產(chǎn)后播散性血管內(nèi)凝血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，G1P1，因“停經(jīng)39+2周，腹痛4小時”于2025年5月10日08:00入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病史，無手術(shù)外傷史及藥物過敏史。孕期定期產(chǎn)檢，孕24周糖耐量試驗正常，孕30周血常規(guī)示血小板185×10?/L，凝血功能正常。入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，身高162cm，體重78kg。產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍102cm，胎位LOA，胎心142次/分，宮縮規(guī)律，每3-4分鐘一次，每次持續(xù)30-40秒，宮口開大2cm，先露S?1。（二）現(xiàn)病史與病情發(fā)展患者入院后于10:30宮口開全，11:15在會陰側(cè)切下娩出一活男嬰，體重3500g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。胎盤胎膜娩出完整，產(chǎn)后立即給予縮宮素20U宮體注射及10U靜脈滴注。產(chǎn)后15分鐘患者出現(xiàn)陰道大量出血，色鮮紅，伴血凝塊，約500ml，立即給予米索前列醇400μg舌下含服，并按摩子宮。至11:40陰道出血量累計達(dá)1200ml，患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，測血壓95/55mmHg，脈搏118次/分，呼吸24次/分。急查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，紅細(xì)胞2.8×1012/L，血紅蛋白82g/L，血小板85×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）16.8秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）48.5秒（正常參考值25-35秒），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體1.8mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。12:00患者陰道出血仍不止，出血量增至1800ml，皮膚黏膜出現(xiàn)散在瘀點瘀斑，穿刺部位滲血不止。復(fù)查凝血功能：PT20.3秒，APTT65.2秒，F(xiàn)IB0.8g/L，D-二聚體3.5mg/L；生化檢查：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L；血氣分析：pH7.32，PaO?92mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L。結(jié)合患者產(chǎn)后大量出血、凝血功能異常及多器官功能指標(biāo)變化，診斷為“產(chǎn)后出血，播散性血管內(nèi)凝血（DIC），失血性休克代償期”，立即轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。（三）全身評估1.意識與精神狀態(tài)：患者神志清楚，表情淡漠，煩躁不安，對答尚切題，但反應(yīng)稍遲鈍。2.生命體征：體溫37.2℃，脈搏125次/分，呼吸26次/分，血壓88/50mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。3.皮膚黏膜：全身皮膚蒼白、濕冷，口唇發(fā)紺，四肢末梢冰涼，皮膚可見散在針尖大小瘀點，以四肢、胸腹部為主，左上肢靜脈穿刺部位持續(xù)滲血，無腫脹。4.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，胸廓起伏對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率125次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，毛細(xì)血管充盈時間延長至3秒，尿量減少，約20ml/h（已留置導(dǎo)尿管）。6.消化系統(tǒng)：腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，約2次/分。7.神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.組織灌注不足與產(chǎn)后大量出血導(dǎo)致失血性休克有關(guān)。2.有感染的危險與機體抵抗力下降、侵入性操作多有關(guān)。3.恐懼與病情危急、擔(dān)心自身及嬰兒安全有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭（心、腎、肝）、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。5.知識缺乏與對產(chǎn)后DIC疾病認(rèn)知不足有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.急性期（入院24小時內(nèi)）：患者生命體征趨于穩(wěn)定，血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以內(nèi)，尿量恢復(fù)至30ml/h以上；出血得到有效控制，凝血功能指標(biāo)逐漸改善；意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，煩躁不安緩解。2.穩(wěn)定期（入院24-72小時）：患者組織灌注良好，皮膚溫暖干燥，毛細(xì)血管充盈時間≤2秒；無新增出血點，穿刺部位無滲血；感染指標(biāo)正常，未發(fā)生感染并發(fā)癥；患者情緒穩(wěn)定，能配合治療護理；各器官功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，無并發(fā)癥發(fā)生。3.康復(fù)期（入院72小時后至出院）：患者凝血功能完全恢復(fù)正常，血常規(guī)指標(biāo)達(dá)標(biāo)；掌握產(chǎn)后DIC相關(guān)知識及自我護理要點；母嬰關(guān)系良好，能夠順利進行母乳喂養(yǎng)。（三）護理計劃要點1.密切監(jiān)測病情變化，重點關(guān)注生命體征、意識狀態(tài)、出血量、凝血功能及各器官功能指標(biāo)。2.