共同心房的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年9月10日入院?；颊呒韧小案哐獕翰∈?年”，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；“2型糖尿病病史5年”，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)吸煙、飲酒史?；橛罚阂鸦?，育有1子，配偶及子女體健。家族史：父親患有“高血壓”，母親體健，否認(rèn)遺傳性心臟病史。（二）入院病情描述患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)未予重視。此后癥狀逐漸加重，活動(dòng)耐量逐漸下降，日常行走500米即出現(xiàn)上述癥狀。1周前患者因受涼后胸悶、氣促癥狀明顯加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從腳踝至膝關(guān)節(jié)，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“先天性心臟病共同心房？心功能不全”收入心內(nèi)科。入院時(shí)患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺。查體：T36.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（自然狀態(tài)下）。身高160cm，體重65kg，BMI25.4kg/m2。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5cm，搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大。心率102次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查結(jié)果1.心電圖（2025年9月10日）：心房顫動(dòng)，心室率105-110次/分，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。2.心臟超聲（2025年9月10日）：共同心房，房間隔完全缺如，心房水平探及大量左向右分流，分流束寬度約35mm，分流速度1.2m/s。左心房、左心室、右心房、右心室均擴(kuò)大，左室舒張末期內(nèi)徑62mm，左室收縮末期內(nèi)徑45mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%。室間隔及左室后壁厚度正常，運(yùn)動(dòng)幅度普遍減低。二尖瓣瓣葉增厚，開放受限，瓣口面積2.0cm2，關(guān)閉欠佳，探及中度反流；三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，關(guān)閉欠佳，探及重度反流，反流速度3.5m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓75mmHg。肺動(dòng)脈增寬，主干內(nèi)徑30mm。3.胸部X線片（2025年9月10日）：心影明顯增大，呈“普大型”，心胸比0.65。雙肺紋理增多、增粗、模糊，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血、肺水腫改變。肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)不寬。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年9月10日）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例25%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，尿酸450μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，葡萄糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。BNP（腦鈉肽）：1800pg/mL。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.5mg/L。（四）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.先天性心臟病共同心房心房顫動(dòng)心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）；2.高血壓病2級(jí)（很高危組）；3.2型糖尿??；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；5.肝功能不全（輕度）；6.腎功能不全（代償期）。病情評(píng)估：患者目前存在嚴(yán)重的心功能不全，表現(xiàn)為急性左心衰竭伴右心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)，LVEF僅38%，肺動(dòng)脈高壓（中度），且合并心房顫動(dòng)、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)急性左心衰竭加重、惡性心律失常、心源性休克等危及生命的情況。同時(shí)，患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，增加了護(hù)理的復(fù)雜性和難度。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理原則以減輕心臟負(fù)荷、改善心功能、糾正并發(fā)癥、預(yù)防病情惡化、提高患者生活質(zhì)量為主要護(hù)理原則，實(shí)施全面、系統(tǒng)、個(gè)性化的護(hù)理措施。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.生命體征平穩(wěn)：患者體溫維持在36.0-37.2℃，心率控制在60-80次/分，呼吸18-22次/分，血壓維持在120-130/70-80mmHg，SpO?≥95%。2.癥狀改善：胸悶、氣促癥狀明顯緩解，夜間可平臥休息，咳嗽、咳痰消失，雙下肢水腫消退。3.并發(fā)癥得到控制：糾正低鉀血癥、低鈉血癥，維持電解質(zhì)平衡；預(yù)防心力衰竭加重、惡性心律失常、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理狀態(tài)改善：患者焦慮、恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。5.健康知識(shí)掌握：患者及家屬掌握共同心房、心功能不全的相關(guān)知識(shí)，了解用藥注意事項(xiàng)、飲食原則、活動(dòng)要求及復(fù)查時(shí)間。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）生命體征監(jiān)測(cè)與護(hù)理1.心電監(jiān)護(hù)：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)記錄一次。重點(diǎn)觀察心房顫動(dòng)的心室率控制情況，當(dāng)心室率＞100次/分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予減慢心室率藥物，如美托洛爾緩釋片12.5mgpoqd，必要時(shí)靜脈推注西地蘭0.2mg+5%葡萄糖注射液20mL緩慢靜推。