安全管理事故致因理論

一切事故皆可避免contents目錄海因里希工業(yè)安全理論現(xiàn)代因果連鎖理論能量意外釋放理論系統(tǒng)安全理論海量安全管理資料庫

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PART01海因里希工業(yè)安全理論

美國著名安全工程師海因里希（HerbertWilliamHeinrich）提出的300∶29∶1法則。這個法則是1941年美國的海因里西從統(tǒng)計許多災害開始得出的。當時，海因里希統(tǒng)計了55萬件機械事故，其中死亡、重傷事故1666件，輕傷48334件，其余則為無傷害事故。從而得出一個重要結(jié)論，即在機械事故中，死亡、重傷、輕傷和無傷害事故的比例為1：29：300，國際上把這一法則叫事故法則。這個法則說明，在機械生產(chǎn)過程中，每發(fā)生330起意外事件，有300件未產(chǎn)生人員傷害，29件造成人員輕傷，1件導致重傷或死亡。

這個法則意為：當一個企業(yè)有300起隱患或違章，非?？赡芤l(fā)生29起輕傷或故障，另外還有一起重傷、死亡事故。一、海因里希理論1:29:300：1000每1起嚴重的事故背后29起較輕微事故300起未遂先兆1000起事故隱患任何事故的發(fā)生都不是偶然的事故的背后必然存在大量的安全隱患和大量的不安全因素安全管理的首要任務就是發(fā)現(xiàn)和排除各種安全隱患

對待事故，要舉一反三，不能就事論事。任何事故的發(fā)生都不是偶然的，事故的背后必然存在大量的隱患、大量的不安全因素。所以，我們的安全管理就是排除身邊人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)等各種隱患是我們的首要任務，隱患排查要做到預知，隱患整改要做到預控，從而消除一切不安全因素，確保不發(fā)生事故。例：據(jù)統(tǒng)計某企業(yè)10年內(nèi)每年平均共發(fā)生223起意外事件請計算出該企業(yè)10年內(nèi)可能發(fā)生的輕傷事故數(shù)10年意外事件事故先兆輕微事故嚴重事故223020271967練習：某礦山公司對近10年的不安全意外事件統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)有58起造成人員輕傷，該公司10年內(nèi)，發(fā)生意外事件可能是（）起PART02現(xiàn)代因果連鎖理論多米諾效應二、現(xiàn)代因果連鎖理論楚國有個邊境城邑叫卑梁，那里的姑娘和吳國邊境城邑的姑娘同在邊境上采桑葉，她們在做游戲時，吳國的姑娘不小心踩傷了卑梁的姑娘。卑梁的人帶著受傷的姑娘去責備吳國人。吳國人出言不恭，卑梁人十分惱火，殺死吳人走了。吳國人去卑梁報復，把那個卑梁人全家都殺了。卑梁的守邑大夫大怒，說：“吳國人怎么敢攻打我的城邑？”于是發(fā)兵反擊吳人，把當?shù)氐膮侨死嫌兹細⑺懒?。吳王夷昧聽到這件事后很生氣，派人領(lǐng)兵入侵楚國的邊境城邑，攻占夷平以后才離去。吳國和楚國因此發(fā)生了大規(guī)模的沖突。吳國公子光又率領(lǐng)軍隊在雞父和楚國人交戰(zhàn)，大敗楚軍，俘獲了楚軍的主帥潘子臣、小帷子以及陳國的大夫夏嚙，又接著攻打郢都，俘虜了楚平王的夫人回國。從做游戲踩傷腳，一直到兩國爆發(fā)大規(guī)模的戰(zhàn)爭，直到吳軍攻入郢都，中間一系列的演變過程，似乎有一種無形的力量把事件一步步無可挽回地推入不可收拾的境地。這種現(xiàn)象，我們稱之為多米諾骨牌效應。效應簡介人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊荷下停留、不發(fā)信號就啟動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為；沒有防護的傳動齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。影響因素遺傳及社會環(huán)境遺傳因素及環(huán)境是造成人的性格上缺點的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格；社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發(fā)展。自然環(huán)境因素和工作環(huán)境因素人的缺點人的缺點是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機械、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因，它包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺點，以及缺乏安全生產(chǎn)知識和技能等后天管理上的缺點。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系，得到圖中那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。企業(yè)安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。事故事故是由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等能使人員受到傷害的事件是典型的事故。傷害直接由事故產(chǎn)生的人身傷害。多米諾骨牌效應提醒人們不能忽視事件的變化，要防微杜漸，以免嚴重后果的出現(xiàn)。在安全生產(chǎn)管理中，就是要采取一切措施，想方設(shè)法，消除一個又一個隱患。在每個隱患消除的過程中，就消除了事故鏈中的某一個因素，可能就避免了一個重大事故的發(fā)生。所以我們的任務就是發(fā)現(xiàn)隱患，不斷消除隱患，不斷避免事故，確保員工平安。管理缺陷對于大多數(shù)企業(yè)來說，由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)措施預防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn)實，只能通過完善安全管理工作，經(jīng)過較大的努力，才能防止事故的發(fā)生。企業(yè)管理者必須認識到，只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業(yè)管理的重要一環(huán)。1、不安全設(shè)施、設(shè)備、設(shè)計3、不安全作業(yè)環(huán)境2、人的不安全行為4、管理的缺陷事故發(fā)生的根源物（設(shè)備設(shè)施）的不安全狀態(tài)包括可能導致事故發(fā)生和危害擴大1、設(shè)計缺陷2、工藝缺陷3、設(shè)備缺陷4、保護措施和安全裝置的缺陷人的不安全行為包括1、不采取安全措施2、誤操作3、不按規(guī)定的方法操作4、某些不安全行為（制造了危險狀態(tài)）可能造成職業(yè)病、中毒的勞動環(huán)境和條件包括1、物理的（噪音、振動、溫度、輔射）2、化學的（易燃易爆、有毒、危險氣體、氧化物等）3、生物因素，自然環(huán)境管理的缺陷包括安全監(jiān)督、檢查、事故防范、應急管理、作業(yè)人員安排、防護用品缺少、工藝過程和操作方法的管理①②③④PART03能量意外釋放理論三、能量意外釋放理論

