產(chǎn)科膿毒性栓塞的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，孕38+2周，G1P0，因“停經(jīng)38+2周，下腹痛伴發(fā)熱2小時”于2025年5月10日09:00急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕中期唐氏篩查低風(fēng)險，孕24周糖耐量試驗正常，孕晚期超聲提示胎兒生長發(fā)育正常，胎位LOA。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等既往病史，否認(rèn)手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.癥狀與體征：患者入院時神志清楚，精神萎靡，自述下腹部持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱，體溫38.8℃，無寒戰(zhàn)。陰道無明顯流血流液，自覺胎動正常。查體：T38.8℃，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心142次/分，宮縮不規(guī)律，強(qiáng)度弱，間隔10-15分鐘，持續(xù)20-30秒。陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開，先露-2，胎膜未破。2.輔助檢查：血常規(guī)（2025-05-1009:30）：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：120mg/L。降鈣素原（PCT）：3.5ng/mL。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒，纖維蛋白原4.8g/L，D-二聚體1.8mg/L（FEU）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L。胎心監(jiān)護(hù)（2025-05-1010:00）：基線140次/分，變異中等，偶見加速，無減速。產(chǎn)科超聲（2025-05-1010:30）：胎兒雙頂徑9.2cm，股骨長7.0cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指數(shù)12.0cm，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ+級，未見明顯異常。3.初步診斷：孕38+2周G1P0LOA先兆臨產(chǎn)；發(fā)熱原因待查：宮內(nèi)感染？（三）病情進(jìn)展與進(jìn)一步評估患者入院后給予物理降溫、靜脈補(bǔ)液等對癥處理，12:00時體溫升至39.5℃，伴寒戰(zhàn)，P120次/分，R24次/分，BP105/65mmHg。復(fù)查血常規(guī)（2025-05-1012:30）：白細(xì)胞計數(shù)22.3×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92.5%，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。CRP：150mg/L。PCT：5.8ng/mL。凝血功能：PT13.2秒，APTT38.5秒，纖維蛋白原5.2g/L，D-二聚體2.5mg/L（FEU）。血培養(yǎng)（2025-05-1012:40）：已采集，結(jié)果待報。超聲檢查（2025-05-1013:00）：雙側(cè)下肢靜脈超聲未見明顯血栓形成；肺部CT平掃提示雙肺下葉散在小斑片影，考慮炎性病變，不排除膿毒性栓塞可能。14:00時患者出現(xiàn)呼吸困難，R28次/分，血氧飽和度（SpO?）92%（吸氧2L/min下），訴胸悶、胸痛。動脈血氣分析（2025-05-1014:10）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-3.0mmol/L。產(chǎn)科醫(yī)生會診后考慮：孕38+2周G1P0LOA；膿毒癥；疑似肺膿毒性栓塞；宮內(nèi)感染。決定立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者生命體征平穩(wěn)，體溫降至38℃以下，心率維持在60-100次/分，呼吸12-20次/分，血壓90-140/60-90mmHg，SpO?≥95%。2.患者呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀緩解，肺部感染得到控制，栓塞癥狀改善。3.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。4.患者及家屬掌握產(chǎn)科膿毒性栓塞的相關(guān)知識，積極配合治療與護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（二）護(hù)理計劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測護(hù)理計劃預(yù)期目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為治療提供依據(jù)。護(hù)理措施：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?，每15-30分鐘記錄一次，體溫每小時測量一次，直至體溫降至38℃以下后改為每4小時測量一次。②密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，觀察有無呼吸困難、胸悶、胸痛加重情況。③監(jiān)測胎心變化，每30分鐘聽胎心一次，直至胎兒娩出。④定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT、凝血功能、血生化、動脈血氣分析等，及時掌握實驗室指標(biāo)變化。⑤觀察患者陰道流血流液情況，記錄宮縮頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時間。2.感染控制護(hù)理計劃預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，炎癥指標(biāo)下降。護(hù)理措施：①遵醫(yī)囑及時使用廣譜抗生素，嚴(yán)格按照時間、劑量給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。