泰州市人民醫(yī)院報告審核能力考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.在審核住院病歷時，發(fā)現(xiàn)患者主訴與現(xiàn)病史描述不符，以下處理方式最恰當(dāng)?shù)氖?？A.直接修改主訴內(nèi)容B.要求醫(yī)生補(bǔ)充現(xiàn)病史以匹配主訴C.將主訴和現(xiàn)病史均標(biāo)記為“需核實”D.忽略差異，繼續(xù)審核其他內(nèi)容2.某患者入院診斷為“高血壓病3級（很高危）”，但病歷中未記錄近期血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，審核時應(yīng)重點關(guān)注？A.診斷術(shù)語是否規(guī)范B.是否存在漏記重要檢查結(jié)果C.用藥方案是否與高血壓分期匹配D.是否需要補(bǔ)充醫(yī)囑3.在審核手術(shù)記錄時，發(fā)現(xiàn)術(shù)中情況與術(shù)后記錄不一致，以下做法最符合規(guī)范？A.建議醫(yī)生自行修改術(shù)后記錄B.將術(shù)中情況與術(shù)后記錄均標(biāo)注為“待確認(rèn)”C.要求醫(yī)生提供術(shù)中影像資料佐證D.簡化記錄，僅保留術(shù)后關(guān)鍵信息4.某患者因“急性闌尾炎”行急診手術(shù)，術(shù)后病理報告顯示為“闌尾炎伴惡性腫瘤”，審核時應(yīng)特別注意？A.手術(shù)記錄是否記錄了病理提示B.是否需啟動不良事件上報流程C.術(shù)后醫(yī)囑是否包含腫瘤科會診建議D.是否存在病歷書寫不及時問題5.在審核兒科病歷時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中抗生素使用時間超過指南推薦范圍，以下處理方式最合理？A.直接取消醫(yī)囑并聯(lián)系醫(yī)生B.標(biāo)記醫(yī)囑為“不合理用藥”，要求醫(yī)生說明理由C.忽略該問題，繼續(xù)審核其他內(nèi)容D.要求藥師審核抗生素處方6.某患者入院診斷為“2型糖尿病”，但病歷中未記錄空腹血糖或糖化血紅蛋白結(jié)果，審核時應(yīng)優(yōu)先建議？A.補(bǔ)充血糖檢測數(shù)據(jù)B.調(diào)整診斷為“疑似糖尿病”C.記錄醫(yī)生口頭醫(yī)囑D.忽略血糖數(shù)據(jù)，關(guān)注其他診斷7.在審核急診搶救記錄時，發(fā)現(xiàn)搶救流程記錄不完整，以下做法最符合規(guī)范？A.要求醫(yī)生補(bǔ)充搶救記錄B.將搶救記錄標(biāo)記為“重大缺陷”C.由審核人員自行補(bǔ)充記錄D.忽略記錄不完整問題8.某患者因“腦出血”入院，病歷中記錄了頭顱CT結(jié)果，但未提及急診介入治療討論，審核時應(yīng)重點核查？A.是否存在治療決策缺失B.是否需補(bǔ)充多學(xué)科會診記錄C.CT報告是否與臨床診斷一致D.是否存在醫(yī)患溝通記錄9.在審核出院小結(jié)時，發(fā)現(xiàn)患者“住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥”，但病歷中有相關(guān)記錄，審核時應(yīng)？A.直接修改出院小結(jié)內(nèi)容B.要求醫(yī)生補(bǔ)充并發(fā)癥描述C.將出院小結(jié)標(biāo)記為“需核實”D.忽略并發(fā)癥記錄，繼續(xù)審核其他內(nèi)容10.某患者因“心?！比朐海v中未記錄心電圖檢查結(jié)果，審核時應(yīng)？A.要求醫(yī)生補(bǔ)充心電圖B.將心梗診斷標(biāo)記為“疑似”C.忽略心電圖，關(guān)注其他檢查D.調(diào)整診斷為“不穩(wěn)定心絞痛”二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.在審核腫瘤科病歷時，以下哪些情況需重點關(guān)注？A.治療方案是否與分期匹配B.