第四章外科病人的體液失衡普外科王福生外科病人的體液失調1復習：回顧上節(jié)課的內容。

回顧體液的基礎知識1.正常體液容量、滲透壓及電解質含量是機體正常代謝和各器官功能正常運行的基本保證，許多外科疾病、手術、創(chuàng)傷等都可導致水、電失衡，因此，處理這些問題是外科治療的重要環(huán)節(jié)，是外科醫(yī)生必須掌握的最基本內容。外科病人的體液失調12.體液細胞內液男40%

男60%

女35%

女50%

血漿5%

細胞外液20%

組織間液15%

內環(huán)境的概念和第三組織外液的概念

外科病人的體液失調13.離子

細胞外液中主要陽離子:Na

90%

陰離子CIHCO3

蛋白質細胞內液中主要陽離子K

98%

Mg

陰離子:HPO4鈉離子：維持細胞外滲透壓和液體容量有重要作用。腎臟維持鈉的平衡作用較強。鉀離子：維持細胞內滲透壓和液體容量有重要作用，腎臟維持鉀的平衡作用較差。2+2-外科病人的體液失調14.體液平衡和滲透壓調節(jié)1）.體液滲透壓的穩(wěn)定:神經——內分泌系統2）.血容量的恢復和維持:腎素——醛固酮系統外科病人的體液失調15.酸堿平衡的維持

機體正常的生理活動和代謝功能需要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動脈為7.40±0.05

維持酸堿平衡

1緩沖系統

H２CO３／HCO３

2肺系統

CO２排出

3腎系統

Na—H交換，排Ｈ

HCO３

重吸收ＮＨ３＋ＨＮＨ４排出尿酸化排Ｈ

外科病人的體液失調1

第一節(jié)水、電解質平衡紊亂一.水和鈉的代謝紊亂（脫水）

細胞外液的容量不足稱為脫水，因體液容量取水的多少又稱缺水。外科病人的體液失調1分類

根據鈉在脫水過程中的含量分為：等滲性缺水（又稱急性缺水，混合性缺水）血鈉濃度滲透壓無明顯改變的細胞外液減少低滲性缺水（又稱慢性缺水，繼發(fā)性缺水）血鈉濃度低滲透壓低的細胞外液減少高滲性缺水（又稱原發(fā)性缺水）

血鈉濃度高滲透壓高的細胞外液減少

外科病人的體液失調1（一）等滲性缺水

又稱急性缺水，或混合性缺水血鈉135-150mmol/L，滲透壓無明顯改變的細胞外液減少。1.病因:①消化液的急性喪失，如腸外屢、大量嘔吐等;體液喪失在感染區(qū)或軟組織內，如腹腔內或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。2.臨床表現：①缺水：舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛、少尿。②缺鈉：惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。③血容量下降：喪失體重的5%），出現脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等。喪失6%更嚴重的休克。3.診斷：病史+臨床表現一般可診斷實驗室+血液濃縮+血鈉正常范圍+尿比重升高?？砂橛兴釅A失衡。外科病人的體液失調13.治療(1)針對病因治療。(2)液體選擇：平衡鹽溶液或等滲鹽水。平衡鹽溶液臨床上有乳酸鈉和復方氯化鈉溶液，但等滲鹽水有高氯性酸中毒的危險。(3)液體量的估計方法：

