產(chǎn)后子癇的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，孕1產(chǎn)1，因“停經(jīng)39+2周，腹痛2小時，于2025年5月10日08:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕期定期產(chǎn)檢，孕20周時血壓130/85mmHg，尿蛋白（-）；孕32周產(chǎn)檢時血壓145/90mmHg，尿蛋白（+），當(dāng)時無頭暈、頭痛、視物模糊等不適，醫(yī)囑予“拉貝洛爾片100mgpotid”控制血壓，患者規(guī)律服藥，血壓控制在135-140/85-90mmHg之間。孕36周復(fù)查尿蛋白（++），血壓150/95mmHg，收入我院產(chǎn)科保胎治療3天，予硫酸鎂靜滴解痙、拉貝洛爾加量至150mgpotid后，血壓控制在130-135/80-85mmHg，尿蛋白（+），病情穩(wěn)定后出院。出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，自覺無明顯不適。今日凌晨06:00出現(xiàn)規(guī)律下腹痛，間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒，遂來我院就診，門診以“孕1產(chǎn)1孕39+2周LOA臨產(chǎn)，妊娠期高血壓疾病（子癇前期）”收入院。（二）現(xiàn)病史患者入院時神志清楚，精神可，自述腹痛規(guī)律，無頭暈、頭痛，無視物模糊，無惡心嘔吐。測體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍100cm，胎心142次/分，宮縮規(guī)律，強度中等，宮口開大2cm，先露S-1。陰道檢查：宮頸軟，位置中，展平100%，宮口開大2cm，胎頭位置LOA，S-1，胎膜未破。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)150×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮體（-）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原4.0g/L。入院后予左側(cè)臥位，監(jiān)測胎心、宮縮，密切觀察血壓變化。于當(dāng)日10:00宮口開大5cm，送入產(chǎn)房待產(chǎn)，11:30宮口開全，12:10經(jīng)陰道自然分娩一活女嬰，體重3200g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。產(chǎn)后予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴促進子宮收縮，同時繼續(xù)監(jiān)測血壓。產(chǎn)后1小時，患者突然出現(xiàn)意識喪失，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，四肢強直抽搐，持續(xù)約1分鐘后自行緩解，抽搐時測血壓180/110mmHg，脈搏110次/分，呼吸24次/分。立即予面罩吸氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，同時通知醫(yī)生，診斷為“產(chǎn)后子癇”，迅速轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。（三）既往史與家族史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。家族中無高血壓、子癇病史，父母體健，無兄弟姐妹。（四）身體評估轉(zhuǎn)入ICU時，患者處于嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，回答問題欠清晰。體溫37.2℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓170/105mmHg，血氧飽和度95%（面罩吸氧5L/min）。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，宮底位于臍下2指，質(zhì)硬，無壓痛，陰道出血量約50ml，色鮮紅。四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查結(jié)果抽搐后急查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)140×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿糖（-），尿酮體（-）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉133mmol/L，血鈣2.1mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間36秒，纖維蛋白原3.8g/L；血氣分析：pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L；頭顱CT：未見明顯出血灶及占位性病變；心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.有受傷的危險：與子癇抽搐導(dǎo)致意識喪失、肢體強直有關(guān)。2.急性意識障礙：與子癇發(fā)作引起的腦部缺血缺氧有關(guān)。3.體液過多：與妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致的腎臟損害、水鈉潴留有關(guān)。4.有感染的危險：與產(chǎn)后機體抵抗力下降、生殖道創(chuàng)面存在有關(guān)。5.焦慮/恐懼：與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心自身及嬰兒健康有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏產(chǎn)后子癇的相關(guān)護理知識及康復(fù)知識。（二）護理目標(biāo)1.