注意缺陷多動障礙（ADHD）基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化診療方案演講人01注意缺陷多動障礙（ADHD）基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化診療方案02ADHD概述：從臨床特征到疾病本質(zhì)目錄01注意缺陷多動障礙（ADHD）基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化診療方案注意缺陷多動障礙（ADHD）基層醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化診療方案引言在基層醫(yī)療機構(gòu)接診的兒科及全科門診中，因“注意力不集中”“小動作多”“學習成績差”主訴就診的兒童并不少見。我曾接診過一個8歲的男孩，母親無奈地描述他“寫作業(yè)磨磨蹭蹭到深夜，上課總擺弄文具，老師三天兩頭請家長”，家長起初認為“孩子就是不聽話”，甚至嘗試過嚴厲責罰，卻收效甚微。直到通過標準化評估確診為注意缺陷多動障礙（ADHD），并啟動綜合干預(yù)后，孩子的專注力逐漸提升，親子關(guān)系也明顯緩和。這個案例讓我深刻意識到：基層醫(yī)療機構(gòu)作為兒童健康守門人，ADHD的規(guī)范化診療不僅關(guān)乎患兒個體發(fā)展，更涉及家庭幸福與社會和諧。然而，當前基層ADHD診療存在認知不足、評估粗放、治療單一等問題，亟需構(gòu)建一套符合基層實際、科學可行的規(guī)范化方案。本文將從ADHD的核心特征出發(fā)，結(jié)合基層醫(yī)療資源特點，系統(tǒng)闡述其規(guī)范化診療路徑，為基層工作者提供可操作的實踐指導(dǎo)。02ADHD概述：從臨床特征到疾病本質(zhì)ADHD概述：從臨床特征到疾病本質(zhì)ADHD是一種常見的慢性神經(jīng)發(fā)育障礙，以持續(xù)性的注意缺陷、多動沖動為核心特征，常導(dǎo)致學習困難、社交障礙及家庭功能受損。據(jù)流行病學調(diào)查，全球兒童ADHD患病率約5%-7%，我國學齡兒童患病率為4.31%-5.83%，且男孩顯著多于女孩（約3:1）。其病因復(fù)雜，目前認為遺傳因素（遺傳度達70%-80%）與環(huán)境因素（如孕期吸煙、酒精暴露、鉛暴露、家庭教養(yǎng)方式等）共同作用，導(dǎo)致大腦前額葉-紋狀體-小腦環(huán)路神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺、去甲腎上腺素）失衡及神經(jīng)發(fā)育異常。核心癥狀的多維度表現(xiàn)ADHD癥狀隨年齡增長呈現(xiàn)動態(tài)變化，需結(jié)合不同年齡段特征識別：1.注意缺陷型（約占30%）：表現(xiàn)為注意力難以持久，易受外界刺激干擾（如寫作業(yè)時聽到窗外聲音立刻分心）；細節(jié)關(guān)注不足（常漏題、看錯題）；指令執(zhí)行困難（如“去客廳拿本書，再倒杯水”可能只完成一步）；任務(wù)組織能力差（書包凌亂，作業(yè)順序混亂）。2.多動沖動型（約占10%-15%）：表現(xiàn)為小動作多（搓手、轉(zhuǎn)筆、座位上扭動）；過度活動（幼兒期爬跑不停，學齡期在教室隨意走動）；沖動控制差（未輪到自己發(fā)言插嘴，行動前不考慮后果，如橫穿馬路）。3.混合型（約占55%-60%）：兼有上述兩類癥狀，是臨床最常見的類型。年齡相關(guān)的癥狀演變1-學齡前期（3-6歲）：以過度活動為突出表現(xiàn)，如難以安靜玩耍、易哭鬧、規(guī)則意識差，常被誤認為“活潑好動”。2-學齡期（6-12歲）：注意缺陷問題逐漸凸顯，表現(xiàn)為上課注意力不集中、作業(yè)拖沓、成績下滑，多動沖動行為在學校環(huán)境中易引發(fā)師生矛盾。