1）有缺水癥狀者：體重3%（L/kg)1/2-2/3補充。

2）已有脈搏細速和血壓下降等癥狀者，按喪失量已達體重5%計算，3000ml(按體重60kg計算)。

3）再加上日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g。

(5%葡萄糖鹽水500ml+5%葡萄糖液1500ml）。

4）注意低鉀血癥的發(fā)生。但應在尿量達40ml/h后，才補鉀。(4)靜脈快速輸注時，須監(jiān)測心臟功能。外科病人的體液失調1（二）低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。血鈉小于135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素的分泌減少，尿量反而多，從而提高細胞外液的滲透壓。但這樣會使細胞外液總量更為減少。后腎素一醛固酮系統發(fā)生興奮，使腎減少排鈉排水。尿量減少。因此：低滲性缺水更易出現休克，且不易糾正。嚴重低滲性缺水早期糾正低滲狀態(tài)更重要。外科病人的體液失調11.病因：慢性、長期性。(1)胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻;(2)大創(chuàng)面的慢性滲液;(3)應用排鈉利尿劑如氯嘎酮、依他尼酸(利尿酸)等時，未注意補給適量的鈉鹽;(4)等滲性缺水治療時補充水分過多。外科病人的體液失調12.臨床表現(1)一般無口渴感，(2)根據缺鈉程度，分為三度:1)輕度缺鈉者:鈉135mmol/L以下，病人感疲乏、頭暈、手足麻木。尿中Na+減少。2)中度缺鈉者:鈉130mmol/L以下，病人+惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。3)重度缺鈉者:鈉120mmol/L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，鍵反射減弱或消失;出現木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。外科病人的體液失調13.診斷：病史+臨床表現+

實驗檢查:(1)尿液:尿比重常在1.010以下，尿Na+和C1常明顯減少.(2)血鈉:低鈉血癥低于135mmol/L。

(3)血常規(guī)：血液濃縮紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值增高。外科病人的體液失調14.治療（1）治療應積極處理致病原因。（2）液體選擇：含鹽溶液或高滲鹽水。出現休克者，應先補足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注。晶體液和膠體溶液都用。晶：膠量2-3：1。甚至高滲鹽水(5%氯化鈉)200-300ml，盡快糾正恢復細胞外液量和滲透壓，水從水腫的細胞中外移。但嚴格控制高滲鹽水滴速，每小時不應超過100-150ml。以后根據病情及血鈉濃度再調整治療方案。外科病人的體液失調1（3）量的計算：1）輕度或中度缺鈉：鈉0.5~0.75克/體重*1/2+日需量4.5克2）公式:鈉量(mmol)=[血鈉正常值(mmol/L)一血鈉測得值(mmol/L)IX體重(kg)XO.6(女性為o.5)

舉例:女性病人，體重60kg，血鈉濃度130mmol/L

補鈉量=(142一130)X60X0.5=360mmoL

以17mmolNa=1g鈉鹽，補氯化鈉量約為21g(360/17)。當天先補1/2量，即10.5g，加每天正常需要量4.5g，共計15g。即5%葡萄糖鹽水1500ml。+日需液體量2000ml。液體量為：3500ml。其余的一半鈉，可在第二天補給。（4）靜脈輸液原則是:輸注速度應先快后慢，總輸人量應分次完成。否則可致對心功能不全者的危險。所以應采取分次糾正并監(jiān)測臨床表現及血鈉濃度的方法。（5）尿量超過40ml/h，同樣要注意鉀鹽的補充。外科病人的體液失調1（三）高滲缺水又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉更多，血鈉大于150mmol/L細胞內缺水程度大于細胞外，腦細胞缺水致腦功能障礙的嚴重后果。高滲性狀態(tài)刺激下丘腦口渴中樞，病人感口渴而飲水?？估蚣に胤置谠龆?，尿量減少。若循環(huán)血量顯著減少，醛固酮分泌增加，加強腎臟再吸收鈉和水，尿量減少。外科病人的體液失調11.病因：（1）攝人水分不夠。（2）水分喪失過多.。汗是低滲液體。2.臨床表現：高滲性缺水分為三度

(1)輕度缺水者:只有口渴癥狀，缺水量為體重的2-4%。（2）中度缺水者：極度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩躁不安，缺水量為體重的4-6%。（3）重度缺水者：除上述癥狀外，出現神經系統癥狀：躁狂、幻覺、澹妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6%。外科病人的體液失調13.診斷：病史+臨床表現+

