藏毛囊腫不伴有膿腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，32歲，已婚，漢族，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，于2025年7月15日因“骶尾部腫物伴間斷性疼痛3個(gè)月余”入院?；颊咧髟V3個(gè)月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)骶尾部出現(xiàn)一花生米大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛，未予重視。近1個(gè)月來腫物逐漸增大至鴿蛋大小，坐位及行走時(shí)出現(xiàn)輕微脹痛感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無破潰流膿，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“藏毛囊腫”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長(zhǎng)期外地居住史，無吸煙、飲酒史，長(zhǎng)期久坐辦公，每日坐位時(shí)間約8-10小時(shí)，平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)類似疾病史。（二）入院評(píng)估1.一般情況評(píng)估體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重72kg，BMI23.5kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)良好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，活動(dòng)自如，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？魄闆r評(píng)估骶尾部中線處可見一約3.0cm×2.5cm×2.0cm大小腫物，呈橢圓形，質(zhì)地中等硬度，邊界尚清，活動(dòng)度差，表面皮膚顏色正常，無紅腫、破潰及竇道形成，局部壓痛（+），無波動(dòng)感，擠壓腫物無膿性分泌物溢出。肛門指檢：肛門括約肌緊張度正常，直腸黏膜光滑，未觸及腫物，指套退出時(shí)無血染。3.輔助檢查評(píng)估（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，淋巴細(xì)胞比例28.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸356μmol/L。血糖：5.3mmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。（2）影像學(xué)檢查：骶尾部超聲檢查（2025年7月15日）：骶尾部皮下可見一范圍約3.2cm×2.6cm×2.1cm的低回聲區(qū)，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，未見明顯液性暗區(qū)，CDFI：內(nèi)部可見少量血流信號(hào)。骶尾部MRI檢查（2025年7月16日）：骶尾部皮下軟組織內(nèi)見類圓形異常信號(hào)影，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈等高信號(hào)，大小約3.1cm×2.5cm×2.2cm，邊界尚清，增強(qiáng)掃描后病灶邊緣輕度強(qiáng)化，內(nèi)部強(qiáng)化不明顯，未見明顯膿腫形成及竇道溝通，鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。4.心理社會(huì)評(píng)估患者為年輕程序員，對(duì)疾病認(rèn)知不足，入院后因擔(dān)心疾病性質(zhì)及治療效果，出現(xiàn)輕度焦慮情緒，焦慮評(píng)分為55分（SAS量表）?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，妻子陪同入院，對(duì)患者照顧周到，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用。患者希望了解疾病相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理過程，積極配合醫(yī)護(hù)人員工作。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與藏毛囊腫腫物壓迫局部皮膚組織有關(guān)。2.慢性疼痛：與骶尾部腫物刺激周圍神經(jīng)末梢有關(guān)。3.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏藏毛囊腫疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理知識(shí)。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部皮膚污染有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者骶尾部皮膚完整性得到保護(hù)，未出現(xiàn)皮膚破損、感染等情況。2.患者疼痛程度減輕，疼痛評(píng)分控制在3分以下（NRS評(píng)分法）。3.患者焦慮情緒緩解，焦慮評(píng)分降至50分以下（SAS量表）。4.患者能夠掌握藏毛囊腫疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，知識(shí)掌握程度達(dá)80%以上。5.患者手術(shù)切口愈合良好，未發(fā)生感染等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施1.皮膚完整性受損的護(hù)理措施（1）保持骶尾部皮膚清潔干燥，每日用溫水清潔局部皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。清潔后用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦腫物部位。（2）指導(dǎo)患者選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免穿著緊身、化纖材質(zhì)的衣物，減少對(duì)腫物部位皮膚的摩擦和壓迫。（3）協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間坐位或仰臥位壓迫骶尾部?；颊咦粫r(shí)可使用氣墊圈或減壓墊，減輕局部壓力。（4）密切觀察骶尾部皮膚情況，每日觀察腫物大小、質(zhì)地、皮膚顏色、有無紅腫、破潰等變化，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅腫、破損等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.慢性疼痛的護(hù)理措施（1）評(píng)估患者疼痛情況，采用NRS評(píng)分法每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并記錄疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素。（2）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫疼痛部位。可協(xié)助患者進(jìn)行局部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。（3）分散患者注意力，如指導(dǎo)患者聽音樂、看電影、與家人朋友聊天等，減輕患者對(duì)疼痛的關(guān)注度，緩解疼痛感受。（4）若患者疼痛評(píng)分超過3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，并觀察用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。3.焦慮的護(hù)理措施（1）主動(dòng)與患者溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予患者情感支持和心理安慰，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受。