1大家好ICU經(jīng)典案例分享

2018-11-132內(nèi)容介紹3病例患者靳素英，女，36歲，因“停經(jīng)2月余，下腹痛1天，加重1小時(shí)”于2018-10-12入院。急診B超提示腹腔大量積液，急診以“腹痛待查，異位妊娠？失血性休克”收入院。生命體征：T：36.5℃，P：111次/分，BP:80/50mmHg，表情淡漠，神志不清，脈細(xì)弱，四肢濕冷，心肺聽(tīng)診未及明顯異常，腹平坦，肌緊張（+），下腹壓痛（＋）反跳痛（＋），叩診移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音正常。4病例

立即予剖腹探查術(shù)，行右側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)宮角楔形切除術(shù)，術(shù)中清除腹腔積血及血塊約2500ml，尿量約300ml，輸血1150ml，輸液3500ml，術(shù)中去甲腎和去氧腎上腺素維持血壓，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。5入科護(hù)理評(píng)估生命體征T：35.2℃，P：93次/分，R:16次/分，BP：101/55mHg,SPO2:100%(有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣)呼吸系統(tǒng)帶入氣管插管，接呼吸機(jī)CMV模式（V：450ml，f：16次/分，PEEP：5cmH2O，F(xiàn)iO2：50%），兩肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音循環(huán)系統(tǒng)心律齊，未及明顯病理性雜音神經(jīng)系統(tǒng)麻醉未醒，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mmmm，對(duì)光反射消失。消化系統(tǒng)未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)皮膚系統(tǒng)全身皮膚濕冷，無(wú)光澤，皮膚皺褶，雙眼瞼結(jié)膜蒼白心理及家庭支持度患者依從性可，家庭條件一般帶入管道頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)尿管在位暢，氣管插管手術(shù)切口手術(shù)切口外敷料覆蓋中，無(wú)明顯滲血滲液6時(shí)間THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%)給氧方式氧流量DVT備注10-1217:0935.293101/5516100%機(jī)械通氣9患者目前麻醉未醒狀態(tài)，無(wú)四肢抽搐無(wú)嘔吐。密切觀(guān)察病情，監(jiān)測(cè)生命體征。復(fù)溫、補(bǔ)液擴(kuò)容抗感染治療。輸MAP400ML，血漿800ml。19:00患者神志清。23:0036.895112/601797%鼻導(dǎo)管29患者予以順利脫機(jī)拔管，鼻導(dǎo)管吸氧。10-13術(shù)后第一天37.4110117/7223100%鼻導(dǎo)管26神志清，精神軟，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。輸MAP1.5U。10-14術(shù)后第二天38.3103119/742097%面罩66脈氧波動(dòng)較大，鼻導(dǎo)管SPO2：90%，未訴不適，遂改用面罩吸氧，CT?；颊卟∏樽兓?時(shí)間THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%)給氧方式氧流量DVT備注10-15術(shù)后第三天14：0036.886122/752278-93%面罩66患者陣發(fā)性咳嗽，咳痰不多，為黃痰，主訴胸悶。聽(tīng)診呼吸音粗。19：0038.398125/832370-90%無(wú)創(chuàng)5患者脈氧仍低，最低至70%左右，面罩吸氧及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣效果均不佳，患者仍感胸悶氣喘?；颊卟∏樽兓?思考1.患者發(fā)生了什么情況？你會(huì)如何進(jìn)一步處理？9實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目入院時(shí)術(shù)后輸血前術(shù)后輸血后10-1310-1410-1510-17Hb747910988928594白細(xì)胞25.915.716.112.710.78.910.1乳酸11.05.92.81.01.21.5Aptt17.514.914.314.514.314.2D-二聚體0.950.52.776.453.65.12氧分壓2110569（氧合237）47（氧合105）73（氧合162）99BNP39.7proBNP：1978.3proBNP：712.1101124小時(shí)出入量單位（ml）10-12術(shù)中10-12術(shù)后10-1310-1410-15入量4650輸血1150液體35004960輸血1200液體3760333538953592出量2800出血2500尿量3001400209026305110出/入超+1850+3560+1245+1265-151812時(shí)間THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%)給氧方式氧流量DVT備注10-1514:0036.886122/752278-93%面罩-無(wú)創(chuàng)66結(jié)合胸部CT提示兩下肺膨脹不全，兩側(cè)胸腔中等量積液，予以白蛋白+呋塞米利尿處理，限制患者入量，關(guān)注患者出入量，監(jiān)測(cè)患者BNP變化，防止心衰，予右側(cè)胸腔穿刺引流出淡血性液體600ml，予以“頭孢曲松”聯(lián)合“奧硝唑”抗感染處理，化痰、霧化排痰等處理，加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)痰液引流，監(jiān)測(cè)患者體溫及炎癥指標(biāo)等變化10-1519:0038.398125/832370-90%無(wú)創(chuàng)-有創(chuàng)6患者感胸悶氣喘，結(jié)合患者病史，考慮ARDS可能，予甲強(qiáng)龍、氨茶堿平喘等處理，予行氣管插管術(shù)，接呼吸機(jī)輔助通氣，并鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、胃腸減壓，sp02：97%患者處理13時(shí)間THR（次/分）BP(mmHg)R（次/分）SPO2(%)給氧方式氧流量DVT備注10-1637.875151/911799機(jī)械通氣6患者目前鎮(zhèn)靜狀態(tài)，口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)答可點(diǎn)頭、搖手示意。10-1837.367148/941698機(jī)械通氣-口插管-鼻導(dǎo)管56患者試脫機(jī)成功，經(jīng)口插管吸氧5L/min，呼吸平穩(wěn)，脈氧波動(dòng)于98%-99%，予以復(fù)查胸部CT。昨日引流出黃色液體40ml，今日目前無(wú)引流液，予拔除引流管。10-1937.489149/721898鼻導(dǎo)管26患者目前對(duì)答反應(yīng)可，無(wú)胸悶氣喘，無(wú)煩躁，無(wú)腹痛腹脹。兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。手術(shù)切口外敷料覆蓋中，無(wú)明顯滲血滲液。四肢肌力正常。四肢稍有水腫。予轉(zhuǎn)科?；颊卟∏樽兓?415分析反思2.患者為什么要行二次氣管插管?16ARDS概念

ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。17

ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線(xiàn)片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；⑤無(wú)心功能不全證據(jù)。18三、治療（一）原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ARDS的常見(jiàn)病因。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ARDS的必要措施。19（二）呼吸支持治療1.氧療ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

202.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）

NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議。3.有創(chuàng)機(jī)械通氣（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇

ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療

21（2）肺保護(hù)性通氣策略：

1）小潮氣量、允許高碳酸血癥(PHC)。一般認(rèn)為pH不應(yīng)低于7.20，PaCO2不應(yīng)高于80mmHg。

2）最佳呼氣末正壓（PEEP）

3）氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過(guò)30-35cmH2O

（3）肺復(fù)張策略：肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過(guò)維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張。（4）其他：半臥位；常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者，若無(wú)禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣；盡量保留自主呼吸；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛但不推薦常規(guī)使用肌松劑。224.液體通氣：目前正在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究中。5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）：建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)

ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后23（三）ARDS藥物治療1.液體管理減少血管的容量和壓力,可以減少肺水腫,改善肺功能。但通過(guò)利尿和適當(dāng)限制輸液量，必須顧及維持有效循環(huán)血容量,以保證心輸出量和周?chē)M織灌注,特別是在應(yīng)用高水平PEEP時(shí)。通常以液體輕度負(fù)平衡(-300～-500ｍｌ/24ｈ)為比較合理的選擇。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過(guò)補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。24不常規(guī)使用2.糖皮質(zhì)激素3.一氧化氮（NO）吸入肺泡表面活性物質(zhì)5.前列腺素E16.抗氧化劑、自由基清除劑7.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑8.重組人活化蛋白C9.魚(yú)油25護(hù)理措施檢測(cè)呼吸機(jī)使用時(shí)各種參數(shù)

呼吸的觀(guān)察腎功能觀(guān)察：尿量的觀(guān)察是重點(diǎn)。循環(huán)功能的變化

體溫、皮膚觀(guān)察神經(jīng)精神癥狀和體征預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)感染心理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)護(hù)理26這個(gè)案例帶給我的思