能量意外釋放理論從事故發(fā)生的物理本質(zhì)出發(fā)，闡述了事故的連鎖過程：由于管理失誤引發(fā)的人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)及其相互作用，使不正常的或不希望的危險物質(zhì)和能量釋放，并轉(zhuǎn)移于人體、設(shè)施，造成人員傷亡和(或)財產(chǎn)損失，事故可以通過減少能量和加強屏蔽來預防(見圖能量意外釋放理論描述的事故連鎖示意圖)。人類在生產(chǎn)、生活中不可缺少的各種能量，如因某種原因失去控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿而意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發(fā)生事故，導致人員傷害或財產(chǎn)損失?！叭耸軅Φ脑蛑荒苁悄撤N能量的轉(zhuǎn)移?！蹦芰吭斐蓚Ψ譃閮深悾旱谝活悅κ怯捎谑┘恿司植炕蛉硇該p傷閾值的能量引起的；第二類傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指機械或化學因素中毒窒息和凍傷。 在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害造成人員傷亡事故取決于能量大小、接觸能量時間長短和頻率以及力的集中程度。根據(jù)能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。能量按形式可分為動能、勢能、熱、電、化學、原子、輻射、聲能、生物能PART04系統(tǒng)安全理論四、系統(tǒng)安全理論

