經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識匯報人：2025-10-29TAVR中國專家共識更新主動脈瓣疾病流行病學(xué)特點TAVR適應(yīng)證術(shù)前篩選評估要點操作規(guī)范及技術(shù)要點目

錄CATALOGUE術(shù)后抗栓治療方案并發(fā)癥防治措施特殊病例處理策略TAVR發(fā)展趨勢展望目

錄CATALOGUE01TAVR中國專家共識更新無癥狀A(yù)S干預(yù)無癥狀重度AS患者過去被建議給予嚴密的臨床監(jiān)測，而非手術(shù)干預(yù)，但近年AVATAR等三項研究顯低手術(shù)風(fēng)險者早期主動脈瓣干預(yù)優(yōu)于保守治療。BAV的TAVR進展過去國際指南對BAV的TAVR并沒有明確的推薦，隨著技術(shù)的成熟、器械的迭代，國際上的多個單臂研究顯示新一代TAVR瓣膜治療BAV獲得良好結(jié)果。AR的TAVR治療國內(nèi)研究證實BAV的TAVR效果不劣于三葉式主動脈瓣，且BAV患者占比高。五年隨訪顯示兩者耐久性相當，為BAV耐久性提供新證據(jù)。國內(nèi)外TAVR研究新進展123國內(nèi)外TAVR研究新進展高危AR的TAVR數(shù)項研究顯示，在外科手術(shù)高危的AR患者中，應(yīng)用自膨瓣行經(jīng)股動脈途徑的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換(TF-TAVR)的療效不劣于外科手術(shù)。PAR的TAVR進展國內(nèi)自膨瓣TF-TAVR研究豐富，技術(shù)成熟。專用瓣膜提升PAR手術(shù)成功率，減少瓣膜移位。ESC2025指南將高危BAV、PAR患者列為TAVR適應(yīng)證。TAVR的耐久性多項TAVR患者的5至10年隨訪結(jié)果均顯示，TAVR瓣膜的耐久性得到了驗證，其耐久性在某些研究中甚至優(yōu)于外科生物瓣。TAVR適應(yīng)癥與臨床效益2020年ACC指南建議外科手術(shù)高危癥狀性重度AS患者首選TAVR（I類指征，證據(jù)A）。非高?；颊吣挲g>80歲且解剖合適也選TAVR，65-80歲者多學(xué)科討論后定。2025年ESC指南建議年齡≥70歲的癥狀性重度AS患者首選TAVR（I,A推薦）；<70歲且手術(shù)風(fēng)險低者推薦SAVR（I,B推薦），并將高危BAV、PAR列為TAVR適應(yīng)證。癥狀性AS應(yīng)滿足重度狹窄、有癥狀、解剖適合TAVR、預(yù)期生存期>1年、外科手術(shù)高?；蚰挲g≥70歲。無癥狀性AS需重度狹窄、解剖適合、預(yù)期生存期長。TAVR指南更新重度AS的TAVR絕對適應(yīng)證1TAVR適應(yīng)癥與臨床效益03禁忌證TAVR絕對禁忌包括左心室內(nèi)血栓、左心室流出道嚴重梗阻、入路或主動脈根部解剖不適合（如高冠狀動脈堵塞風(fēng)險）。這些條件共同確保了手術(shù)的安全性和可行性。02相對適應(yīng)證60-70歲外科手術(shù)中、低危AS患者，滿足絕對適應(yīng)證條件，由心臟團隊根據(jù)全生命周期管理策略及患者意愿判斷為適合行TAVR的；外科手術(shù)中、高危PAR患者適用。01絕對適應(yīng)證2生物瓣衰敗為TAVR絕對適應(yīng)證，包括外科和介入生物瓣衰敗伴癥狀或左心室功能受損，以及無癥狀但合并左心室擴大或LVEF<50%且解剖適合TAVR的患者。