3-青少年期（12-18歲）：多動沖動癥狀可能減輕，但注意缺陷和沖動控制問題持續(xù)存在，表現(xiàn)為做事缺乏計劃、沖動決策（如輟學、冒險行為）、情緒不穩(wěn)定。共病現(xiàn)象的普遍性超過50%的ADHD患兒存在至少一種共病，增加診療復(fù)雜度：-精神行為障礙：對立違抗障礙（ODD，約45%）、品行障礙（CD，約25%-30%）、焦慮障礙（約25%）、抑郁障礙（約20%）；-神經(jīng)發(fā)育障礙：特定學習障礙（約30%-50%）、語言發(fā)育遲緩、抽動障礙；-軀體問題：睡眠障礙（約30%，如入睡困難、睡眠維持障礙）、遺尿癥。共病不僅加重癥狀損害，也影響治療預(yù)后，因此在診療中需常規(guī)評估共病情況。二、基層ADHD診療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)：從“經(jīng)驗化”到“規(guī)范化”的迫切性基層醫(yī)療機構(gòu)是ADHD患兒的首診場所，其診療質(zhì)量直接影響早期識別與干預(yù)效果。然而，當前基層ADHD診療仍面臨諸多困境，制約了規(guī)范化服務(wù)的落地。認知不足與識別偏差1.疾病認知局限：部分基層醫(yī)生對ADHD的神經(jīng)發(fā)育本質(zhì)認識不足，將其簡單歸因于“教育問題”或“性格缺陷”，導(dǎo)致漏診。例如，將患兒的注意缺陷視為“故意不聽話”，將多動視為“調(diào)皮搗蛋”，未能意識到這些是疾病癥狀而非主觀意愿。2.年齡特征識別不足：對學齡前ADHD的識別率更低，因幼兒多動行為在正常兒童中較常見，缺乏對“年齡不相稱”的判斷標準（如5歲兒童仍無法安靜坐5分鐘完成拼圖）。3.共病識別能力欠缺：對伴隨的ODD、學習障礙等共病缺乏系統(tǒng)評估，易將共病癥狀誤認為ADHD的一部分，或忽視共病對治療的影響。評估工具缺乏與標準化不足1.評估手段單一：基層多依賴家長主觀描述（如“孩子注意力不集中”），缺乏標準化評估工具，導(dǎo)致信息片面。例如，未收集教師評價（ADHD癥狀在家庭與學校環(huán)境中表現(xiàn)一致性是診斷的關(guān)鍵依據(jù)之一）。012.量表應(yīng)用不規(guī)范：部分基層醫(yī)生雖使用量表（如Conners父母問卷），但對量表的適用年齡、評分標準、結(jié)果解讀不熟悉，甚至僅憑單一量表結(jié)果診斷，誤診率高。023.鑒別診斷能力薄弱：ADHD需與智力低下、特定學習障礙、焦慮障礙、癲癇等疾病鑒別，但基層因缺乏智力測試、心理評估等專業(yè)工具，易將其他疾病誤診為ADHD。03治療模式單一與長期管理缺失1.過度依賴藥物：部分基層醫(yī)生將ADHD治療等同于“開藥”，忽視行為治療、家庭干預(yù)等非藥物手段，且藥物選擇時未考慮患兒年齡、共病等因素（如對共病抽動障礙的患兒選用哌甲酯可能加重抽動）。012.用藥不規(guī)范：藥物起始劑量、滴定速度、療程制定隨意，未遵循“最小有效劑量”原則；對藥物副作用（如哌甲酯的食欲抑制、失眠）監(jiān)測不足，影響患兒依從性。023.隨訪管理薄弱：ADHD是慢性疾病，需長期隨訪調(diào)整治療方案，但基層因門診量大、患兒復(fù)診率低，難以建立系統(tǒng)隨訪機制，導(dǎo)致治療后效果評估不及時，病情波動時無法及時干預(yù)。03資源限制與協(xié)作機制不健全1.專業(yè)人員缺乏：基層兒科/全科醫(yī)生中，接受過ADHD系統(tǒng)培訓的比例不足30%，且心理行為治療師、特殊教育師等專業(yè)人才匱乏，難以開展綜合干預(yù)。2.多學科協(xié)作缺失：ADHD診療需家庭、學校、醫(yī)療機構(gòu)多方協(xié)作，但基層與教育機構(gòu)、上級醫(yī)院精神?？