迅速建立靜脈通路，積極補充血容量，糾正休克，輸注血液制品改善凝血功能。3.采取有效止血措施，加強子宮收縮，觀察出血部位及出血量變化。4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染，監(jiān)測感染指標(biāo)。5.給予心理支持，緩解患者恐懼情緒，建立治療信心。6.加強基礎(chǔ)護理，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保護各器官功能。7.做好健康宣教，指導(dǎo)患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)期注意事項。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與生命支持1.生命體征監(jiān)測：轉(zhuǎn)入ICU后立即給予多功能監(jiān)護儀監(jiān)測，每15分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，病情穩(wěn)定后改為每30分鐘一次，24小時后改為每1小時一次。記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，繪制生命體征趨勢圖，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。12:30患者血壓降至80/45mmHg，脈搏135次/分，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補液速度，靜脈推注多巴胺20mg，10分鐘后血壓升至92/55mmHg，脈搏120次/分。2.意識狀態(tài)觀察：每30分鐘評估患者意識狀態(tài)，采用GCS評分記錄，患者入院時GCS評分13分（睜眼4分，語言5分，運動4分），14:00意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，GCS評分15分。3.出血量監(jiān)測：使用稱重法和容積法準(zhǔn)確記錄陰道出血量，每小時更換會陰墊，稱重后計算出血量（1g=1ml），同時觀察出血顏色、性質(zhì)及有無血凝塊。12:00-13:00出血量約200ml，13:00-14:00出血量減少至100ml，14:00后出血量逐漸減少至每小時50ml以下。4.實驗室指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每2小時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，每4小時復(fù)查生化指標(biāo)、血氣分析，及時將結(jié)果報告醫(yī)生，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)。13:00復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板78×10?/L；凝血功能：PT18.5秒，APTT55.3秒，F(xiàn)IB1.0g/L；血氣分析：pH7.35，BE-4.2mmol/L。15:00復(fù)查凝血功能：PT16.2秒，APTT48.1秒，F(xiàn)IB1.5g/L。5.尿量監(jiān)測：保持導(dǎo)尿管通暢，每小時記錄尿量，觀察尿液顏色、性狀。入院時尿量20ml/h，經(jīng)補液治療后，14:00尿量增至35ml/h，16:00尿量達(dá)50ml/h，提示腎灌注改善。（二）液體復(fù)蘇與凝血功能糾正1.靜脈通路建立：立即建立3條靜脈通路，其中2條為18G外周靜脈通路，1條為中心靜脈通路（右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管），確保液體和藥物快速輸入。2.液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑給予晶體液（平衡鹽溶液）和膠體液（羥乙基淀粉）快速輸注，第一個小時內(nèi)輸入液體1500ml，其中晶體液1000ml，膠體液500ml。根據(jù)血壓、尿量及中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補液速度，維持CVP在8-12cmH?O。13:00測量CVP為6cmH?O，繼續(xù)加快補液速度，14:00CVP升至9cmH?O。3.血液制品輸注：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板及冷沉淀。12:30輸注紅細(xì)胞懸液4U，13:30輸注新鮮冰凍血漿800ml，14:30輸注血小板1個治療量（約2.5×1011個），15:30輸注冷沉淀10U。輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等，患者未出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。4.藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予肝素鈉5000U靜脈推注，隨后以1000U/h的速度靜脈泵入，使用肝素期間每4小時監(jiān)測凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），維持INR在1.5-2.0之間。16:00監(jiān)測INR為1.8，繼續(xù)維持原劑量。同時給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，維持子宮收縮，滴注過程中觀察子宮收縮情況，每30分鐘按摩子宮一次，評估子宮底高度及硬度。（三）出血護理與皮膚黏膜保護1.陰道出血護理：保持外陰清潔干燥，每小時更換無菌會陰墊，更換時動作輕柔，避免用力擦拭。使用無菌紗布壓迫會陰側(cè)切傷口，觀察傷口有無滲血、腫脹，如有滲血及時報告醫(yī)生進行縫合止血。13:00檢查會陰側(cè)切傷口無明顯滲血，傷口邊緣整齊。2.穿刺部位護理：所有穿刺部位均使用無菌敷料覆蓋，加壓包扎，每小時觀察穿刺部位有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)滲血及時更換敷料并重新加壓包扎。左上肢靜脈穿刺部位于12:40出現(xiàn)滲血，立即更換敷料，用無菌紗布加壓包扎30分鐘后滲血停止。3.皮膚黏膜護理：保持皮膚清潔，避免摩擦、受壓，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，防止皮膚破損。觀察皮膚瘀點瘀斑變化，記錄其數(shù)量、大小、部位。15:00觀察皮膚瘀點瘀斑無新增，部分原有瘀點顏色變淺。4.