TAVR瓣膜耐久性與新選擇瓣膜選擇與壽命目前國內(nèi)外已有多種TAVR瓣膜上市，涵蓋球擴瓣、自膨瓣等，而自膨瓣技術(shù)持續(xù)迭代，新近推出的產(chǎn)品具備可回收、可調(diào)彎功能，部分瓣膜甚至采用干瓣材料。01臨床適應(yīng)與進展截止2024年底，全國共完成55000余例TAVR，其中自膨瓣占絕大多數(shù)。臨床實踐中，BAV和PAR的治療經(jīng)驗較為豐富，取得了顯著成果，部分患者隨訪結(jié)果優(yōu)異。耐久性與年齡調(diào)整多項研究證實，TAVR瓣膜的長期耐久性不劣于外科生物瓣，且在某些情況下甚至更優(yōu)?；谶@一事實，ESC2025瓣膜病管理指南將首選TAVR的患者年齡從75歲調(diào)整至70歲。國情定制必要性考慮到我國主動脈瓣病變患者的獨特特點及TAVR器械與國外的差異，以及我們在BAV和PAR治療方面的豐富經(jīng)驗和研究成果，制定符合我國國情的指導(dǎo)性文件顯得尤為必要。020304制定適合國情的指導(dǎo)性文件鑒于我國主動脈瓣病變患者的獨特性和TAVR技術(shù)的快速發(fā)展，制定符合我國國情的指導(dǎo)性文件變得極為迫切。定制指南的緊迫性國外相關(guān)指南或指導(dǎo)性文件并不能完全適用于我國實際臨床情況，有必要制定適合我國國情的指導(dǎo)性文件。國情差異與適應(yīng)性文件制定將綜合考量我國主動脈瓣病變患者的具體情況、臨床需求以及技術(shù)發(fā)展趨勢，旨在推動我國TAVR技術(shù)的規(guī)范化、高質(zhì)量應(yīng)用。文件制定的推進02主動脈瓣疾病流行病學(xué)特點我國主動脈瓣狹窄（AS）的確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)尚不充分，但據(jù)一項全國橫斷面調(diào)查顯示，在65至74歲人群中，AS發(fā)病率約為1.5%，而75歲以上人群則升至3.4%。AS發(fā)病率針對主動脈瓣反流（AR），調(diào)查顯示65至74歲人群發(fā)病率3.1%，75歲以上則高達7.1%。這些數(shù)據(jù)初步揭示了我國老年人群中AS和AR的發(fā)病情況。AR發(fā)病率我國AS和AR發(fā)病率分析BAV比例及鈣化程度特點BAV比例相較于西方國家，我國接受TAVR手術(shù)的患者中，二葉式主動脈瓣（BAV）的比例顯著偏高。這一觀察提示了國之間在主動脈瓣形態(tài)學(xué)特征方面存在差異。風(fēng)濕性病因在TAVR患者群體中，風(fēng)濕性病因的比例相對較高，進一步揭示了我國主動脈瓣疾病患者在病因?qū)W方面的獨特特征，這一觀察為臨床診治提供了有價值的參考。鈣化程度國內(nèi)TAVR患者主動脈瓣鈣化程度較高，且AR（主動脈瓣反流）多于AS（主動脈瓣狹窄）。這些發(fā)現(xiàn)強調(diào)了在我國特定人群中，主動脈瓣疾病的病理生理特點。我國接受TAVR手術(shù)的BAV患者（二葉式主動脈瓣）中，0型（無嵴型）占比較西方國家高。這提示了我國在TAVR手術(shù)患者構(gòu)成上的獨特性。TAVR手術(shù)與西方國家患者差異比較有研究表明，盡管東西方之間BAV的發(fā)病率可能相似，但我國接受TAVR的BAV患者比例較高，這可能與我國手術(shù)患者相對年輕有關(guān)。BAV發(fā)病率東西方國家在主動脈瓣疾病方面的差異可能源于多種因素，包括遺傳背景、生活習(xí)慣、環(huán)境暴露等。這些差異導(dǎo)致了疾病譜和患者特征的不同。