緊急搶救期（產(chǎn)后24小時內(nèi)）：患者抽搐得到有效控制，未發(fā)生舌咬傷、墜床等意外傷害；意識逐漸恢復(fù)清醒；血壓控制在140/90mmHg以下；呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生。2.病情穩(wěn)定期（產(chǎn)后2-7天）：患者意識清楚，精神狀態(tài)良好；血壓穩(wěn)定在正常范圍；尿蛋白逐漸減少；無感染征象（體溫正常，血常規(guī)正常，陰道分泌物無異味）；體液平衡，水腫逐漸消退。3.康復(fù)出院期（產(chǎn)后7-14天）：患者掌握產(chǎn)后子癇的自我護理知識及嬰兒喂養(yǎng)知識；焦慮/恐懼情緒緩解；無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。三、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救期護理（產(chǎn)后24小時內(nèi)）1.抽搐護理：患者抽搐發(fā)作時，立即將其平臥，頭偏向一側(cè)，迅速解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物及嘔吐物，防止窒息和誤吸。用開口器或壓舌板墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷。抽搐期間專人守護，加床檔，防止墜床。抽搐停止后，保持患者安靜，避免聲光刺激，減少不必要的操作，防止再次抽搐。2.病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每15-30分鐘記錄一次。觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、四肢活動情況，準(zhǔn)確記錄抽搐發(fā)作的時間、持續(xù)時間、次數(shù)及伴隨癥狀。監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，每30分鐘按壓宮底一次，觀察宮底高度、硬度，記錄陰道出血量、顏色及性質(zhì)。3.用藥護理：遵醫(yī)囑迅速建立兩條靜脈通路，一條用于輸注硫酸鎂解痙，另一條用于輸注降壓藥、補液等。①硫酸鎂的使用：予25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜推（10-15分鐘），隨后以2g/h的速度持續(xù)靜滴。用藥期間密切觀察硫酸鎂的毒性反應(yīng)，每小時監(jiān)測膝反射、呼吸、尿量。膝反射必須存在，呼吸不少于16次/分，尿量每小時不少于25ml。備好10%葡萄糖酸鈣注射液，一旦出現(xiàn)硫酸鎂中毒反應(yīng)，立即停藥并緩慢靜推葡萄糖酸鈣解毒。②降壓藥的使用：遵醫(yī)囑予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中以10μg/min的速度開始靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速，將血壓控制在140-150/90-100mmHg之間，避免血壓下降過快導(dǎo)致腦供血不足。4.氧療護理：給予面罩吸氧，氧流量5-6L/min，維持血氧飽和度在95%以上。定期檢查吸氧裝置是否通暢，觀察患者呼吸情況，及時調(diào)整氧流量。5.體液管理：嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)患者的血壓、尿量、心率等情況調(diào)整輸液速度，避免輸液過多過快加重水腫。記錄24小時出入量，密切觀察尿量變化，尿量每小時少于25ml時及時報告醫(yī)生。（二）病情穩(wěn)定期護理（產(chǎn)后2-7天）1.病情觀察：逐漸延長病情監(jiān)測間隔時間，每1-2小時監(jiān)測一次生命體征，意識狀態(tài)持續(xù)好轉(zhuǎn)，可改為每4小時監(jiān)測一次。每天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，觀察尿蛋白變化情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察子宮收縮及陰道出血情況，每天按壓宮底2-3次，觀察宮底高度是否逐漸下降，陰道出血量是否逐漸減少。2.用藥護理：隨著病情穩(wěn)定，逐漸減少硫酸鎂用量，直至停藥。繼續(xù)使用口服降壓藥（拉貝洛爾片150mgpotid）控制血壓，觀察患者服藥后的反應(yīng)，有無頭暈、乏力等不適。根據(jù)血壓變化遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥劑量。3.并發(fā)癥預(yù)防：①感染預(yù)防：保持外陰清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次，勤換衛(wèi)生墊，觀察陰道分泌物的顏色、氣味及量。鼓勵患者勤翻身，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免不必要的侵入性操作。監(jiān)測體溫變化，每日測體溫4次，體溫超過38.5℃時及時報告醫(yī)生。②腦水腫預(yù)防：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、視物模糊等腦水腫征象，遵醫(yī)囑予甘露醇注射液125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完），每日1-2次，降低顱內(nèi)壓。用藥期間觀察患者尿量及有無電解質(zhì)紊亂。4.飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食，每日食鹽攝入量控制在3g以下。鼓勵患者多飲水，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便誘發(fā)抽搐。5.心理護理：患者意識清醒后，向其解釋產(chǎn)后子癇的病因、治療及預(yù)后，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予心理支持。向患者介紹嬰兒的情況，緩解其對嬰兒的擔(dān)憂。（三）康復(fù)出院期護理（產(chǎn)后7-14天）1.