同時(shí)，密切觀察有無(wú)惡性心律失常的發(fā)生，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等，一旦出現(xiàn)，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。2.氧療護(hù)理：患者入院時(shí)SpO?88%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3-4L/min，監(jiān)測(cè)SpO?變化，維持在95%以上。如患者呼吸困難加重，SpO?持續(xù)低于90%，可改為面罩吸氧，氧流量5-6L/min，必要時(shí)采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。吸氧過(guò)程中，注意觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識(shí)狀態(tài)，定期清潔鼻腔，保持呼吸道通暢。3.體溫監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量體溫4次，觀察有無(wú)發(fā)熱情況。患者因心功能不全，機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生感染，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。若體溫＞37.3℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，明確感染部位，給予抗感染治療。（二）癥狀護(hù)理1.呼吸困難護(hù)理：患者取半臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減輕心臟前負(fù)荷。保持病室安靜、整潔，空氣流通，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。限制探視人員，減少患者體力消耗。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。如痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，生理鹽水20mL+氨溴索30mg霧化吸入bid，稀釋痰液，便于咳出。2.水腫護(hù)理：給予患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下。記錄24小時(shí)出入量，密切觀察尿量變化，每日測(cè)量體重一次，觀察水腫消退情況。抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。保持皮膚清潔、干燥，避免皮膚破損?；颊唠p下肢水腫明顯，使用氣墊床，防止壓瘡發(fā)生。每日檢查皮膚狀況，特別是骨隆突部位，如骶尾部、足跟部等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3.乏力護(hù)理：患者因心功能不全，機(jī)體缺氧，容易出現(xiàn)乏力癥狀。合理安排患者的休息與活動(dòng)，急性期絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起、床邊站立、室內(nèi)行走逐漸過(guò)渡到室外活動(dòng)?；顒?dòng)過(guò)程中，密切觀察患者的面色、心率、呼吸、有無(wú)胸悶、氣促等癥狀，如出現(xiàn)不適，立即停止活動(dòng)，臥床休息。給予患者易消化、高蛋白、高維生素的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（三）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.電解質(zhì)紊亂糾正與護(hù)理：患者入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，存在低鉀血癥和低鈉血癥。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鉀治療，0.9%氯化鈉注射液500mL+10%氯化鉀注射液15mL靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分，同時(shí)口服氯化鉀緩釋片1gpotid。補(bǔ)鉀過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)血鉀變化，每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀劑量和速度，防止高鉀血癥的發(fā)生。對(duì)于低鈉血癥，限制水分?jǐn)z入，每日飲水量控制在1000mL以下，遵醫(yī)囑給予高滲鹽水（3%氯化鈉注射液）緩慢靜脈滴注，監(jiān)測(cè)血鈉變化，避免血鈉糾正過(guò)快導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。2.心力衰竭加重預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格控制液體入量，每日液體入量控制在1500mL以下，根據(jù)患者的尿量、水腫情況調(diào)整。遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，呋塞米20mgivq12h，螺內(nèi)酯20mgpobid，促進(jìn)體內(nèi)多余液體排出，減輕心臟負(fù)荷。使用利尿劑期間，密切觀察尿量、電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥的發(fā)生。避免誘發(fā)心力衰竭加重的因素，如感染、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累、輸液速度過(guò)快等。保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑，如乳果糖口服液10mLpoqd。3.肺部感染預(yù)防與護(hù)理：保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，必要時(shí)給予霧化吸入。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量、顏色，如出現(xiàn)咳嗽加重、咳黃膿痰、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，如頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g+0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注q12h。4.壓瘡預(yù)防與護(hù)理：患者長(zhǎng)期臥床，雙下肢水腫，容易發(fā)生壓瘡。給予患者使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚破損。保持床單清潔、干燥、平整，無(wú)褶皺、無(wú)渣屑。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。每日檢查皮膚狀況，特別是骨隆突部位，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、硬結(jié)等壓瘡前期表現(xiàn)，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如局部按摩、墊軟枕等。