發(fā)病機制03TAVR適應(yīng)證絕對適應(yīng)證分類說明癥狀性AS針對重度主動脈瓣狹窄（AS），患者需滿足特定條件，包括癥狀嚴重、解剖適合TAVR、預(yù)期生存期長，且外科手術(shù)高?；蚰挲g≥70歲，據(jù)2020ACC指南評估手術(shù)風(fēng)險。無癥狀性AS針對重度AS患者，若解剖適宜TAVR且預(yù)期壽命超12月，但LVEF異?；虬闃O重度AS、嚴重瓣膜鈣化等，同時手術(shù)高?；蚰挲g≥70歲，亦應(yīng)列為TAVR考慮對象。生物瓣衰敗生物瓣衰敗患者，伴隨癥狀或已導(dǎo)致左心室功能受損，且解剖學(xué)上適宜TAVR治療，構(gòu)成TAVR絕對適應(yīng)證，旨在有效緩解病情，提升患者生活質(zhì)量及預(yù)后狀況。相對適應(yīng)證適用條件年輕高危AS60-70歲外科手術(shù)中、低危AS患者，若滿足絕對適應(yīng)證條件，可由心臟團隊綜合評估后，依據(jù)全生命周期管理策略及患者意愿，決定是否行TAVR手術(shù)。復(fù)雜PAR治療針對中重度PAR患者，若手術(shù)指征明確、解剖合適且經(jīng)驗豐富，應(yīng)用自膨瓣或?qū)Ｓ冒昴ば蠺F-TAVR，由有經(jīng)驗的中心團隊實施，預(yù)期生存期超1年。禁忌證明確標準01心臟血栓與梗阻左心室內(nèi)存在血栓或左心室流出道遭遇嚴重梗阻，構(gòu)成TAVR手術(shù)的絕對禁忌證，因直接威脅手術(shù)安全及患者生命，需嚴格規(guī)避以確保手術(shù)過程的安全無憂。02解剖形態(tài)不適合入路或主動脈根部解剖形態(tài)顯著不適合TAVR手術(shù)者，如面臨高冠狀動脈堵塞風(fēng)險，亦應(yīng)視為TAVR的禁忌證，以確保手術(shù)可行性及患者安全。04術(shù)前篩選評估要點臨床因素綜合評估TAVR手術(shù)風(fēng)險運用前沿的TAVR專用風(fēng)險預(yù)測模型，結(jié)合患者個體差異，精準計算TAVR手術(shù)的風(fēng)險，助力制定安全有效的治療計劃。外科手術(shù)風(fēng)險全面評估患者的整體健康狀況，結(jié)合手術(shù)歷史與當前病情，科學(xué)預(yù)測外科手術(shù)的風(fēng)險，為治療決策提供堅實依據(jù)。瓣膜置換必要性細致評估患者心臟功能衰退情況，精確計算TAVR手術(shù)預(yù)期帶來的益處，確保治療方案的針對性與有效性。影像學(xué)評估重要性評估心臟結(jié)構(gòu)功能深入評估心臟結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)，精準測量主動脈根部解剖參數(shù)，為手術(shù)可行性提供堅實基礎(chǔ)與指導(dǎo)。預(yù)測手術(shù)風(fēng)險策略通過影像學(xué)評估，精確選擇合適的瓣膜類型與型號，為手術(shù)的成功實施提供有力保障，確保治療效果的優(yōu)越性。依據(jù)影像學(xué)資料預(yù)測TAVR手術(shù)風(fēng)險，并據(jù)此制定個性化手術(shù)策略，確保治療過程的安全與有效。選定瓣膜型號MSCT在評估中作用評估主動脈根部解剖利用MSCT技術(shù)，對主動脈根部進行全方位掃描與三維重建，詳細掌握其解剖結(jié)構(gòu)，為手術(shù)策略的制定提供精準依據(jù)。預(yù)測手術(shù)風(fēng)險能力MSCT能夠揭示主動脈根部鈣化程度與分布，有效預(yù)測TAVR手術(shù)風(fēng)險，如瓣周漏等，為治療方案的優(yōu)化提供重要參考。