是否存在多學(xué)科會診記錄C.化療藥物使用劑量是否規(guī)范D.是否記錄了患者生存質(zhì)量評估E.是否存在治療流程延誤2.某患者因“肺炎”住院，以下哪些檢查結(jié)果需重點審核？A.胸部影像學(xué)檢查報告B.血常規(guī)及炎癥指標(biāo)結(jié)果C.肺功能檢查報告D.微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果E.心電圖檢查結(jié)果3.在審核產(chǎn)科病歷時，以下哪些情況可能涉及醫(yī)療風(fēng)險？A.產(chǎn)程記錄不完整B.新生兒窒息搶救記錄缺失C.產(chǎn)后出血醫(yī)囑不明確D.是否存在胎兒窘迫處理記錄E.產(chǎn)前篩查結(jié)果未記錄4.某患者因“骨折”入院，以下哪些內(nèi)容需重點審核？A.X線片及影像學(xué)報告B.手術(shù)記錄及麻醉記錄C.恢復(fù)期康復(fù)計劃D.是否存在深靜脈血栓預(yù)防措施E.是否記錄了疼痛管理方案5.在審核老年患者病歷時，以下哪些情況需特別注意？A.多重用藥是否存在藥物相互作用B.是否存在跌倒等不良事件記錄C.是否記錄了營養(yǎng)支持方案D.是否存在認(rèn)知功能評估E.是否需啟動多學(xué)科會診三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.病歷中所有診斷術(shù)語必須與國家衛(wèi)健委發(fā)布的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)一致。（√）2.患者主訴應(yīng)簡明扼要，現(xiàn)病史需詳細(xì)描述發(fā)病經(jīng)過，二者必須高度一致。（×）3.手術(shù)記錄中，術(shù)中出血量需與麻醉記錄及術(shù)后醫(yī)囑中的輸血量一致。（√）4.兒科病歷中，體溫記錄必須精確到0.1℃，且需注明測量部位。（√）5.糖尿病患者出院小結(jié)中，必須記錄最近一次空腹血糖或糖化血紅蛋白結(jié)果。（√）6.急診搶救記錄中，搶救時間需精確到分鐘，且需記錄所有搶救措施。（√）7.腫瘤患者病歷中，治療決策必須記錄多學(xué)科會診意見。（×）8.住院期間未發(fā)生并發(fā)癥的患者，出院小結(jié)中可直接注明“無并發(fā)癥”。（×）9.心?；颊卟v中，必須記錄心電圖及心肌酶譜檢查結(jié)果。（√）10.老年患者病歷中，若存在跌倒等不良事件，必須啟動不良事件上報流程。（√）四、簡答題（共3題，每題5分，共15分）1.簡述審核住院病歷時，需重點關(guān)注哪些方面？答：需重點關(guān)注以下方面：-主訴、現(xiàn)病史、診療過程是否完整；-診斷是否符合臨床路徑及指南要求；-檢查結(jié)果是否與臨床診斷匹配；-醫(yī)囑是否規(guī)范，是否存在不合理用藥；-手術(shù)記錄、麻醉記錄是否完整；-出院小結(jié)是否涵蓋住院期間所有重要信息。2.某患者因“腦出血”入院，但病歷中未記錄頭顱CT結(jié)果，審核時應(yīng)如何處理？答：應(yīng)要求醫(yī)生補(bǔ)充頭顱CT檢查結(jié)果，并核查結(jié)果是否與臨床診斷一致。若CT結(jié)果與診斷不符，需進(jìn)一步核實是否存在漏診或誤診，并記錄處理意見。同時需關(guān)注是否存在治療決策缺失，必要時啟動多學(xué)科會診。3.在審核兒科病歷時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中抗生素使用時間過長，應(yīng)如何處理？答：應(yīng)標(biāo)記該醫(yī)囑為“不合理用藥”，要求醫(yī)生說明理由，并核查是否存在特殊情況（如耐藥菌株感染）。若無合理依據(jù)，需建議醫(yī)生調(diào)整用藥方案，并記錄審核意見。同時需關(guān)注是否存在用藥教育缺失，必要時與醫(yī)生溝通規(guī)范用藥原則。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）1.