病案書寫技能大賽復習測試有答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.病案書寫中，下列哪項不屬于病歷記錄的必備內(nèi)容？A.病史采集B.體格檢查C.診斷結(jié)果D.患者姓名答案：D2.病歷書寫應當使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，下列哪項不屬于醫(yī)學術(shù)語？A.慢性B.急性C.恢復期D.病毒答案：D3.病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，下列哪項不符合這一原則？A.記錄應當準確無誤B.記錄應當及時完成C.記錄應當由多人共同完成D.記錄應當真實反映病情答案：C4.病歷書寫中，下列哪項不屬于病史采集的內(nèi)容？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史答案：C5.體格檢查記錄中，下列哪項不屬于陽性體征？A.體溫升高B.脈搏加快C.呼吸困難D.腹部壓痛答案：D6.診斷結(jié)果應當在病歷中明確記錄，下列哪項不屬于診斷結(jié)果？A.臨床診斷B.診斷依據(jù)C.治療方案D.病程記錄答案：D7.病歷書寫中，下列哪項不屬于病程記錄的內(nèi)容？A.治療經(jīng)過B.病情變化C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者滿意度答案：D8.病歷書寫中，下列哪項不屬于醫(yī)囑的內(nèi)容？A.藥物治療B.飲食指導C.檢查項目D.手術(shù)安排答案：B9.病歷書寫中，下列哪項不屬于護理記錄的內(nèi)容？A.護理措施B.病情觀察C.患者主訴D.護理效果答案：C10.病歷書寫中，下列哪項不屬于出院小結(jié)的內(nèi)容？A.病程概述B.診斷結(jié)果C.治療經(jīng)過D.預后評估答案：C二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.病歷書寫應當包括哪些內(nèi)容？A.病史采集B.體格檢查C.診斷結(jié)果D.治療方案E.出院小結(jié)答案：ABCDE2.病歷書寫中，病史采集應當包括哪些內(nèi)容？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史答案：ABCDE3.體格檢查記錄中，下列哪些屬于陽性體征？A.體溫升高B.脈搏加快C.呼吸困難D.腹部壓痛E.肌力減退答案：ABCDE4.診斷結(jié)果應當在病歷中明確記錄，包括哪些內(nèi)容？A.臨床診斷B.診斷依據(jù)C.治療方案D.病程記錄E.預后評估答案：AB5.病歷書寫中，病程記錄應當包括哪些內(nèi)容？A.治療經(jīng)過B.病情變化C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.護理措施E.患者滿意度答案：ABCD6.病歷書寫中，醫(yī)囑應當包括哪些內(nèi)容？A.藥物治療B.飲食指導C.檢查項目D.手術(shù)安排E.出院指導答案：ABCD7.病歷書寫中，護理記錄應當包括哪些內(nèi)容？A.護理措施B.病情觀察C.患者主訴D.護理效果E.護理問題答案：ABCD8.病歷書寫中，出院小結(jié)應當包括哪些內(nèi)容？A.病程概述B.診斷結(jié)果C.治療經(jīng)過D.預后評估E.出院指導答案：ABCD三、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述病歷書寫的基本原則。答案：病歷書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。2.簡述病史采集的主要內(nèi)容。答案：病史采集主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史和家族史。3.簡述體格檢查記錄的主要內(nèi)容。答案：體格檢查記錄主要包括生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查和陽性體征。4.簡述診斷結(jié)果在病歷書寫中的重要性。答案：診斷結(jié)果在病歷書寫中具有重要意義，它有助于醫(yī)生對病情的判斷和制定合理的治療方案。四、案例分析題（10分）患者，男性，45歲，因“右上腹疼痛2天”入院。入院診斷為“急性膽囊炎”。請根據(jù)以下病歷摘要，完成病歷書寫。病歷摘要：1.主訴：右上腹疼痛2天。2.現(xiàn)病史：患者2天前開始出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸等。3.既往史：無特殊病史。4.個人史：吸煙20年，飲酒史10年。5.家族史：無特殊病史。請根據(jù)以上病歷摘要，完成以下病歷書寫內(nèi)容：（1）病史采集：主訴：右上腹疼痛2天?，F(xiàn)病史：患者2天前開始出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸等。既往史：無特殊病史。個人史：吸煙20年，飲酒史10年。家族史：無特殊病史。（2）體格檢查：生命體征：體溫37.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。一般情況：神志清楚，精神可，面色蒼白，痛苦貌。各系統(tǒng)檢查：-腹部：右上腹壓痛，肌緊張，墨菲氏征陽性，無反跳痛。-心肺：未見異常。-神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。（3）診斷：急性膽囊炎。（4）治療方案：1.抗感染治療；2.膽囊減壓；3.監(jiān)測病情變化。（5）病程記錄：患者入院后，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，膽囊減壓，并密切監(jiān)測病情變化?；颊甙Y狀逐漸緩解，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。（6）護理記錄：患者入院后，給予心理護理、飲食護理