評估冠狀動脈狀況通過MSCT技術(shù)，準確評估冠狀動脈的形態(tài)與位置，預(yù)測TAVR手術(shù)對冠脈的潛在影響，確保手術(shù)安全，保護心肌功能。制定手術(shù)策略基于MSCT的詳細評估結(jié)果，制定個性化手術(shù)策略，精確規(guī)劃瓣膜釋放角度與深度，減少并發(fā)癥發(fā)生，提升手術(shù)治療效果。05操作規(guī)范及技術(shù)要點硬件設(shè)施及人員要求組建多學(xué)科心臟團隊，涵蓋心內(nèi)科、心外科、影像科等多領(lǐng)域?qū)＜?，并確保團隊成員接受系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)，以應(yīng)對TAVR手術(shù)的復(fù)雜性。人員配備進行TAVR手術(shù)時，建議于心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室等先進設(shè)施內(nèi)實施，確保手術(shù)環(huán)境的專業(yè)性和安全性，從而保障患者的生命安全。硬件設(shè)施為確保手術(shù)安全，開展TAVR手術(shù)的中心應(yīng)具備心外科手術(shù)備臺能力，以應(yīng)對可能發(fā)生的并發(fā)癥，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。備臺能力自膨瓣操作關(guān)鍵步驟穿刺股動脈或橈動脈，置入6F動脈鞘和豬尾導(dǎo)管，臨時起搏器導(dǎo)管至右心室。在超聲或造影引導(dǎo)下穿刺股動脈，建立主路動脈。建立血管入路選用直頭或直頭親水涂層導(dǎo)絲跨瓣，交換為豬尾導(dǎo)管后測壓，再導(dǎo)入超硬導(dǎo)絲至左心室，頭端塑型成圓圈增加接觸面積。導(dǎo)絲進入左心室瓣膜釋放前定位豬尾導(dǎo)管，采用竇重疊及無冠竇最低法調(diào)整釋放角度，術(shù)中靈活調(diào)整確保瓣膜支架下緣呈直線，確保精準釋放。釋放瓣膜在手術(shù)結(jié)束前建議常規(guī)地行主動脈根部及入路血管造影，以排除相關(guān)血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用血管縫合器閉合等方法。閉合處理球囊擴張于右心室起搏下快速進行，頻率控制在180-220次/分，血壓達目標后快速擴張球囊，排空迅速，總起搏時間小于15s。球囊擴張球擴瓣操作注意事項瓣膜釋放技巧球擴瓣TAVR中，瓣膜釋放是關(guān)鍵步驟，需精準定位豬尾導(dǎo)管至右冠狀竇中央，確保輸送系統(tǒng)與瓣膜同軸，理想位置后降低血壓釋放瓣膜。精確瓣膜定位瓣膜定位需精細，確保同軸及深度。釋放時緩慢擴張球囊，確認位置后快速擴張錨定。注意瓣膜支架短，需精確控制釋放過程。注意事項操作TAVR時，需細致準備并嚴格遵循規(guī)范流程，尤其注意瓣膜精準定位與穩(wěn)定釋放，確保手術(shù)安全有效，減少并發(fā)癥風(fēng)險。06術(shù)后抗栓治療方案無抗凝指征用藥方案指南建議國外瓣膜管理指南簡化抗栓治療推薦，無抗凝指征的TAVR患者，術(shù)后12個月內(nèi)可選低劑量阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷75mg/日，12月后長期維持低劑量阿司匹林。術(shù)后建議對于無抗凝指征的TAVR患者，術(shù)后初期可選用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療，以降低血栓風(fēng)險。