護(hù)理不良事件分析及對策西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科高燕護(hù)理不良事件相關(guān)內(nèi)容護(hù)理不良事件案例護(hù)理不良事件的定義護(hù)理不良事件的分類護(hù)理不良事件的分級護(hù)理不良事件的上報流程護(hù)理不良事件防范措施患者安全-世界性重要議題1999年美國相關(guān)調(diào)查表明 其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護(hù)士引起）藥師11%其他人員13%醫(yī)生38%護(hù)士38%案例52歲的蔡某某，于2014年11月25日下午4時40分因“發(fā)現(xiàn)心電圖異常一周”之主訴于心內(nèi)科門診就診，因言語混亂，建議到神內(nèi)及精神科就診，精神科考慮“器質(zhì)性精神障礙”，建議神內(nèi)會診，因門診下班，患者5時51分來到急診科就診留觀。2014年11月28日凌晨時許，醫(yī)護(hù)人員交班時患者仍在病床，凌晨38分，家屬發(fā)現(xiàn)患者自行離開，12月1日上午10時05分在醫(yī)院感染樓西側(cè)地下管道內(nèi)找到死去的患者。護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件的分級Ⅰ級（警告事件）：患者非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失的事件。Ⅱ級（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害的事件Ⅲ級（無后果事件）：雖發(fā)生了錯誤的事實，但未給患者造成任何傷害，或輕微傷害不需處理完全康復(fù)的事件。Ⅳ級（隱患事件）：及時發(fā)現(xiàn)錯誤而未形成事實的事件。不良事件傷害程度劃分極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。重度傷害：額外照顧→延長住院或會診等特別處理。輕度傷害：造成傷害，但不需或需稍微處理。無傷害：事件發(fā)生，未造成任何傷害。不良事件的上報隱患事件科室匯總分析并保存相關(guān)資料。無后果事件填寫不良事件報告表→1周內(nèi)組織護(hù)士進(jìn)行原因分析、提出改進(jìn)措施→填寫《護(hù)理不良事件分析記錄》→報告表與分析記錄送交護(hù)理部。不良后果事件或警告事件：立即口頭上報→24h之內(nèi)提交不良事件報告表→護(hù)理部→報告醫(yī)務(wù)部及主管院長→1周內(nèi)提交《護(hù)理不良事件分析記錄》。護(hù)理不良事件防范措施1、主動學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)。2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊伍整體素質(zhì)。4、強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核。5、定期組織理論、操作考試。6、樹立職業(yè)安全意識，強化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。不良事件相關(guān)防范措施提高對高?；颊叩挠^察能力重點觀察：患者年齡、既往史、活動能力、視力聽力、情緒心理、對高危人群，增加巡視頻率高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、小兒、心理障礙（重度煩躁、不明原因