老年人健康管理全年工作總結(jié)202X年，我單位（或轄區(qū)）聚焦老年群體健康服務(wù)需求，以“全周期保障、個(gè)性化服務(wù)、高質(zhì)量發(fā)展”為導(dǎo)向，系統(tǒng)推進(jìn)老年人健康管理工作。通過完善服務(wù)體系、深化精準(zhǔn)管理、創(chuàng)新健康宣教等舉措，逐步構(gòu)建起覆蓋“預(yù)防-干預(yù)-診療-康復(fù)”的老年健康服務(wù)格局?，F(xiàn)將全年工作開展情況總結(jié)如下：一、夯實(shí)健康管理根基，優(yōu)化服務(wù)體系建設(shè)（一）動(dòng)態(tài)更新健康檔案，筑牢管理基礎(chǔ)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為紐帶，通過上門隨訪、社區(qū)登記、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)等方式，完成轄區(qū)老年居民健康檔案的精細(xì)化更新與維護(hù)。針對(duì)失能、空巢等特殊群體，建立“一人一檔一策”管理臺(tái)賬，補(bǔ)充完善慢性病史、用藥習(xí)慣、生活方式等核心信息，確保檔案數(shù)據(jù)“鮮活、準(zhǔn)確、可追溯”。（二）強(qiáng)化服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升專業(yè)能力組建“家庭醫(yī)生+護(hù)士+健康管理師”復(fù)合型服務(wù)團(tuán)隊(duì)，全年開展老年健康專項(xiàng)培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋慢性病管理、認(rèn)知障礙篩查、應(yīng)急救護(hù)等），累計(jì)培訓(xùn)人員超百人次。同時(shí)，與轄區(qū)二級(jí)醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”協(xié)作機(jī)制，開通老年患者轉(zhuǎn)診綠色通道，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的服務(wù)閉環(huán)。二、聚焦重點(diǎn)管理領(lǐng)域，深化精準(zhǔn)健康服務(wù)（一）慢性病管理：從“隨訪”到“全周期干預(yù)”針對(duì)高血壓、糖尿病等老年慢性病，優(yōu)化隨訪機(jī)制為“癥狀監(jiān)測(cè)+定期隨訪”動(dòng)態(tài)模式。全年完成慢性病老年患者隨訪超萬人次，聯(lián)合?？漆t(yī)生調(diào)整用藥方案百余例，開展并發(fā)癥篩查（如糖尿病足、眼底病變）超千例，有效延緩病情進(jìn)展。同步建立“健康日記”管理機(jī)制，通過微信小程序、線下督導(dǎo)督促老人記錄健康數(shù)據(jù)，提升自我管理能力。（二）健康體檢：從“基礎(chǔ)篩查”到“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”組織65歲及以上老年人免費(fèi)健康體檢，覆蓋轄區(qū)全部社區(qū)（村），參檢率較去年提升5個(gè)百分點(diǎn)。體檢新增骨密度檢測(cè)、認(rèn)知功能篩查（MMSE量表）、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等老年特色項(xiàng)目，累計(jì)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)老人超百例、認(rèn)知障礙傾向老人數(shù)十例，均第一時(shí)間啟動(dòng)干預(yù)方案。（三）個(gè)性化服務(wù)：從“普遍服務(wù)”到“精準(zhǔn)滴灌”針對(duì)失能、半失能及高齡老人，開展上門健康服務(wù)超千人次，內(nèi)容涵蓋康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理慰藉等。聯(lián)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心，為獨(dú)居老人定制“膳食營(yíng)養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)康復(fù)”方案，幫助數(shù)十位老人改善營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉衰減等問題。三、創(chuàng)新健康宣教形式，提升老年健康素養(yǎng)（一）分層化健康講座，覆蓋全周期需求全年開展老年健康主題講座超20場(chǎng)，主題涵蓋“冬季心腦血管防護(hù)”“防跌倒居家改造”“認(rèn)知障礙早期識(shí)別”等，累計(jì)參與老人超千人次。針對(duì)不同健康狀態(tài)的老人采用“分層授課”：為健康老人講解“主動(dòng)健康”知識(shí)，為慢性病老人開展“疾病自我管理”培訓(xùn)，確保內(nèi)容“聽得懂、用得上”。