長期則建議持續(xù)使用低劑量阿司匹林以維持治療效果。有抗凝指征用藥建議個性化治療針對有抗凝指征的TAVR患者，術(shù)后抗栓治療應(yīng)個性化定制，結(jié)合患者具體病情、出血風(fēng)險及醫(yī)生經(jīng)驗，平衡抗凝與抗血小板治療，確保最佳治療效果，降低不良事件風(fēng)險。抗凝指征對于存在其他抗凝適應(yīng)證的TAVR患者，如房顫、血栓史等，指南建議術(shù)后應(yīng)使用口服抗凝藥以預(yù)防血栓事件，并密切監(jiān)測凝血功能，確保治療的有效性和安全性。長期抗栓治療需綜合考慮患者情況，包括瓣膜類型、手術(shù)過程、個體出血與血栓風(fēng)險。定期監(jiān)測凝血功能及不良事件，靈活調(diào)整治療方案，確保治療有效且安全。治療策略實施長期抗栓治療時，需密切監(jiān)測患者的凝血功能及不良反應(yīng)。同時，建立個性化的治療檔案，詳細記錄患者的治療過程、病情變化及藥物調(diào)整等信息。監(jiān)測管理長期抗栓治療策略07并發(fā)癥防治措施心臟傳導(dǎo)阻滯處理心臟傳導(dǎo)阻滯在TAVR中常見，包括LBBB和房室傳導(dǎo)阻滯，嚴重者需PPM。早期研究顯示自膨瓣和球擴瓣發(fā)生率高，但隨經(jīng)驗積累，技術(shù)改進，發(fā)生率已有所下降。PPM多因術(shù)前RBBB、自膨瓣置入過深、直徑過大等。預(yù)防需避免深植、選合適瓣膜、對RBBB者用球擴瓣等。術(shù)后心電圖無變化者可拔臨時起搏電極，持續(xù)監(jiān)護24h。對于術(shù)前存在RBBB或術(shù)后心電圖有改變的患者，需要留置臨時起搏電極24小時，并進一步評估。術(shù)后出現(xiàn)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可植入永久性起搏器。對于需要植入永久性起搏器患者，若合并LVEF下降，左束支或希氏束起搏，可能帶來更好的左心室重構(gòu)。這有助于改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。發(fā)生率與風(fēng)險危險因素與預(yù)防治療策略與起搏器起搏器選擇與優(yōu)化中度以上PVL在自膨瓣和球擴瓣中發(fā)生率已明顯下降，但仍是重要并發(fā)癥。瓣膜選擇過小、置入位置不當、鈣化團塊大是獨立危險因素。需綜合評估PVL程度及影響。瓣周漏防治方法發(fā)生率與影響對于中度以上PVL，應(yīng)積極干預(yù)?？墒褂们蚰液髷U張、瓣中瓣置入、封堵器封堵等技術(shù)。嚴重PVL需外科手術(shù)。選擇合適型號瓣膜、精準定位可降低PVL發(fā)生。診斷與干預(yù)策略為防止PVL發(fā)生，選擇合適型號的瓣膜、精準定位瓣膜深度是關(guān)鍵。這些措施有助于降低PVL的發(fā)生率，提高TAVR手術(shù)的效果和安全性。PVL預(yù)防與瓣膜選擇發(fā)生率與機制為降低冠狀動脈阻塞風(fēng)險，可選取小號瓣膜適度深植，雖或增PVL風(fēng)險；預(yù)置支架或BASILICA技術(shù)保護冠脈；遇急性閉塞，行急診介入或旁路移植補救。預(yù)防措施與策略高風(fēng)險患者防治高風(fēng)險患者防治策略包括允許的情況下瓣膜選小一號、置入適度深一些，可降低冠狀動脈堵塞的風(fēng)險，但PVL可能會增多，以及采取冠狀動脈保護策略等。