②做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染。③保持患者皮膚清潔干燥，更換衣物及床單被套，保持病室環(huán)境整潔，定時開窗通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘。④觀察患者傷口（剖宮產(chǎn)術(shù)后）有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，定期換藥。⑤采集血、尿、分泌物等標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。3.呼吸功能維護(hù)護(hù)理計劃預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸功能改善，SpO?維持在正常范圍。護(hù)理措施：①給予氧氣吸入，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?≥95%。②指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時給予霧化吸入。③密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。④根據(jù)肺部CT結(jié)果及醫(yī)生建議，協(xié)助患者采取合適的體位，如半坐臥位，以減輕肺部淤血，改善呼吸。4.循環(huán)功能維護(hù)護(hù)理計劃預(yù)期目標(biāo)：患者循環(huán)穩(wěn)定，避免出現(xiàn)休克。護(hù)理措施：①建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，一條用于給藥。②遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)血壓、心率、尿量等調(diào)整補(bǔ)液速度。③觀察患者尿量，每小時記錄一次，維持尿量≥30mL/h。④觀察皮膚黏膜有無出血點、瘀斑等，警惕DIC的發(fā)生，定期監(jiān)測凝血功能指標(biāo)。5.心理護(hù)理計劃預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。護(hù)理措施：①主動與患者及家屬溝通，耐心解釋病情、治療方案及預(yù)后，減輕其焦慮、恐懼心理。②鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。③及時向患者及家屬反饋病情變化及治療效果，增強(qiáng)其治療信心。④為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保證充足的休息。6.產(chǎn)后護(hù)理計劃預(yù)期目標(biāo)：患者產(chǎn)后恢復(fù)良好，母乳喂養(yǎng)順利（若條件允許），無產(chǎn)后并發(fā)癥。護(hù)理措施：①觀察子宮收縮情況，按壓宮底，觀察陰道出血量、顏色及性質(zhì)，記錄產(chǎn)后出血量。②協(xié)助患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)正確的哺乳姿勢和方法，觀察乳汁分泌情況。③鼓勵患者早期下床活動（病情允許情況下），促進(jìn)惡露排出及身體恢復(fù)。④給予營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，補(bǔ)充水分。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.緊急術(shù)前準(zhǔn)備：患者14:00確診后，立即啟動緊急剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理人員迅速完善備皮、導(dǎo)尿、交叉配血等術(shù)前準(zhǔn)備工作，同時通知手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備。在備皮過程中，動作輕柔，避免損傷皮膚，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。導(dǎo)尿時選擇合適型號的導(dǎo)尿管，充分潤滑，動作輕柔，避免尿道黏膜損傷，導(dǎo)尿后妥善固定尿管，保持引流通暢。2.生命體征監(jiān)測與對癥處理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)顯示患者T39.3℃，P125次/分，R26次/分，BP100/60mmHg，SpO?91%（吸氧3L/min下）。遵醫(yī)囑給予柴胡注射液4mL肌內(nèi)注射降溫，同時采用溫水擦浴進(jìn)行物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，擦浴時間15-20分鐘，避免受涼。30分鐘后復(fù)測體溫降至38.7℃。給予生理鹽水500mL快速靜脈滴注，補(bǔ)充血容量，同時遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g（皮試陰性后）抗感染治療。3.呼吸與循環(huán)支持：患者仍感呼吸困難，SpO?波動在90%-92%，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)至5L/min，改為面罩吸氧，SpO?升至94%。密切觀察呼吸情況，發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率增至28次/分，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生考慮給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，護(hù)理人員做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，向患者解釋無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用目的和方法，減輕其恐懼心理。同時監(jiān)測尿量，每小時尿量約25mL，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度，30分鐘后尿量增至35mL/h。4.心理護(hù)理：患者因病情緊急且擔(dān)心自身及胎兒安全，情緒極度焦慮，不斷詢問“我和寶寶會不會有事”。護(hù)理人員握住患者的手，耐心安慰患者：“請您不要擔(dān)心，我們的醫(yī)療團(tuán)隊正在全力為您和寶寶治療，現(xiàn)在馬上進(jìn)行手術(shù)，寶寶很快就能安全出生，您要堅強(qiáng)一些，配合我們的治療?！