實驗室檢查：（1）尿比重高。（2）血液濃縮：紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容輕度升高。（3）血鈉濃度升高，大于150mmol/L。外科病人的體液失調14.治療：（1）解除病因。（2）液體選擇：5%葡萄糖溶液或低滲0.45%氯化鈉溶液。（3）量的估計：可先根據臨床表現，估計喪失水量占體重的百分比。按每喪失體重的1%補液400-500ml計算,且當天補充1/2量.+包括日需要量2000ml,（4）補給水分時，應適當的補充鈉，否則反過來出現低鈉血癥。（5）尿量超過40ml/h后補鉀。（6）經上述補液治療后若仍存在酸中毒，可酌情補給碳酸氫鈉溶液外科病人的體液失調1二、體內鉀的異常

（一）、低鉀血癥血鉀正常值：3.5~5.5mmol/L1.病因（1）補充鉀不足：禁食或液體補充不足。（2）鉀丟失過多：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，從胃腸道喪失；長期利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期，鹽皮質激素(醛固酮)過多等，從腎排出過多。（3）鉀發(fā)布異常：見于大量輸注葡萄糖和胰島素，堿中毒或周期性低鉀性麻痹癥。外科病人的體液失調12.臨床表現（1）肌無力先四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌（2）腸麻痹厭食、惡心、嘔吐、腹脹腸蠕動消失（3）神經系統腱反射減退或消失，軟癱（4）心臟傳導阻滯和節(jié)律異常典型心電圖早期T波降低、變寬、變平或倒置隨后S—T段降低，QT間期延長、U波(5)代謝性堿中毒，尿卻呈酸性(反常性酸性尿)。外科病人的體液失調13.診斷

病史+臨床表現。血鉀濃度低于3.5mmol/L有診斷意義。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。

注意的問題：（1）但不應憑心電圖異常來診斷低鉀血癥：并非每個病人都有心電圖改變，而且低鉀血癥時會出現心臟驟然停止故。（2）低鉀血癥的臨床表現有時可以很不明顯，特別是當病人伴有嚴重的細胞外液減少時。這時的臨床表現主要是缺水、缺鈉所致的癥狀。但當缺水被糾正之后，才會出現低鉀血癥之癥狀。外科病人的體液失調14治療（1）積極處理病因。（2）補鉀的量：很難具體決定補鉀量。臨床上通常是參考血鉀濃度降低程度，采取分次補鉀，邊治療邊觀察的方法。每天補氯化鉀3-6g。嚴重缺鉀者，可補給6~8克。糾正缺鉀應持續(xù)3～5天。（3）補鉀方法：

1）能口服者盡量口服。

2）不能口服者靜脈補給。外科病人的體液失調1靜脈補鉀的原則：1.見尿補鉀：一般以尿量超過40ml/d或500ml/d方可補鉀；如果病人伴有休克，應先輸給晶體液及膠體液，盡快恢復其血容量。待尿量超過40ml/h后，再靜脈補充鉀。2.補鉀量不宜過多。每日補氯化鉀總量不宜超過6～8g，但嚴重腹瀉等特殊情況例外。3.補鉀濃度不宜過高：靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%,即500ml加入10%氯化鉀不能超過15ml。4.補鉀速度不宜過快：每日靜脈補鉀量應分在整日的靜脈輸液中滴入，時間不得短于8h。成人靜脈滴入速度每分鐘不宜超過60滴。氯化鉀進入血液,須經15h左右方可建立細胞內外平衡。5.禁止靜脈推注.以免血鉀突然升高，導致心臟停搏。

外科病人的體液失調1

（二）、高鉀血癥血鉀大于5.5mmol/L1.病因：腎臟功能減退患者更易出現。（1）進人鉀量過多，如輸入過多氯化鉀，長期使用含鉀藥物，大量輸人保存較久的庫血等。（2）腎排鉀減退，如急性及慢性腎衰竭;應用保鉀利尿劑如螺內醋(安體舒通)等（3）細胞內鉀外移，如溶血、組織損傷(如擠壓綜合征)，以及酸中毒等。外科病人的體液失調12.臨床表現：