向患者詳細(xì)介紹藏毛囊腫的疾病知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，讓患者對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)，減輕因認(rèn)知不足引起的焦慮。（3）介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，向患者展示成功治療的案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，每日早晚各一次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。（5）鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者家庭支持，讓患者感受到家人的關(guān)心和愛護(hù)，緩解焦慮情緒。4.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施（1）制定個(gè)性化的健康宣教計(jì)劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言進(jìn)行健康宣教。（2）向患者發(fā)放藏毛囊腫疾病知識(shí)手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病概述、治療方法、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等，讓患者隨時(shí)查閱。（3）通過口頭講解、圖片展示、視頻播放等多種形式，向患者詳細(xì)介紹藏毛囊腫的治療方法，如手術(shù)治療的目的、手術(shù)方式、手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等。（4）術(shù)前向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和意義，如皮膚準(zhǔn)備、禁食禁水時(shí)間、腸道準(zhǔn)備等，指導(dǎo)患者配合完成術(shù)前準(zhǔn)備。（5）術(shù)后向患者講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如切口護(hù)理、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察等，讓患者掌握術(shù)后自我護(hù)理方法。（6）定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握程度的評(píng)估，通過提問、問卷等方式了解患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，針對(duì)患者未掌握的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解。5.有感染風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施（1）術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前一日剃除骶尾部及會(huì)陰部毛發(fā)，用肥皂水徹底清潔局部皮膚，術(shù)前晚及術(shù)晨用0.5%聚維酮碘溶液消毒骶尾部皮膚。（2）指導(dǎo)患者術(shù)前注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，更換清潔衣物，避免感冒發(fā)熱等感染性疾病。（3）術(shù)后保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無滲血、滲液、紅腫等感染跡象，每日更換切口敷料，更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（4）指導(dǎo)患者術(shù)后保持外陰部清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔會(huì)陰部2次，排便后及時(shí)清潔肛門及會(huì)陰部，避免糞便污染手術(shù)切口。（5）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，術(shù)后繼續(xù)給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共3天，預(yù)防感染。（6）監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日定時(shí)測(cè)量體溫4次，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、切口疼痛加劇、紅腫、滲液等感染癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年7月15日入院，入院后責(zé)任護(hù)士立即對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，建立護(hù)理病歷，制定護(hù)理計(jì)劃。當(dāng)日下午，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境。7月16日，患者完善各項(xiàng)輔助檢查，結(jié)果回報(bào)后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)講解病情，告知患者需行手術(shù)治療，手術(shù)方式為藏毛囊腫切除術(shù)，向患者介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后注意事項(xiàng)。患者及家屬表示理解并同意手術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理，患者仍有輕度焦慮，焦慮評(píng)分為52分，責(zé)任護(hù)士再次向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和成功案例，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，患者焦慮情緒有所緩解。7月17日，為患者進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，剃除骶尾部及會(huì)陰部毛發(fā)，用肥皂水清潔局部皮膚后，用0.5%聚維酮碘溶液消毒。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食12小時(shí)、禁水6小時(shí)，術(shù)前晚給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g沖服進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，患者順利完成腸道準(zhǔn)備，排出清水樣便。夜間患者睡眠良好，未訴明顯疼痛，疼痛評(píng)分為2分。7月18日晨，測(cè)量患者體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g。8:30患者被接入手術(shù)室，術(shù)前患者情緒穩(wěn)定，焦慮評(píng)分為48分。（二）術(shù)中配合患者于8:30進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士熱情接待患者，核對(duì)患者信息無誤后，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者生命體征。麻醉醫(yī)生為患者行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉過程順利，患者無明顯不適。手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾后，行藏毛囊腫切除術(shù)，術(shù)中見囊腫位于骶尾部皮下，大小約3.0cm×2.5cm×2.0cm，囊壁完整，無膿腫形成，完整切除囊腫及周圍部分正常組織，創(chuàng)面大小約3.5cm×3.0cm。術(shù)中出血約5ml，手術(shù)過程順利，歷時(shí)45分鐘。