案例：某患者因“急性胰腺炎”入院，病歷記錄如下：-主訴：“上腹部疼痛3天”；-現(xiàn)病史：“疼痛呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐”；-檢查結(jié)果：血淀粉酶升高，CT提示胰腺腫脹；-醫(yī)囑：禁食、胃腸減壓、抑酸治療；-問題：病歷中未記錄腹部超聲檢查結(jié)果，審核時應(yīng)如何處理？答：-應(yīng)要求醫(yī)生補(bǔ)充腹部超聲檢查結(jié)果，并核查結(jié)果是否與CT表現(xiàn)一致；-若超聲檢查結(jié)果對診斷有補(bǔ)充價值，需記錄在病歷中；-若超聲結(jié)果與CT不符，需進(jìn)一步核實是否存在漏診或誤診，并記錄處理意見；-同時需關(guān)注是否存在治療決策缺失（如是否需急診手術(shù)），必要時啟動多學(xué)科會診。2.案例：某患者因“2型糖尿病”入院，病歷記錄如下：-主訴：“口渴、多尿1周”；-既往史：“長期口服二甲雙胍”；-檢查結(jié)果：空腹血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%；-醫(yī)囑：調(diào)整胰島素治療，監(jiān)測血糖；-問題：病歷中未記錄入院時血糖檢測結(jié)果，審核時應(yīng)如何處理？答：-應(yīng)要求醫(yī)生補(bǔ)充入院時血糖檢測結(jié)果，并核查結(jié)果是否與患者主訴及糖化血紅蛋白水平匹配；-若入院血糖與既往情況不符，需進(jìn)一步核實是否存在血糖控制惡化風(fēng)險，并記錄處理意見；-同時需關(guān)注是否存在治療決策缺失（如是否需調(diào)整胰島素方案），必要時與內(nèi)分泌科醫(yī)生溝通；-若血糖檢測結(jié)果缺失對診療無重大影響，可建議醫(yī)生在病程記錄中補(bǔ)充說明。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：主訴與現(xiàn)病史描述不符時，應(yīng)要求醫(yī)生補(bǔ)充現(xiàn)病史以匹配主訴，確保病歷邏輯一致性。直接修改主訴或忽略差異均不符合規(guī)范。2.B解析：高血壓患者需重點關(guān)注血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，以評估病情嚴(yán)重程度及治療有效性。其他選項雖重要，但非首要核查點。3.B解析：術(shù)中情況與術(shù)后記錄不一致時，應(yīng)將二者均標(biāo)注為“待確認(rèn)”，并要求醫(yī)生提供佐證材料。直接修改或簡化記錄均不符合規(guī)范。4.B解析：術(shù)后病理報告提示惡性腫瘤時，需啟動不良事件上報流程，并關(guān)注治療方案的調(diào)整。其他選項雖重要，但非首要關(guān)注點。5.B解析：抗生素使用時間超過指南推薦范圍時，應(yīng)標(biāo)記醫(yī)囑為“不合理用藥”，要求醫(yī)生說明理由。直接取消醫(yī)囑可能影響治療連續(xù)性。6.A解析：糖尿病患者需重點關(guān)注血糖檢測數(shù)據(jù)，以評估病情控制情況。其他選項雖重要，但非首要核查點。7.A解析：急診搶救記錄不完整時，應(yīng)要求醫(yī)生補(bǔ)充搶救流程記錄，確保診療過程可追溯。其他做法均不符合規(guī)范。8.A解析：腦出血患者若未提及介入治療討論，需重點核查是否存在治療決策缺失。其他選項雖重要，但非首要關(guān)注點。9.C解析：出院小結(jié)中未記錄并發(fā)癥時，應(yīng)將小結(jié)標(biāo)記為“需核實”，并要求醫(yī)生補(bǔ)充說明。直接修改或忽略均不符合規(guī)范。10.A解析：心梗患者未記錄心電圖時，應(yīng)要求醫(yī)生補(bǔ)充檢查結(jié)果，以評估病情嚴(yán)重程度。其他選項雖重要，但非首要核查點。