無特異性，可無癥狀，也可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴重高鉀血癥者有微循環(huán)障礙的表現，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常有心動過緩或心律不齊。最危險的是高血鉀可致心搏驟停。典型心電圖的異常變化，早期改變?yōu)門波高而尖，P波波幅下降，QT間期延長，隨后出現QRS增寬，PR期延長。外科病人的體液失調13.診斷：當出現無法用原發(fā)病解釋的臨床表現時，應考慮到有高鉀血癥之可能。應立即作血鉀濃度測定，血鉀超過5.5mmol/L即可確診。心電圖有輔助診斷價值。外科病人的體液失調14.治療：（1）立即停用一切含鉀的藥物或溶液。（2）降低血鉀濃度：

1）促使K離子轉入細胞內:①堿化血液:5%NaHCO360-100mliv，再5%NaHCO3100-200ml，ivgtt。②葡萄糖溶液+胰島素:25%GS100~200ml，+胰島素（糖：胰島素4:1），必要時每3-4小時重復用。③腎功能不全，控制輸液量者:10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉溶液50ml,+25%葡萄糖溶液400ml，加人胰島素20U，24小時緩慢靜脈滴人。

2)陽離子交換樹脂:可口服，可同時口服山梨醇或甘露醇以導瀉。

3)透析療法:有腹膜透析和血液透析兩種。(3)對抗心律失常。10%葡萄糖酸鈣溶液20mliv可重復使用。外科病人的體液失調1第二節(jié)、酸堿失衡一、代謝性酸中毒定義：由于酸性物質的積聚或產生過多，或HC03丟失過多，至血PH小于7.35，是臨床最常見的酸堿失調。人體正常PH在7.35~7.45之間。外科病人的體液失調1PH<7.35代謝性酸中毒體內HCO3減少

呼吸性酸中毒體內CO2蓄積

PH>7.45代謝性堿中毒體內HCO3增加

呼吸性堿中毒體內pCO2減少

如果同時存在上述兩種酸堿失調，稱為混合性酸堿平衡失調外科病人的體液失調11.病因（1）堿性物質丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰屢等（2）產酸過多：失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭。糖尿病或長期不能進食，引起酮體酸中毒。（3）排酸障礙：腎功能不全，內生性H離子不能排出體外致酸中毒。2.臨床表現：突出表現是呼吸深而快。RH可致40^-50次/分鐘。有的呼出酮味氣（爛蘋果味）。病人面頰潮紅，心率加快，血壓常偏低。甚至鍵反射減弱或消失、神志不清或昏迷。心律不齊、急性腎功能不全和休克。外科病人的體液失調13.診斷：（1）病因+深而快的呼吸，即應懷疑有代謝性酸中毒。（2）作血氣分析可以明確診斷。失代償血液pH和HC03明顯下降。代償期的血pH可在正常范圍，但HC03,BE(堿剩余)均有一定程度的降低。（3）二氧化碳結合力測定正常值為25mmol/L。二氧化碳結合力的下降也可確定酸中毒和大致判定酸中毒的程度。外科病人的體液失調14.治療（1）病因治療應放在首位。（2）寧酸勿堿1）補充液體，改善內環(huán)境。一般的代謝性酸中毒(血漿HC03為16~18mmol/L)?？勺孕屑m正，不必應用堿性藥物。不宜過早使用堿。2）對血漿HC03低于15mmol/L的酸中毒病人，應在輸液的同時用酌量堿劑作治療。5%碳酸氫鈉250ml的一半量。觀察后決定是否用余下的一半量。外科病人的體液失調1

三代謝性堿中毒

1病因:

（1）酸性胃液丟失過多

（2）堿性藥物使用過多

（3）使用利尿劑后

（4）缺鉀外科病人的體液失調12.臨床表現:

（1.呼吸變淺變慢

（2.嗜睡、譫妄、神經錯亂

（3.嚴重時昏迷外科病人的體液失調1

3.診斷:

病史、臨床、血氣分析PH>7.45

HCO>25mmol/L

CO-CP>40%外科病人的體液失調1三、呼吸性酸中度：指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內生成的CO2，以致血液PaC02增高，引起高碳酸血癥。通氣功能障礙和換氣功能障礙。四、呼吸性堿中毒：由于肺泡通氣過度，CO2排出過多，血PaCO2降低，致低碳酸血癥，血pH上升。正常人CO2：O2排除比是20:1。積極治療原發(fā)疾病。用面罩（紙袋罩）呼吸，增加呼吸道死腔。外科病人的體液失調1總結：重點內容：靜脈補鉀的原則：見尿補鉀2.補鉀量不宜過多3.補鉀濃度不宜過高：4.補鉀速度不宜過快：5.禁止靜脈推注.水和鈉的代謝紊亂病因和臨床表現（肌無力先四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌、代謝性堿中毒，尿卻呈酸性(反常性酸性尿)

代謝酸中毒

臨床表現(突出表現是呼吸深而快。甚至呼出酮味氣）。外科病人的體液失調1輸血掌握：輸血適應證、輸血途徑、輸血注意事項熟悉：自體輸血、血液成分輸血的方法。輸血常見并發(fā)癥及處理外科病人的體液失調1輸血適應證1.大量失血

大量失血是輸血的主要適應證。一般認為失血量超過血液總量20％，或因失血收縮壓降到90mmHg以下，應及時輸血補充血容量。2.慢性貧血

將血紅蛋白濃度維持在100g／L水平

3.低蛋白血癥或嚴重感染

4.凝血異常

少量多次輸新鮮血液，或根據病人凝血異常的原發(fā)疾病輸注補充有關的血液成分。外科病人的體液失調1輸血速度輸血速度視病人情況而定。（1）成人一般5ml／min，老年或心臟病病人約1ml／min，小兒10滴／分鐘；（2）大出血時輸血速度宜快，根據血壓、中心靜脈壓、每小時尿量等調節(jié)輸血的量和速度。外科病人的體液失調1輸血注意事項①務必確定受血者與供血者姓名，二者血型相符，交叉配血試驗陰性，輸血前由兩人仔細核對無誤，方可輸注，嚴防輸入異型血；②檢查血瓶或血袋，如有破損、封口不嚴、標簽模糊不清的不能輸用；③仔細觀察血液質量，有溶血、混濁或絮狀物不能輸用；④輸血前，輕輕搖動血袋或轉動血瓶，使紅細胞與血漿充分混合，不可用力搖晃，以免紅細胞被破壞；⑤從血庫取出的血液應在短時間內輸用，不能在室溫下放置過久；⑥輸血前后，應輸入少量生理鹽水，血液中不能加入任何藥物，以防血液凝固或溶血；⑦輸血過程中要嚴密觀察病人有無輸血反應；⑧血袋應保留2小時備查。外科病人的體液失調1自體輸血的三種方法1.回收式自體輸血是指回收創(chuàng)傷后體腔內積血或手術過程中的失血，經抗凝、過濾后再回輸給病人。胸、腹腔大血管破裂、閉合性外傷脾破裂、異位妊娠等引起的大出血，若無污染，可行回收式自體輸血。消化道破裂的病人-----肝臟破裂的病人？

2.現采用洗凈回收式。3.稀釋式自體輸血。

外科病人的體液失調1常見并發(fā)癥及處理1.非溶血性發(fā)熱反應是指與輸血有關但不能用其他原因解釋的發(fā)熱反應。為最常見的輸血不良反應，反復輸血或多次妊娠的受血者為好發(fā)人群。主要表現是寒戰(zhàn)、高熱、皮膚潮紅、頭痛等，多在輸血后15～60分鐘內發(fā)生。主要是由致熱原引起，也可能與免疫反應有關。出現發(fā)熱反應時，應立即減慢輸血速度或停止輸血，并適當應用退熱藥物。為預防發(fā)熱反應，對有多次輸血史者可肌注哌替啶50mg或異丙嗪25mg。外科病人的體液失調12.過敏反應輕度反應為全身性皮膚搔癢及蕁麻疹，嚴重時出現呼吸困難或過敏性休克。