術(shù)畢，手術(shù)醫(yī)生用0.5%聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面，放置橡皮引流條一根，逐層縫合皮膚，覆蓋無菌敷料。手術(shù)室護(hù)士護(hù)送患者返回病房，向責(zé)任護(hù)士交接患者術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。（三）術(shù)后護(hù)理過程10:00患者返回病房，責(zé)任護(hù)士立即測(cè)量患者生命體征：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓125/82mmHg。協(xié)助患者取俯臥位，避免壓迫手術(shù)切口，告知患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食禁水，6小時(shí)后可進(jìn)食流質(zhì)飲食。密切觀察手術(shù)切口敷料情況，切口敷料清潔，無明顯滲血滲液。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，放松心情，患者未訴明顯疼痛，疼痛評(píng)分為2分。16:00，患者術(shù)后6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，給予患者少量溫開水，患者無不適，隨后給予米湯50ml。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者翻身，改為側(cè)臥位，避免長(zhǎng)時(shí)間俯臥位引起不適。觀察手術(shù)切口敷料仍清潔，引流條通暢，無明顯引流液。患者訴切口輕微疼痛，疼痛評(píng)分為3分，指導(dǎo)患者聽音樂分散注意力，疼痛有所緩解。7月19日，患者術(shù)后第一天，體溫36.9℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓122/79mmHg。患者精神狀態(tài)良好，食欲尚可，已進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，大小便正常。責(zé)任護(hù)士更換手術(shù)切口敷料，見切口創(chuàng)面無紅腫、滲液，引流條引出少量淡紅色滲出液，給予拔除引流條，用0.5%聚維酮碘溶液消毒創(chuàng)面后覆蓋無菌敷料?；颊咴V切口疼痛較昨日減輕，疼痛評(píng)分為2分，未使用止痛藥。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。向患者講解術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，告知患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)切口愈合。7月20日，患者術(shù)后第二天，體溫36.7℃，生命體征平穩(wěn)。患者已進(jìn)食普通飲食，食欲良好。責(zé)任護(hù)士再次更換切口敷料，切口創(chuàng)面干燥，無紅腫、滲液，愈合良好。患者訴切口無明顯疼痛，疼痛評(píng)分為1分。協(xié)助患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者避免久坐、久站，活動(dòng)量循序漸進(jìn)。患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況滿意，焦慮情緒完全緩解，焦慮評(píng)分為40分。7月21日，患者術(shù)后第三天，體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)。切口敷料清潔干燥，無異常情況。遵醫(yī)囑停用抗生素。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，告知患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)，避免久坐，保持骶尾部皮膚清潔干燥，注意個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免性生活。指導(dǎo)患者觀察切口愈合情況，如出現(xiàn)切口紅腫、疼痛加劇、滲液、發(fā)熱等異常情況，及時(shí)來院就診。對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握程度評(píng)估，患者能夠準(zhǔn)確回答疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，知識(shí)掌握程度達(dá)90%。7月22日，患者術(shù)后第四天，手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，患者無不適癥狀，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常。醫(yī)生查房后同意患者出院，責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)，告知患者出院后定期復(fù)查，術(shù)后7天來院拆線，如有不適及時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的制定：針對(duì)患者的具體情況，如年齡、職業(yè)、病情特點(diǎn)及心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理措施具有針對(duì)性和有效性。例如，考慮到患者長(zhǎng)期久坐的職業(yè)特點(diǎn)，在皮膚完整性受損的護(hù)理措施中，重點(diǎn)加強(qiáng)了體位護(hù)理和減壓措施，有效預(yù)防了皮膚破損的發(fā)生。2.全面的心理護(hù)理：患者入院后出現(xiàn)輕度焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士及時(shí)給予心理干預(yù)，通過溝通交流、疾病知識(shí)宣教、成功案例分享、放松訓(xùn)練等多種方式，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理?；颊叩慕箲]評(píng)分從入院時(shí)的55分降至出院時(shí)的40分，心理狀態(tài)良好。3.細(xì)致的病情觀察：在護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者的生命體征、切口情況、疼痛變化及心理狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。例如，術(shù)后密切觀察切口敷料情況，及時(shí)更換敷料，保持切口清潔干燥，有效預(yù)防了切口感染的發(fā)生。4.系統(tǒng)的健康宣教：采用多種形式對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教，包括入院宣教、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教及出院宣教，內(nèi)容全面、通俗易懂，患者能夠較好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，知識(shí)掌握程度達(dá)90%，提高了患者的自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前腸道準(zhǔn)備的指導(dǎo)不夠細(xì)致：在為患者進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)，雖然告知了患者腸道準(zhǔn)備的方法和時(shí)間，但對(duì)患者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散后的注意事項(xiàng)指導(dǎo)不夠細(xì)致，如未詳細(xì)告知患者服用后可能出現(xiàn)的腹脹、腹痛等不適癥狀及應(yīng)對(duì)方法，導(dǎo)致患者在服用后出現(xiàn)輕微腹脹時(shí)略顯緊張。2.術(shù)后疼痛管理的評(píng)估不夠及時(shí)：雖然采用NRS評(píng)分法每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，但在患者術(shù)后活動(dòng)或更換敷料等可能引起疼痛加劇的情況下，