频膮f(xié)作渠道不暢通，難以形成“評估-診斷-干預(yù)-隨訪”的閉環(huán)管理。三、ADHD基層規(guī)范化診療核心內(nèi)容：構(gòu)建“全流程、多維度”干預(yù)體系針對基層ADHD診療的痛點，規(guī)范化方案需以“早期識別、準確診斷、個體化治療、長期管理”為核心，整合現(xiàn)有資源，構(gòu)建適合基層的診療路徑。規(guī)范化評估：多維度、多信源、動態(tài)化評估是ADHD診療的基石，需遵循“多信源、多方法、多時段”原則，全面收集患兒信息。規(guī)范化評估：多維度、多信源、動態(tài)化病史采集：聚焦核心癥狀與功能損害-主訴與現(xiàn)病史：詳細記錄家長/教師提出的核心問題（如“注意力不集中”“多動”），起病時間（需追溯至7歲前），癥狀發(fā)生頻率（如“每天上課走神超過10次”）、持續(xù)時間（如“持續(xù)6個月以上”）及在不同環(huán)境中的表現(xiàn)（家庭、學校、公共場所）。-發(fā)育史：重點關(guān)注運動發(fā)育（如獨走時間、精細動作發(fā)展）、語言發(fā)育（如首句時間、語言流暢度）、社交發(fā)育（如能否與同齡兒童互動），排除廣泛性發(fā)育障礙等疾病。-既往史與家族史：詢問有無顱腦損傷、腦炎、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；家族中有無ADHD、精神分裂癥、雙相情感障礙等遺傳相關(guān)疾病。-家庭與社會環(huán)境：了解家庭教養(yǎng)方式（如過度嚴厲或溺愛）、父母心理健康狀況（如父母焦慮/抑郁可能加重患兒癥狀）、學校環(huán)境（如師生關(guān)系、同伴關(guān)系）。規(guī)范化評估：多維度、多信源、動態(tài)化標準化評估：工具選擇與規(guī)范應(yīng)用基層可選用以下簡便易行、信效度高的評估工具，結(jié)合臨床判斷綜合分析：-父母/教師評定量表：-SNAP-IV量表：包含注意缺陷、多動沖動、對立違抗3個分量表，共26條項目，按“完全沒有”到“非常多”0-4級評分，以2.5分為臨界值，適用于6-18歲兒童，是基層篩查的首選工具。-Conners父母/教師問卷：包含品行問題、多動指數(shù)、焦慮因子等，其中多動指數(shù)≥1.5提示可能存在ADHD。-兒童行為量表（CBCL）：評估兒童社交、情緒、行為問題，適用于4-16歲，可輔助鑒別共病。規(guī)范化評估：多維度、多信源、動態(tài)化標準化評估：工具選擇與規(guī)范應(yīng)用-持續(xù)操作測試（CPT）：如IVA-plus軟件，通過視覺/聽覺刺激下的持續(xù)反應(yīng)，客觀評估注意力和沖動控制，適用于6歲以上兒童，但需注意結(jié)果需結(jié)合臨床判斷，避免“唯分數(shù)論”。規(guī)范化評估：多維度、多信源、動態(tài)化體格檢查與輔助檢查：排除其他疾病-體格檢查：測量身高、體重、血壓（藥物治療前基線），觀察有無特殊面容（如脆性X綜合征）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（如肌張力異常、病理征陽性）。-輔助檢查：-智力測試：如瑞文推理測驗（基層適用），排除智力低下（IQ<70）導(dǎo)致的注意力問題；-聽力篩查：排除聽力障礙引起的理解困難；-血液檢查：必要時查甲狀腺功能（甲亢可表現(xiàn)為多動、注意力不集中）、血鉛（鉛中毒可伴多動、攻擊行為）；-腦電圖：排除癲癇（如失神發(fā)作可表現(xiàn)為“愣神”，類似注意缺陷）。