（二）多元化科普傳播，拓寬覆蓋維度制作《老年高血壓日常管理手冊(cè)》《防跌倒100問》等科普手冊(cè)，發(fā)放超萬份；利用社區(qū)公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)發(fā)布老年健康科普內(nèi)容超50條，累計(jì)閱讀量超十萬次。在社區(qū)活動(dòng)中心設(shè)置“健康角”，擺放科普展板、自測(cè)工具，吸引老人主動(dòng)參與健康管理。（三）互動(dòng)式健康活動(dòng)，激發(fā)參與熱情聯(lián)合社區(qū)開展“老年健康嘉年華”“健步走挑戰(zhàn)賽”等活動(dòng)超10場(chǎng)，通過“以賽促健”鼓勵(lì)老人參與運(yùn)動(dòng)、社交?；顒?dòng)嵌入健康知識(shí)問答、急救技能實(shí)操等環(huán)節(jié)，讓老人在互動(dòng)中提升健康意識(shí)。例如，“防跌倒訓(xùn)練營(yíng)”通過模擬居家場(chǎng)景，指導(dǎo)老人學(xué)習(xí)平衡訓(xùn)練、應(yīng)急呼救技巧，參與老人反饋“實(shí)用性強(qiáng)，回家就想試試”。四、工作成效與典型案例（一）健康指標(biāo)穩(wěn)步改善全年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，轄區(qū)老年慢性病患者血壓控制達(dá)標(biāo)率提升至85%，血糖達(dá)標(biāo)率提升至82%；參與體檢的老人中，90%的異常指標(biāo)得到及時(shí)干預(yù)；老人健康素養(yǎng)調(diào)查顯示，核心知識(shí)知曉率較去年提高8個(gè)百分點(diǎn)。（二）服務(wù)滿意度持續(xù)提升通過電話回訪、線下問卷收集，老年居民對(duì)健康管理服務(wù)的滿意度達(dá)92%，其中“上門服務(wù)及時(shí)性”“健康指導(dǎo)專業(yè)性”評(píng)分位列前三。典型案例：獨(dú)居老人王阿姨（78歲，糖尿病合并高血壓），通過家庭醫(yī)生每月隨訪、個(gè)性化飲食指導(dǎo)，半年內(nèi)血糖、血壓波動(dòng)幅度降低，糖化血紅蛋白從8.5%降至6.8%，生活質(zhì)量顯著改善。五、問題與挑戰(zhàn)（一）健康意識(shí)仍待提升部分高齡、獨(dú)居老人對(duì)健康管理主動(dòng)性不足，存在“小病拖、大病扛”現(xiàn)象，超30%的認(rèn)知障礙篩查異常者未及時(shí)復(fù)診，需強(qiáng)化“早篩早治”宣傳。（二）服務(wù)資源存在短板基層醫(yī)護(hù)人員不足，人均服務(wù)老年人口數(shù)偏高，導(dǎo)致部分隨訪、宣教工作“覆蓋不全、深度不夠”；信息化建設(shè)滯后，健康檔案與醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)尚未完全互通，影響診療效率。（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同不足與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作仍停留在“體檢+義診”層面，缺乏長(zhǎng)期、深度的健康管理協(xié)作機(jī)制，失能老人的康復(fù)、護(hù)理需求未能充分滿足。六、202X年工作計(jì)劃（一）強(qiáng)化精準(zhǔn)宣傳，破解“意識(shí)瓶頸”設(shè)計(jì)“健康管理積分制”，將參與體檢、隨訪、宣教等行為轉(zhuǎn)化為積分，兌換健康服務(wù)或禮品，激發(fā)老人主動(dòng)性；針對(duì)認(rèn)知障礙、失能群體，聯(lián)合家屬開展“家庭健康課堂”，提升照護(hù)者管理能力。（二）優(yōu)化服務(wù)能力，補(bǔ)足“資源短板”申請(qǐng)?jiān)雠浠鶎俞t(yī)護(hù)人員，開展“彈性排班”“錯(cuò)峰服務(wù)”緩解人力壓力；推進(jìn)健康管理系統(tǒng)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)“電子檔案+醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)”實(shí)時(shí)互通，為醫(yī)生提供“診療+管理”一體化工具。（三）深化醫(yī)養(yǎng)協(xié)同，拓展服務(wù)維度與轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)議”，派駐家庭醫(yī)生每周駐點(diǎn)服務(wù)，開展慢性病管理、康復(fù)訓(xùn)練；試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)，為失能老人提供上門換藥、管路維護(hù)等專業(yè)護(hù)理，打通“醫(yī)療-養(yǎng)老”服務(wù)最后一公里。結(jié)語：老年健康管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期、系統(tǒng)