蓖瑫r向家屬詳細(xì)說明病情及手術(shù)的必要性，家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。5.胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心基線135-140次/分，變異中等，偶見加速，無減速。護(hù)理人員每15分鐘查看胎心監(jiān)護(hù)圖形，確保胎兒在宮內(nèi)情況穩(wěn)定，為手術(shù)爭取時間。15:00患者被送入手術(shù)室。（二）術(shù)中護(hù)理配合1.巡回護(hù)士配合：患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士立即協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測T38.5℃，P118次/分，R25次/分，BP95/55mmHg，SpO?93%（面罩吸氧5L/min下）。建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行硬膜外麻醉，麻醉過程中密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)患者血壓降至85/50mmHg，立即報告麻醉醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈推注麻黃堿10mg，血壓升至95/60mmHg。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，準(zhǔn)備好手術(shù)器械、敷料及搶救藥品。2.器械護(hù)士配合：器械護(hù)士提前15分鐘洗手，整理手術(shù)器械臺，確保器械齊全、無菌。手術(shù)開始后，密切配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行操作，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，保持手術(shù)視野清晰。在胎兒娩出后，迅速準(zhǔn)備好吸痰管、新生兒復(fù)蘇設(shè)備等，協(xié)助新生兒科醫(yī)生進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。3.病情觀察與搶救準(zhǔn)備：手術(shù)過程中，密切觀察患者出血量、生命體征及意識狀態(tài)。患者于15:30娩出一男嬰，體重3200g，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘9分，新生兒由新生兒科醫(yī)生抱至新生兒監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察。胎兒娩出后，患者子宮收縮良好，出血量約200mL。繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征，T38.3℃，P110次/分，R23次/分，BP100/65mmHg，SpO?95%。手術(shù)過程順利，16:30手術(shù)結(jié)束，患者被送入術(shù)后恢復(fù)室。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測術(shù)后患者轉(zhuǎn)入恢復(fù)室，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，T38.1℃，P105次/分，R22次/分，BP105/70mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min下）。每15分鐘記錄一次生命體征，體溫每小時測量一次。術(shù)后2小時患者體溫降至37.8℃，改為每4小時測量一次體溫。術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn)，T37.5℃，P90次/分，R19次/分，BP110/75mmHg，SpO?97%，轉(zhuǎn)入普通病房。2.感染控制遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日一次，療程7天。術(shù)后每日更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液，傷口周圍皮膚溫度是否升高。術(shù)后第一天傷口敷料干燥，無紅腫滲液。術(shù)后第三天血培養(yǎng)結(jié)果回報：大腸埃希菌生長，對頭孢曲松鈉敏感，繼續(xù)原方案抗感染治療。做好口腔護(hù)理，每日2次，指導(dǎo)患者飯后漱口，保持口腔清潔。病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，地面及物體表面每日用含氯消毒劑擦拭2次。3.呼吸功能維護(hù)術(shù)后患者取半坐臥位，有利于肺部通氣和惡露排出。給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測SpO?維持在95%-98%。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。術(shù)后第二天患者訴胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，呼吸平穩(wěn)，R18次/分。術(shù)后第三天復(fù)查肺部CT：雙肺下葉斑片影較前吸收減少。術(shù)后第四天停用氧氣吸入，SpO?維持在96%以上。4.循環(huán)功能維護(hù)與并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)充晶體液和膠體液，維持水、電解質(zhì)平衡。監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，術(shù)后6小時內(nèi)尿量共250mL，平均每小時約42mL，尿量正常。術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血生化等指標(biāo)。術(shù)后第一天血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.3%，血小板計數(shù)190×10?/L；CRP：80mg/L；PCT：2.1ng/mL；凝血功能：PT12.8秒，APTT36.5秒，纖維蛋白原4.0g/L，D-二聚體1.2mg/L（FEU），各項指標(biāo)較術(shù)前明顯改善。