冠狀動脈阻塞是TAVR少見但致命并發(fā)癥，主要因自體瓣膜上翻或瓣膜支架過高遮擋冠脈開口所致。術(shù)前需嚴格篩選，高風(fēng)險患者需采取預(yù)防措施。冠狀動脈阻塞預(yù)防08特殊病例處理策略瓣中瓣優(yōu)選術(shù)前精準評估病例處理要點外科生物瓣衰敗管理主動脈生物瓣衰敗時，再手術(shù)風(fēng)險高，TAVR瓣中瓣技術(shù)成優(yōu)選。精準評估，合理處理，挽救患者生命，提升治療效果，是處理這類病例的關(guān)鍵。術(shù)前明確外科生物瓣類型、尺寸，結(jié)合MSCT確定真實內(nèi)徑。了解X線影像特性，合理判斷瓣膜置入深度，確保血流動力學(xué)優(yōu)化，降低手術(shù)風(fēng)險。遇小瓣環(huán)內(nèi)徑，需謹慎鑒別瓣膜狹窄原因。MSCT測瓣環(huán)小于17mm需慎行TAVR?？刹捎冒戥h(huán)重塑等技術(shù)擴大置入面積，冠脈高風(fēng)險可應(yīng)用BASILICA技術(shù)。Redo-TAVR手術(shù)要點術(shù)前CT評估實施Redo-TAVR前，需詳盡評估瓣膜尺寸及冠脈阻塞風(fēng)險。關(guān)注VTC與VTSTJ距離，確保安全無阻塞。同時，考量新裙邊高度對冠脈的影響。03術(shù)中操作要點術(shù)中精準控制瓣膜置入深度，防止瓣口面積縮小過度，引起不可接受的瓣膜壓差。術(shù)后嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)，確保瓣膜功能穩(wěn)定，保障患者安全。0201Redo-TAVR優(yōu)勢經(jīng)導(dǎo)管主動脈生物瓣失敗，Redo-TAVR成優(yōu)選，無需再次開胸。注冊數(shù)據(jù)顯示，其30天及1年死亡率均低于外科手術(shù)，是更安全的治療選擇。單純主動脈瓣反流處理技術(shù)創(chuàng)新提升近期研究證實無冠竇支點法可顯著提升PAR手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥風(fēng)險。隨著專用介入瓣膜上市，PAR治療將迎來變革，為患者帶來福音。專用瓣膜應(yīng)用我國PAR專用瓣膜尚未普及，當前多利用已上市自膨脹瓣膜進行TF-TAVR治療。應(yīng)遵循《單純主動脈瓣反流經(jīng)股動脈置換中國專家共識》執(zhí)行。01經(jīng)股動脈策略國內(nèi)經(jīng)股動脈瓣膜輸送系統(tǒng)最大外徑18F或以上，要求股動脈最狹窄直徑至少6.0mm。面對復(fù)雜血管條件，考慮無鞘技術(shù)降低血管直徑要求至5.0mm。替代入路選擇面對股動脈血管入路不佳情況，可考慮頸動脈、鎖骨下動脈、升主動脈、心尖等替代入路。同時，髂股動脈改良技術(shù)如震波球囊擴張或預(yù)先支架置入。技術(shù)創(chuàng)新應(yīng)對針對水平型主動脈瓣環(huán)成角大、自膨瓣輸送困難等問題，采用圈套器輔助、超高位釋放、無冠竇支點等技巧改善同軸性。并考慮使用可調(diào)彎、可回收瓣膜輸送系統(tǒng)。血管入路不良解決方案020309TAVR發(fā)展趨勢展望全生命周期管理策略瓣葉材料創(chuàng)新隨著技術(shù)的不斷進步，新型瓣葉材料如抗鈣化生物瓣、干瓣、聚合物瓣膜等正逐步成為研究熱點，旨在提升瓣膜耐久性和患者長期預(yù)后。瓣膜選擇策略針對主動脈瓣病變患者，需制定全生命周期管理策略，首要任務(wù)是確定首個瓣膜選擇，SAVR或TAVR，并考慮患者未來可能的Redo-TAVR需求。簡