規(guī)范化評估：多維度、多信源、動態(tài)化共病評估：識別伴隨問題采用標準化工具篩查共病，如：1-對立違抗障礙（ODD）：用ODD評定量表（如SDQ對立分量表），評估易怒、違抗、敵對行為；2-學習障礙：通過學業(yè)成績、教師反饋，結(jié)合智力測試（如VIQ<PIQ15分提示可能存在語言型學習障礙）；3-焦慮/抑郁：用兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）、兒童抑郁量表（CDI）評估。4規(guī)范化診斷：依據(jù)標準，結(jié)合臨床，排除鑒別ADHD診斷需嚴格遵循國際疾病分類第11版（ICD-11）或美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）標準，結(jié)合基層實際簡化流程：1.診斷標準核心要點（ICD-11）：-癥狀標準：持續(xù)存在注意缺陷和/或多動沖動癥狀，至少6個月，達到與發(fā)育年齡不相稱的程度；-注意缺陷（至少6項）：如難以維持注意力、細節(jié)忽略、任務(wù)難以持續(xù)、組織性差、易分心、健忘、逃避需要持續(xù)腦力的任務(wù)、物品丟失、易被外界刺激分心；-多動沖動（至少6項）：如手腳不停、坐立不安、難以安靜玩耍、過度活動、“像裝了馬達”、話多、難以等待、打斷他人。-起病年齡：癥狀在7歲前出現(xiàn)；規(guī)范化診斷：依據(jù)標準，結(jié)合臨床，排除鑒別在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-環(huán)境要求：癥狀在至少兩種環(huán)境（家庭、學校、社交場合）中存在；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-功能損害：導(dǎo)致學業(yè)、社交、家庭功能等方面明顯損害；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-排除其他疾?。喊Y狀不是由其他精神疾?。ㄈ缃箲]、抑郁）、物質(zhì)濫用或軀體疾病引起。-第一步：通過SNAP-IV等量表初步篩查，評分≥臨界值提示可能存在ADHD；-第二步：結(jié)合病史采集、體格檢查、輔助檢查排除其他疾病（如智力低下、癲癇、甲狀腺功能異常）；-第三步：若條件允許，收集教師評定量表（家長與教師評分一致性≥6項可提高診斷準確性）；2.基層診斷流程：規(guī)范化診斷：依據(jù)標準，結(jié)合臨床，排除鑒別-第四步：符合ICD-11診斷標準者，可初步診斷為ADHD，并根據(jù)核心癥狀分為注意缺陷型、多動沖動型、混合型。規(guī)范化診斷：依據(jù)標準，結(jié)合臨床，排除鑒別鑒別診斷：避免誤診漏診01-正?；顫妰和赫和亩鄤有袨橛忻鞔_目的（如游戲時專注），在陌生環(huán)境能自我抑制，且無功能損害；02-特定學習障礙：以閱讀、計算、書寫困難為主，注意力問題僅在學業(yè)任務(wù)中突出，無多動沖動行為；03-焦慮障礙：注意力不集中源于擔憂，伴有軀體癥狀（如心悸、出汗），無多動沖動；04-抽動障礙：以運動性或發(fā)聲性抽動為特征，部分患兒伴注意力不集中，但抽動具有突發(fā)、反復(fù)、無法控制的特點。規(guī)范化治療：綜合干預(yù)，個體化，長期化ADHD治療目標是改善核心癥狀、提升社會功能、改善家庭關(guān)系，需遵循“藥物治療與非藥物治療相結(jié)合、針對共病干預(yù)、長期管理”原則，根據(jù)患兒年齡、癥狀嚴重程度、共病情況制定個體化方案。規(guī)范化治療：綜合干預(yù)，個體化，長期化非藥物治療：基礎(chǔ)干預(yù)，貫穿全程非藥物治療是ADHD管理的基石，尤其適用于學齡前兒童、癥狀較輕者或藥物不耐受者，需與藥物治療聯(lián)合使用。