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：腫瘤科病歷需重點關(guān)注治療方案、多學(xué)科會診記錄、化療藥物使用劑量及生存質(zhì)量評估。治療流程延誤雖重要，但非核心審核點。2.A、B、D解析：肺炎患者需重點關(guān)注胸部影像學(xué)、血常規(guī)及微生物培養(yǎng)結(jié)果。肺功能及心電圖檢查結(jié)果非首要核查點。3.A、B、C解析：產(chǎn)科病歷需重點關(guān)注產(chǎn)程記錄、新生兒窒息搶救及產(chǎn)后出血醫(yī)囑。其他選項雖重要，但非核心審核點。4.A、B、D、E解析：骨折患者需重點關(guān)注影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄、深靜脈血栓預(yù)防及疼痛管理方案。康復(fù)計劃雖重要，但非首要核查點。5.A、B、C、D解析：老年患者病歷需重點關(guān)注多重用藥、跌倒風(fēng)險、營養(yǎng)支持及認(rèn)知功能評估。其他選項雖重要，但非核心審核點。三、判斷題答案與解析1.√解析：病歷診斷術(shù)語必須與國家衛(wèi)健委標(biāo)準(zhǔn)一致，確保診療規(guī)范性。2.×解析：主訴與現(xiàn)病史描述可存在差異，但需確保邏輯一致，避免信息矛盾。3.√解析：術(shù)中出血量需與麻醉記錄及術(shù)后輸血量一致，確保診療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。4.√解析：兒科體溫記錄需精確到0.1℃，并注明測量部位，確保數(shù)據(jù)可靠性。5.√解析：糖尿病患者出院小結(jié)必須記錄血糖或糖化血紅蛋白結(jié)果，以評估病情控制情況。6.√解析：急診搶救記錄需精確記錄搶救時間及措施，確保診療可追溯。7.×解析：部分腫瘤患者可無需多學(xué)科會診，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度判斷。8.×解析：即使未發(fā)生并發(fā)癥，若存在潛在風(fēng)險（如病情波動），也需記錄在案。9.√解析：心?；颊咝柚攸c關(guān)注心電圖及心肌酶譜結(jié)果，以評估病情嚴(yán)重程度。10.√解析：老年患者跌倒等不良事件需啟動不良事件上報流程，以改進(jìn)診療質(zhì)量。四、簡答題答案與解析1.答案：-主訴、現(xiàn)病史、診療過程是否完整；-診斷是否符合臨床路徑及指南要求；-檢查結(jié)果是否與臨床診斷匹配；-醫(yī)囑是否規(guī)范，是否存在不合理用藥；-手術(shù)記錄、麻醉記錄是否完整；-出院小結(jié)是否涵蓋住院期間所有重要信息。解析：審核住院病歷需全面覆蓋病歷核心要素，確保診療過程規(guī)范、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，并符合臨床路徑及指南要求。2.答案：-要求醫(yī)生補(bǔ)充頭顱CT檢查結(jié)果；-核查結(jié)果是否與臨床診斷一致；-若不符，需進(jìn)一步核實是否存在漏診或誤診；-啟動多學(xué)科會診，必要時調(diào)整治療方案。解析：腦出血患者需重點關(guān)注影像學(xué)檢查結(jié)果，以評估病情嚴(yán)重程度及治療決策。缺失CT結(jié)果可能影響診療，需及時補(bǔ)充并評估風(fēng)險。3.答案：-標(biāo)記醫(yī)囑為“不合理用藥”，要求醫(yī)生說明理由；-核查是否存在特殊情況（如耐藥菌株）；-若無合理依據(jù)，建議調(diào)整用藥方案；-記錄審核意見，必要時與醫(yī)生溝通規(guī)范用藥原則。解析：抗生素使用時間過長可能增加耐藥風(fēng)險，需嚴(yán)格審核并確保治療合理性。同時需關(guān)注用藥教育，避免類似問題再次發(fā)生。五、案例分析題答案與解析1.答案：-要求醫(yī)生補(bǔ)充腹部超聲檢查結(jié)果；-核查結(jié)果是否與CT表現(xiàn)一致；-若不符，需進(jìn)一步核實是否存在漏診或誤診；-啟