口腔護理：每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水漱口，保持口腔清潔濕潤，觀察口腔黏膜有無出血、潰瘍?；颊呖谇火つね暾?，無出血及潰瘍。（四）感染預(yù)防與控制1.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，所有侵入性操作（如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、中心靜脈置管等）均嚴(yán)格消毒，操作前后洗手。中心靜脈置管護理嚴(yán)格按照SOP進行，每日更換穿刺部位敷料，觀察有無紅腫、滲液。2.環(huán)境管理：保持ICU病房清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病房溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。每日進行空氣消毒1次，使用紫外線消毒30分鐘。3.感染指標(biāo)監(jiān)測：每24小時復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），監(jiān)測有無感染跡象?；颊呷朐簳rCRP15mg/L，PCT0.5ng/ml，24小時后復(fù)查CRP10mg/L，PCT0.3ng/ml，無感染跡象。4.抗生素使用：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。輸注前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，輸注過程中觀察有無藥物不良反應(yīng)。（五）心理護理與人文關(guān)懷1.情緒評估：每4小時評估患者情緒狀態(tài)，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評分，患者入院時SAS評分65分（中度焦慮），SDS評分58分（輕度抑郁）。2.溝通交流：主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，告知患者目前治療進展順利，減輕其恐懼心理。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽其訴求，給予心理支持。3.家庭支持：及時與家屬溝通患者病情，告知家屬治療方案及預(yù)后，爭取家屬的配合與支持。允許家屬在規(guī)定時間探視，讓患者感受到家庭的溫暖。患者丈夫在探視時給予患者安慰和鼓勵，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。4.母嬰接觸：在患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助母嬰進行皮膚接觸和母乳喂養(yǎng)，促進母嬰感情建立。16:00患者病情穩(wěn)定，協(xié)助其與嬰兒進行皮膚接觸，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，患者喂養(yǎng)過程順利，情緒愉悅。（六）營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)護理1.營養(yǎng)支持：患者產(chǎn)后禁食6小時后，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。根據(jù)患者食欲情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證蛋白質(zhì)、維生素及熱量的攝入。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補充營養(yǎng)。2.基礎(chǔ)護理：保持患者床單平整、清潔、干燥，每2小時翻身一次，預(yù)防壓瘡。協(xié)助患者進行四肢活動，促進血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊咚闹顒恿己?，無壓瘡及深靜脈血栓形成跡象。3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡維持：根據(jù)血氣分析及生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。13:00血氣分析提示代謝性酸中毒，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注，15:00復(fù)查血氣分析，酸堿平衡恢復(fù)正常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測及時準(zhǔn)確：轉(zhuǎn)入ICU后嚴(yán)格按照護理計劃進行病情監(jiān)測，每15-30分鐘記錄生命體征、出血量及實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為治療贏得了時間。例如，在患者血壓降至80/45mmHg時，及時報告醫(yī)生并配合搶救，使血壓迅速回升。2.液體復(fù)蘇與凝血功能糾正有序：迅速建立多條靜脈通路，合理安排液體和血液制品的輸注順序，嚴(yán)格按照醫(yī)囑控制輸液速度和肝素劑量，確保治療效果?；颊咴诙虝r間內(nèi)出血得到控制，凝血功能逐漸改善。3.多學(xué)科協(xié)作密切：在護理過程中，與醫(yī)生、麻醉師、檢驗科等多學(xué)科團隊密切配合，及時溝通患者病情，共同制定治療護理方案，提高了治療護理效果。例如，與檢驗科及時溝通凝血功能檢查結(jié)果，為醫(yī)生調(diào)整肝素劑量提供了依據(jù)。4.心理護理與人文關(guān)懷到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持，鼓勵家屬參與護理過程，協(xié)助母嬰接觸，促進了患者的身心康復(fù)?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療護理。（二）存在不足1.早期預(yù)警意識不足：患者產(chǎn)后15分鐘即出現(xiàn)大量出血，但在最初的護理過程中，對DIC的早期識別不夠及時，未能立即完善凝血功能檢查，導(dǎo)致診斷稍有延遲。2.皮膚黏膜護理細(xì)節(jié)有待加強：雖然對患者皮膚黏膜進行了護理，但在觀察皮膚瘀點瘀斑時，未能使用尺子準(zhǔn)確測量其大小，記錄不夠詳細(xì)。此外，在更換會陰墊時，未能及時觀察陰道黏膜有無損傷。3.健康宣教不夠系統(tǒng)：在患者病情穩(wěn)定后，對患者及家屬的健康宣教內(nèi)容較為零散，缺乏系統(tǒng)性和針對性，患者及家屬對產(chǎn)后DIC的病因、預(yù)防及康復(fù)期注意事項了解不夠