-父母培訓/行為管理：-核心方法：采用陽性強化（如獎勵專注完成作業(yè)）、懲罰（如暫時取消特權(quán)）、時間管理（如作業(yè)分段完成，每段20分鐘）、指令清晰（“現(xiàn)在完成數(shù)學作業(yè)”而非“去寫作業(yè)”）等策略；-實施要點：父母需學習ADHD相關(guān)知識，避免打罵、指責等負性互動，建立規(guī)律的生活作息（固定起床、作業(yè)、睡覺時間）；-基層推廣：可通過小組培訓（社區(qū)/幼兒園開展）、宣傳手冊、線上課程等方式，幫助家長掌握行為管理技巧。規(guī)范化治療：綜合干預(yù)，個體化，長期化非藥物治療：基礎(chǔ)干預(yù)，貫穿全程-學校干預(yù)：-環(huán)境調(diào)整：將患兒安排在教室前排，遠離窗戶、過道等易分心的位置；教師給予簡短、明確的指令，允許課間短暫活動（如“每完成20分鐘作業(yè)，可活動5分鐘”）；-學業(yè)支持：調(diào)整作業(yè)量（減少重復(fù)性作業(yè)，增加趣味性）、允許延長考試時間、使用視覺提示（如課程表、任務(wù)清單）；-教師溝通：建立家校聯(lián)系本，每日記錄患兒在學校的表現(xiàn)，與家長共同制定干預(yù)方案。-認知行為治療（CBT）：適用于8歲以上兒童，通過識別負面思維（如“我永遠學不好”）、問題解決技巧（如制定學習計劃）、情緒管理（如憤怒時深呼吸），提升自我控制能力；基層可轉(zhuǎn)診至心理科或通過遠程醫(yī)療實施。規(guī)范化治療：綜合干預(yù)，個體化，長期化非藥物治療：基礎(chǔ)干預(yù)，貫穿全程-感覺統(tǒng)合訓練：針對伴有感覺統(tǒng)合失調(diào)（如觸覺敏感、平衡能力差）的患兒，通過爬行、平衡木、觸覺球等訓練改善前庭覺、本體覺，對多動、注意力有一定改善作用，但需在專業(yè)治療師指導(dǎo)下進行。規(guī)范化治療：綜合干預(yù)，個體化，長期化藥物治療：有效手段，規(guī)范使用藥物治療是中重度ADHD的核心干預(yù)措施，能有效改善70%-80%患兒的注意缺陷和多動沖動癥狀，常用藥物包括興奮劑和非興奮劑兩類，需嚴格掌握適應(yīng)證與禁忌證。-興奮劑類藥物：一線藥物，通過增加突觸間隙多巴胺和去甲腎上腺素濃度改善癥狀。-哌甲酯：短效劑型（如利他林，10mg/片，每日2-3次）、長效劑型（如專注達，18mg/36mg，每日1次）；起始劑量：5-10mg/d，短效劑型根據(jù)療效和副作用每3-7天調(diào)整5-10mg，最大劑量≤60mg/d；常見副作用：食欲減退、失眠、頭痛，多為一過性，2-4周后可耐受；-安非他明：如阿得拉（10mg/片），起始劑量5mg/d，最大劑量40mg/d，副作用類似哌甲酯，但濫用風險較高。-非興奮劑類藥物：用于興奮劑無效、不耐受或共病抽動障礙、物質(zhì)濫用的患兒。規(guī)范化治療：綜合干預(yù)，個體化，長期化藥物治療：有效手段，規(guī)范使用-托莫西汀：選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，起始劑量0.5mg/kgd，3-7天增至目標劑量1.2mg/kgd（最大劑量100mg/d），起效較慢（需2-4周），副作用包括惡心、食欲減退、肝功能異常（用藥前及用藥后定期查肝功能）；-α2腎上腺素能受體激動劑：如可樂定（片劑或透皮貼劑）、胍法辛，適用于共病抽動障礙或睡眠障礙的患兒，常見副作用為嗜睡、低血壓，需緩慢加量。-藥物治療規(guī)范：-起始與調(diào)整：從小劑量開始，根據(jù)療效和副作用逐漸滴定至最低有效劑量；-療程與停藥：藥物治療至少持續(xù)1年，癥狀完全緩解、社會功能恢復(fù)良好后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試減量（每3-6個月減10%-20%），停藥過程需3-6個月，避免驟停引起反彈；規(guī)范化治療：綜合干預(yù)，個體化，長期化藥物治療：有效手段，規(guī)范使用-監(jiān)測與隨訪：每次隨訪評估療效（SNAP-IV量表評分）、副作用（體重、血壓、心率、睡眠、食欲），定期（每6個月）檢查血常規(guī)、肝功能。