在事故致因理論方面，強調(diào)通過改善物的(硬件)的可靠性來提高系統(tǒng)的安全性，從而改變了以往人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念。作為系統(tǒng)元素的人在發(fā)揮其功能時會發(fā)生失誤。人的失誤不僅包括了工人的不安全行為，而且涉及設(shè)計人員、管理人員等各類人員的失誤，因而對人的因素的研究也較以前更深入了。根據(jù)系統(tǒng)安全的原則，早在一個新系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計階段，就要開始注意安全工作，并且要一直貫穿于制造、安裝、投產(chǎn)，直到報廢為止的整個系統(tǒng)壽命期間內(nèi)。系統(tǒng)安全工作包括危險源識別、系統(tǒng)安全分析、危險性評價及危險控制等一系列內(nèi)容。區(qū)別于傳統(tǒng)安全理論的四個創(chuàng)新概念（1）在事故致因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故。（理念轉(zhuǎn)變）（2）沒有任何一種事物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。通常所說的安全或危險只不過是一種主觀的判斷。能夠造成事故的潛在危險因素稱作危險源，來自某種危險源的造成人員傷害或物質(zhì)損失的可能性叫做危險。危險源是一些可能出問題的事物或環(huán)境因素，而危險表征潛在的危險源造成傷害或損失的機會，可以用概率來衡量。（風險評價、本質(zhì)安全）（3）不可能根除一切危險源和危險，可以減少來自現(xiàn)有危險源的危險性，應減少總的危險性而不是只消除幾種選定的危險。（危險源控制識別）（4）由于人的認識能力有限，有時不能完全認識危險源和危險，即使認識了現(xiàn)有的危險源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會產(chǎn)生新的危險源。由于受技術(shù)、資金、勞動力等因素的限制，對于認識了的危險源也不可能完全根除。由于不能全部根除危險源，只能把危險降低到可接受的程度，即可接受的危險。安全工作的目標就是控制危險源，努力把事故發(fā)生概率降到最低，萬一發(fā)生事故，把傷害和損失控制在較輕的程度上。（系統(tǒng)化管理及應急準備與響應）1、安全科學理論對危險源的分類這種分類主要是概念性的。根據(jù)危險源在事故發(fā)生發(fā)展過程中的作用，按安全科學理論把危險源分為兩大類。（1）兩類危險源a、第一類危險源。生產(chǎn)過程中存在的，可能發(fā)生意外釋放的能量（能源或能量載體）或危險物質(zhì)稱作第一類危險源。為了防止第一類危險源導致事故，必須采取措施約束、限制能量或危險物質(zhì)，控制危險源。b、第二類危險源。導致能量或危險物質(zhì)約束或限制措施破壞或失效的各種因素稱作第二輪危險源。第二類危險源主要包括物的故障、人的失誤和環(huán)境因素（環(huán)境因素引起物的故障和人的失誤）。根據(jù)GB/T13861-1992《生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼》的規(guī)定，將生產(chǎn)過程中的危險、有害因素分為6類。1、物理性危險、有害因素（15類）：設(shè)備設(shè)施缺陷、防護缺陷、電危害、噪聲危害、振動危害、運動物危害、電磁輻射、明火、能造成灼傷的高溫物質(zhì)、能造成凍傷的低溫物質(zhì)、粉塵與氣溶膠、作業(yè)環(huán)境不良、標志缺陷、信號缺陷、其它物理危險和有害因素。2、化學性危險、有害因素（4類）：自燃性物質(zhì)、易燃易爆性物質(zhì)、有毒物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)。3、生物性危險、有害因素（4類）：致病微生物、致害動物、致害植物、傳染病媒介物。4、心理、生理性危險、有害因素（5類）：辨識功能缺陷、負荷超限、從事禁忌作業(yè)、健康狀況異常、心理異常。5、行為性危險、有害因素（3類）：操作失誤、指揮失誤、監(jiān)護失誤。6、其它危險、有害因素。分別例舉2個以上第一類、第二類危險源總結(jié)在事故原因分析時通常要明確的內(nèi)容在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的在什么時候首先注意到不正常的狀態(tài)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的事故為什么會發(fā)生事件發(fā)生的可能順序及可能原因分析可選擇的事件發(fā)生順序事故原因分直接原因和間接原因直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或環(huán)境的因素1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)防護、保險、信號等裝置缺陷①無防護②防護不當設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷①設(shè)計不當、結(jié)構(gòu)不符合安全要求②強度不夠③設(shè)備在非正常狀態(tài)運行④維修、調(diào)整不良個人防護用品用具缺少或缺陷（手套、防護服、安全鞋、帽等）①無個人防護用品、用具②所用的防護用品不符合安全要求生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良①照明光線不良②通風不良③作業(yè)場所狹窄④交通線路的配置不安全⑤作業(yè)場所雜亂⑥操作工序設(shè)計或配置不安全⑦地面滑⑧貯存方法不安全⑨環(huán)境溫度、濕度不當2）人的不安全行為①操作錯誤、忽視安全、警告②造成安全裝置失效③使用不安全設(shè)備④手代替工具操作⑤物體存放不當（成品