphy征陽性。實驗室檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高，血清淀粉酶正常。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽石病D.肝炎E.腎結石9.患者，女，40歲，主訴“上腹痛伴反酸、燒心2年，加重1周”。查體：上腹輕壓痛，無反跳痛。輔助檢查：胃鏡檢查提示“胃食管反流病”。最可能的腹痛性質是？A.鉆頂樣疼痛B.持續(xù)性隱痛C.陣發(fā)性絞痛D.游走性疼痛E.刀割樣疼痛10.患者，男，55歲，工人，主訴“左上腹持續(xù)性疼痛伴體重下降3個月”。查體：左上腹壓痛，無肌緊張，肝肋下2cm，脾肋下未及。實驗室檢查：CA19-9升高，CEA正常。最可能的診斷是？A.慢性胃炎B.胰腺炎C.肝炎D.胰腺癌E.胃潰瘍二、不定項選擇題（共5題，每題4分，共20分）1.患者，女，30歲，主訴“突發(fā)下腹劇痛伴陰道流血1天”。查體：下腹壓痛，宮頸舉痛陽性，后穹窿少量出血?？赡艿脑\斷包括？A.異位妊娠破裂B.卵巢囊腫蒂扭轉C.子宮內膜異位癥D.盆腔炎E.子宮肌瘤2.患者，男，60歲，主訴“上腹痛伴黑便2天”。既往有“高血壓、糖尿病病史”。查體：貧血貌，上腹輕壓痛，無反跳痛?？赡艿牟∫虬?？A.消化性潰瘍B.膽囊炎C.胃癌D.食管胃底靜脈曲張破裂E.胰腺癌3.患者，女，45歲，主訴“右上腹持續(xù)性疼痛伴發(fā)熱1天”。查體：體溫38.8℃，右上腹壓痛、反跳痛陽性，Murphy征陽性?？赡艿脑\斷包括？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽石病D.肝炎E.腎結石4.患者，男，50歲，主訴“左上腹持續(xù)性疼痛伴食欲不振1周”。查體：左上腹壓痛，無肌緊張，肝肋下2cm。可能的診斷包括？A.慢性胃炎B.胰腺炎C.肝炎D.膽囊炎E.胃潰瘍5.患者，女，28歲，主訴“突發(fā)臍周絞痛伴惡心嘔吐2小時”。查體：臍周壓痛，無固定壓痛點，腸鳴音亢進?？赡艿脑\斷包括？A.膽囊炎B.腸梗阻C.胰腺炎D.胃潰瘍E.腎結石三、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）1.患者，女，35歲，已婚，主訴“突發(fā)下腹劇痛伴陰道流血1天”。平素月經規(guī)律，此次月經周期正常，但經量增多。查體：體溫36.8℃，下腹壓痛，宮頸舉痛陽性，后穹窿少量出血。輔助檢查：血常規(guī)提示Hb90g/L，HCT30%，尿妊娠試驗陰性。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進一步檢查哪些項目？（3）治療原則是什么？2.患者，男，62歲，農民，主訴“上腹痛伴黑便3天”。既往有“高血壓、糖尿病病史，曾行胃大部切除術”。查體：貧血貌，上腹輕壓痛，無反跳痛。輔助檢查：大便潛血陽性，胃鏡檢查提示“吻合口潰瘍”。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進一步檢查哪些項目？（3）治療原則是什么？3.患者，女，28歲，教師，主訴“突發(fā)右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)高熱2天”。查體：體溫39.0℃，右上腹壓痛、反跳痛陽性，Murphy征陽性。輔助檢查：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增高，血清淀粉酶正常。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進一步檢查哪些項目？（3）治療原則是什么？4.患者，男，45歲，工人，主訴“左上腹持續(xù)性疼痛伴食欲不振1周”。查體：左上腹壓痛，無肌緊張，肝肋下2cm，脾肋下未及。輔助檢查：轉氨酶升高，膽紅素輕度升高。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進一步檢查哪些項目？（3）治療原則是什么？5.患者，女，50歲，主訴“突發(fā)臍周絞痛伴惡心嘔吐3小時”。查體：臍周壓痛，無固定壓痛點，腸鳴音亢進。輔助檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需要進一步檢查哪些項目？（3）治療原則是什么？答案與解析一、單選題1.B解析：胃潰瘍患者腹痛多為持續(xù)性隱痛，與進食相關，符合患者癥狀。2.A解析：右上腹劇痛伴寒戰(zhàn)高熱、Murphy征陽性是典型的膽囊炎表現(xiàn)。3.A解析：突發(fā)下腹劇痛伴陰道流血，宮頸舉痛陽性，后穹窿出血，高度懷疑異位妊娠破裂。4.D解析：老年患者上腹痛伴黑便，胃鏡提示食管胃底靜脈曲張，提示肝硬化門脈高壓，出血原因可能是靜脈曲張破裂。5.C解析：左上腹疼痛伴肝功能異常，符合肝炎表現(xiàn)。6.B解析：臍周絞痛伴腸鳴音亢進，無固定壓痛點，符合腸梗阻表現(xiàn)。7.A解析：突發(fā)下腹劇痛伴肛門墜脹，宮頸舉痛陽性，直腸前凹飽滿，符合異位妊娠破裂表現(xiàn)。8.A解析：右上腹劇痛伴發(fā)熱、Murphy征陽性，符合膽囊炎表現(xiàn)。9.B解析：胃食管反流病患者腹痛多為持續(xù)性隱痛，與反流相關。10.D解析：左上腹持續(xù)性疼痛伴體重下降，CA19-9升高，符合胰腺癌表現(xiàn)。二、不定項選擇題1.A,B,D解析：異位妊娠破裂、盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉均可表現(xiàn)為下腹劇痛伴陰道流血，需結合病史和體征鑒別。2.A,C,D,E解析：老年患者上腹痛伴黑便，可能由消化性潰瘍、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂、胰腺癌等引起。3.A,C解析：右上腹劇痛伴發(fā)熱，Murphy征陽性，符合膽囊炎或膽石病表現(xiàn)。4.B,C,D解析：左上腹疼痛伴肝功能異常，可能由胰腺炎、肝炎、膽囊炎引起。5.B,C,E解析：臍周絞痛伴腸鳴音亢進，可能由腸梗阻、胰腺炎、腎結石引起。三、案例分析題1.（1）最可能的診斷是異位妊娠破裂。（2）需要進一步檢查：血HCG、B超（宮腔及附件）、血常規(guī)、凝血功能。（3）治療原則：-立即輸液、輸血（若出血不止）；-藥物保守治療（適用于無活動性出血、HCG<2000IU/L的患者）；-手術治療（適用于出血量大、HCG>2000IU/L或保守治療無效者）。2.（1）最可能的診斷是吻合口潰瘍。（2）需要進一步檢查：胃鏡+活檢、幽門螺桿菌檢測、血常規(guī)、肝功能。（3）治療原則：-藥物治療（抑酸藥、胃黏膜保護劑、根除幽門螺桿菌）；-飲食調整（少食多餐、避免刺激性食物）；-必要時手術（潰瘍出血不止或惡變）。3.（1）最可能的診斷是膽囊炎。（2）需要進一步檢查：B超（膽囊及膽管）、血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶、C反應蛋白。（3）治療原則：-抗感染治療；-解痙止痛；-必要時手術（膽囊炎反復發(fā)作或膽囊穿孔）。4.（1）最可能的診斷是肝炎。（2）需要進一步檢查：肝炎病毒標志物（HAV、HBV、HCV）、肝功能、腹部超聲、