健康教育：①疾病知識宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解產(chǎn)后子癇的相關(guān)知識，包括病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。告知患者產(chǎn)后仍需定期監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。②自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累和情緒激動。飲食宜清淡、營養(yǎng)均衡，繼續(xù)堅持低鹽飲食。注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，產(chǎn)后42天內(nèi)禁止性生活及盆浴。③癥狀觀察指導(dǎo)：告知患者如出現(xiàn)頭暈、頭痛、視物模糊、血壓升高、抽搐等癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。2.嬰兒護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)方法，包括哺乳姿勢、含乳技巧、擠奶方法等。告知患者母乳喂養(yǎng)的好處及注意事項，鼓勵按需哺乳。指導(dǎo)患者觀察嬰兒的精神狀態(tài)、吃奶情況、大小便情況等，如有異常及時就醫(yī)。3.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者產(chǎn)后42天需到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括血壓、尿常規(guī)、肝腎功能、產(chǎn)科檢查等，了解身體恢復(fù)情況。4.心理支持：患者即將出院，可能會對回家后的護理感到擔(dān)憂，護士應(yīng)給予充分的心理支持，鼓勵患者樹立信心，積極配合康復(fù)。告知患者家屬在回家后應(yīng)繼續(xù)給予患者關(guān)心和照顧，幫助患者順利度過康復(fù)期。四、護理反思與改進（一）護理成功經(jīng)驗1.抽搐搶救及時有效：患者產(chǎn)后子癇發(fā)作時，護士能夠迅速采取有效的搶救措施，如保持呼吸道通暢、防止舌咬傷、加床檔等，避免了窒息、誤吸、墜床等意外傷害的發(fā)生。同時，迅速建立靜脈通路，及時使用硫酸鎂解痙、降壓藥控制血壓，使抽搐得到有效控制。2.病情監(jiān)測全面細(xì)致：在整個護理過程中，護士密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、子宮收縮、陰道出血、尿量等情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時報告醫(yī)生處理，為患者的治療贏得了時間。3.用藥護理規(guī)范準(zhǔn)確：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用硫酸鎂、降壓藥等藥物，密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，尤其是硫酸鎂的毒性反應(yīng)，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理，確保了用藥安全。4.多學(xué)科協(xié)作良好：在患者治療過程中，產(chǎn)科、ICU、檢驗科等科室密切協(xié)作，及時溝通患者病情，共同制定治療方案，為患者的康復(fù)提供了有力的保障。5.心理護理到位：護士能夠及時了解患者的心理狀態(tài)，給予充分的心理支持和安慰，緩解了患者的焦慮和恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足之處1.對患者孕期病情的重視程度不夠：患者孕36周時已出現(xiàn)尿蛋白（++），血壓升高，雖經(jīng)治療后病情穩(wěn)定出院，但出院后對患者的隨訪指導(dǎo)不夠細(xì)致，未強調(diào)定期監(jiān)測血壓和尿蛋白的重要性，導(dǎo)致患者對自身病情重視不足。2.產(chǎn)后病情觀察的預(yù)見性不足：患者產(chǎn)后1小時血壓雖有升高，但未及時采取有效的干預(yù)措施，對產(chǎn)后子癇的發(fā)生缺乏足夠的預(yù)見性，導(dǎo)致抽搐發(fā)作。3.健康教育的深度和廣度不夠：在患者病情穩(wěn)定后，健康教育內(nèi)容主要集中在疾病知識和自我護理方面，對患者的心理需求和家庭支持系統(tǒng)的指導(dǎo)不夠深入，患者及家屬對疾病的認(rèn)知仍存在一定的局限性。4.護理記錄的完整性有待提高：在護理過程中，部分護理記錄內(nèi)容不夠詳細(xì)，如抽搐發(fā)作時的具體表現(xiàn)、患者的主觀感受等記錄不夠全面，不利于后續(xù)的病情分析和護理總結(jié)。（三）護理改進措施1.加強孕期隨訪管理：對于妊娠期高血壓疾病的患者，應(yīng)加強孕期隨訪，定期監(jiān)測血壓、尿蛋白、肝腎功能等指標(biāo)。出院時詳細(xì)告知患者隨訪的時間、內(nèi)容及重要性，發(fā)放隨訪手冊，提醒患者按時復(fù)查。同時，加強與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的溝通協(xié)作，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，確?；颊咴衅诘玫匠掷m(xù)的護理和指導(dǎo)。2.提高產(chǎn)后病情觀察的預(yù)見性：加強護士對產(chǎn)后子癇的相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護士對產(chǎn)后子癇的認(rèn)識和警惕性。對于妊娠期高血壓疾病的患者，產(chǎn)后應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化，每30分鐘至1小時監(jiān)測一次血壓，尤其是產(chǎn)后24小時內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并采取有效的干預(yù)措施，預(yù)防子癇發(fā)作。3.深化健康教育內(nèi)容：制定個性化的健康教育計劃，根據(jù)患者的文化程度、認(rèn)知水平、心理狀態(tài)等因素，采用通俗易懂的語言進行健康教育。除了疾病知識和自我護理指導(dǎo)外，增加心理調(diào)適、