規(guī)范化治療：綜合干預(yù)，個體化，長期化共病干預(yù)：針對性處理，綜合治療STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1共病顯著影響ADHD預(yù)后，需優(yōu)先干預(yù)或與ADHD同步治療：-對立違抗障礙（ODD）：以父母培訓、行為管理為主，嚴重者可合并小劑量抗精神病藥物（如利培酮）；-焦慮/抑郁障礙：首選SSRI類抗抑郁藥（如舍曲林），同時配合CBT；-抽動障礙：避免使用哌甲酯，可選用托莫西汀、α2受體激動劑，嚴重抽動者加用抗精神病藥物；-學習障礙：結(jié)合特殊教育（如個別化教育計劃IEP）、閱讀訓練、數(shù)學輔導(dǎo)等。規(guī)范化隨訪管理：動態(tài)監(jiān)測，全程支持2.隨訪內(nèi)容：03-癥狀評估：用SNAP-IV量表評估核心癥狀改善情況（評分較基線下降≥50%為有效）；1.隨訪頻率：02-初始治療期（1-3個月）：每2-4周隨訪1次，評估藥物療效、副作用及行為干預(yù)效果；-劑量調(diào)整期（3-6個月）：每4周隨訪1次，穩(wěn)定后改為每3個月隨訪1次；-維持期（>6個月）：每6個月隨訪1次，評估癥狀復(fù)發(fā)風險、社會功能及共病情況。ADHD是慢性疾病，需長期隨訪管理，建立“檔案-評估-調(diào)整-再評估”的閉環(huán)。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容規(guī)范化隨訪管理：動態(tài)監(jiān)測，全程支持-功能評估：詢問學業(yè)成績（教師反饋）、社交關(guān)系（同伴交往）、家庭關(guān)系（親子沖突頻率）；-副作用監(jiān)測：測量身高體重（藥物可能影響生長發(fā)育，每年身高增長<4cm需警惕）、血壓、心率，詢問睡眠、食欲、情緒變化；-治療依從性：了解藥物服用情況、行為干預(yù)執(zhí)行情況，分析不依從原因（如副作用、家長忽視）并解決。3.轉(zhuǎn)診指征：-基層無法確診的復(fù)雜病例（如共病嚴重、鑒別診斷困難）；-藥物治療無效或嚴重副作用（如抽動加重、肝功能異常）；-伴精神疾病（如雙相情感障礙、精神分裂癥）或自傷/自殺行為；-需要專業(yè)心理行為治療（如CBT、家庭治療）。規(guī)范化隨訪管理：動態(tài)監(jiān)測，全程支持四、ADHD基層規(guī)范化診療保障措施：從“單點突破”到“系統(tǒng)支持”規(guī)范化診療的落地需要多層面保障措施，包括人員培訓、多學科協(xié)作、政策支持及公眾教育，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的服務(wù)體系。人員培訓：提升基層醫(yī)生專業(yè)能力1.系統(tǒng)化培訓課程：針對基層醫(yī)生開展ADHD診療規(guī)范、標準化評估工具使用、藥物不良反應(yīng)識別等培訓，可采用“理論授課+案例討論+臨床實踐”模式，每年至少2次；2.上級醫(yī)院對口支援：與精神?？漆t(yī)院、兒童醫(yī)院建立協(xié)作機制，上級醫(yī)院專家定期下沉坐診、帶教，幫助基層醫(yī)生提升復(fù)雜病例處理能力；3.持續(xù)醫(yī)學教育（CME）：將ADHD診療納入基層醫(yī)生必修學分，通過線上平臺（如“基層醫(yī)生ADHD診療課程”）提供便捷的學習資源。多學科協(xié)作：整合醫(yī)療、教育、社會資源0102031.建立多學科團隊（MDT）：由基層全科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、心理治療師、教師、社工組成，定期召開病例討論會，共同制定干