（四）用藥護(hù)理1.利尿劑：呋塞米為強(qiáng)效利尿劑，靜脈注射后起效迅速，主要不良反應(yīng)為低鉀血癥、低鈉血癥、低血壓等。用藥期間，密切觀察患者的尿量、血壓、電解質(zhì)變化，記錄24小時(shí)出入量。螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，與呋塞米合用可減少低鉀血癥的發(fā)生，注意觀察有無(wú)高鉀血癥的癥狀，如乏力、心律失常等。2.洋地黃類藥物：西地蘭為洋地黃類藥物，具有正性肌力、負(fù)性頻率作用，主要用于治療心力衰竭和心房顫動(dòng)。用藥前嚴(yán)格核對(duì)劑量，測(cè)量心率，如心率＜60次/分，禁止使用。用藥過(guò)程中，密切觀察有無(wú)洋地黃中毒的癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、黃視、綠視、心律失常等，一旦出現(xiàn)，立即停藥，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。3.β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片可減慢心率、降低心肌耗氧量，改善心功能。用藥期間，密切監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，如心率＜55次/分或血壓＜90/60mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者不可自行突然停藥，以免引起病情反跳。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：貝那普利10mgpoqd，可改善心室重構(gòu)，降低血壓，改善心功能。主要不良反應(yīng)為干咳、低血壓、腎功能損害等。用藥期間，密切監(jiān)測(cè)血壓、腎功能變化，如出現(xiàn)干咳明顯，影響休息，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮更換藥物。5.降糖藥物：二甲雙胍緩釋片0.5gpotid，餐前半小時(shí)服用。用藥期間，監(jiān)測(cè)血糖變化，特別是空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，防止低血糖的發(fā)生。指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐，避免空腹用藥。6.降壓藥物：硝苯地平緩釋片20mgpobid，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓結(jié)果調(diào)整藥物劑量。（五）心理護(hù)理患者因病情危重，擔(dān)心疾病預(yù)后，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，幫助患者保持良好的心理狀態(tài)。（六）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹共同心房的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解。告知患者心功能不全的誘發(fā)因素，如感染、勞累、情緒激動(dòng)、高鹽飲食等，指導(dǎo)患者如何避免這些誘發(fā)因素。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者各種藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。告知患者服用洋地黃類藥物期間要注意觀察有無(wú)中毒癥狀，服用降糖藥物期間要注意監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖。3.飲食指導(dǎo)：給予患者低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高維生素的飲食。每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用腌制食品、咸菜、醬菜等。少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品等高脂肪食物?？刂浦魇硵z入量，多吃新鮮蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、香蕉等。戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料。4.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的心功能情況，指導(dǎo)患者合理安排活動(dòng)量。心功能Ⅳ級(jí)時(shí)絕對(duì)臥床休息；心功能Ⅲ級(jí)時(shí)可在床上坐起、床邊站立；心功能Ⅱ級(jí)時(shí)可在室內(nèi)行走；心功能Ⅰ級(jí)時(shí)可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)過(guò)程中，如出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、生化檢查、BNP等。一般出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次。如出現(xiàn)胸悶、氣促加重、下肢水腫、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效經(jīng)過(guò)14天的精心治療和護(hù)理，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，心率75次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，SpO?96%。胸悶、氣促癥狀緩解，夜間可平臥休息，咳嗽、咳痰消失，雙下肢水腫消退。復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。復(fù)查心臟超聲：LVEF45%，較入院時(shí)有所提高。BNP降至800pg/mL?；颊呓箲]、恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了疾病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法。于2025年9月24日好轉(zhuǎn)出院。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的問題1.護(hù)理評(píng)估不夠全面：在患者入院初期，對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估不夠深入，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，直到患者出現(xiàn)失眠、情緒低落時(shí)才進(jìn)行干預(yù)。2.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過(guò)程中，主要以口頭講解為主，患者及家屬對(duì)知識(shí)的理解和記憶不夠深刻。對(duì)于一些復(fù)雜的用藥注意事項(xiàng)和飲食原則，未能采用通俗易懂的方式進(jìn)行解釋，導(dǎo)