觀察皮膚黏膜無出血點、瘀斑，未發(fā)生DIC。5.傷口與疼痛護(hù)理術(shù)后患者訴傷口疼痛，疼痛評分5分（數(shù)字評分法），遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至2分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫傷口，翻身時用手按住傷口兩側(cè)，減輕傷口張力。術(shù)后第二天傷口疼痛明顯減輕，疼痛評分1-2分。觀察傷口愈合情況，術(shù)后第七天傷口拆線，傷口甲級愈合。6.產(chǎn)后恢復(fù)與母乳喂養(yǎng)護(hù)理術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，術(shù)后12小時協(xié)助患者坐起，術(shù)后24小時協(xié)助患者下床活動，首次下床時由護(hù)理人員攙扶，避免跌倒。觀察子宮收縮情況，術(shù)后第一天子宮底平臍，術(shù)后第二天子宮底臍下一指，術(shù)后第三天子宮底臍下二指，子宮收縮良好。觀察陰道出血量，術(shù)后24小時出血量約150mL，惡露顏色由鮮紅色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色。指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，術(shù)后6小時協(xié)助患者與新生兒皮膚接觸，指導(dǎo)正確的哺乳姿勢，如搖籃式、側(cè)臥位等，鼓勵患者按需哺乳。術(shù)后第三天患者乳汁分泌量逐漸增多，新生兒哺乳情況良好。7.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)術(shù)后患者情緒逐漸穩(wěn)定，但仍擔(dān)心自身病情及新生兒情況。護(hù)理人員每日與患者溝通，告知病情恢復(fù)情況及新生兒的情況，展示新生兒的照片和視頻，減輕患者的顧慮。向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括產(chǎn)后飲食、休息、活動、個人衛(wèi)生、惡露觀察、傷口護(hù)理、母乳喂養(yǎng)等知識。指導(dǎo)患者產(chǎn)后42天復(fù)查，如有發(fā)熱、腹痛、陰道大量出血等異常情況及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：在患者入院后，護(hù)理人員密切監(jiān)測生命體征及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者體溫升高、呼吸困難等癥狀加重情況，并及時報告醫(yī)生，為早期診斷和治療爭取了時間。例如，患者12:00出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫升至39.5℃，護(hù)理人員立即復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)，并協(xié)助進(jìn)行肺部CT檢查，為醫(yī)生診斷膿毒性栓塞提供了重要依據(jù)。2.緊急搶救配合默契：在患者確診后需緊急剖宮產(chǎn)時，護(hù)理人員迅速啟動術(shù)前準(zhǔn)備流程，分工明確，配合默契，在短時間內(nèi)完成備皮、導(dǎo)尿、交叉配血等術(shù)前準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生密切配合，密切觀察患者病情變化，及時處理術(shù)中出現(xiàn)的血壓下降等情況，保障了患者和胎兒的安全。3.多維度護(hù)理措施落實到位：術(shù)后護(hù)理過程中，護(hù)理人員嚴(yán)格落實感染控制、呼吸功能維護(hù)、循環(huán)功能維護(hù)、傷口護(hù)理、產(chǎn)后恢復(fù)等多維度的護(hù)理措施，各項護(hù)理操作規(guī)范，患者病情恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。例如，通過有效的抗感染治療和無菌操作，患者感染得到及時控制；通過體位指導(dǎo)、有效咳嗽咳痰等措施，患者呼吸功能逐漸改善。4.心理護(hù)理貫穿全程：護(hù)理人員充分關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段給予針對性的心理支持和安慰，及時溝通病情，減輕患者及家屬的焦慮、恐懼心理，使其積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足與原因分析1.對膿毒性栓塞的早期識別能力有待提高：患者入院時以發(fā)熱、下腹痛為主要表現(xiàn)，護(hù)理人員最初重點關(guān)注產(chǎn)科情況，對膿毒性栓塞的警惕性不夠，未能在早期將肺部癥狀與產(chǎn)科感染聯(lián)系起來，直到患者出現(xiàn)明顯呼吸困難后才進(jìn)行肺部CT檢查。原因分析：護(hù)理人員對產(chǎn)科膿毒性栓塞的臨床表現(xiàn)和診斷要點掌握不夠深入，缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗，對多系統(tǒng)癥狀的綜合判斷能力不足。2.術(shù)后疼痛管理不夠精細(xì)化：術(shù)后患者傷口疼痛評分5分，給予口服止痛藥后疼痛緩解，但在疼痛評估的頻率和止痛措施的選擇上還可以進(jìn)一步優(yōu)化。例如，術(shù)后未能每小時評估疼痛評分，對于疼痛緩解效果的觀察不夠及時。原因分析：護(hù)理人員對術(shù)后疼痛管理的重視程度不夠，疼痛評估流程不夠完善，對不同止痛措施的應(yīng)用時機(jī)和效果判斷不夠精準(zhǔn)。3.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然向患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但內(nèi)容多為常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理知識，對產(chǎn)科膿毒性栓塞的病因、預(yù)防措施、出院后的注意事項等講解不夠深入，患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度還不夠高。原因分析：護(hù)理人員在健康指導(dǎo)前未充分評估患者及家屬的知識需求，健康指導(dǎo)的內(nèi)容缺乏針對性和個性化，講