無錫市中醫(yī)院消化內(nèi)科「疑難肝病」臨床思維考核集一、單選題（共10題，每題2分）1.患者男，65歲，乙肝病史20年，近3個月肝功能反復(fù)異常，AFP持續(xù)升高，超聲提示肝臟多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，門脈主干重度增寬。最可能的診斷是？A.慢性乙型肝炎活動期B.肝硬化伴肝癌C.肝血管瘤D.慢性肝炎伴脂肪肝2.患者女，45歲，長期酗酒，出現(xiàn)皮膚黝黑、蜘蛛痣、肝掌，肝功能示ALT升高，AST/ALT<2，最可能的診斷是？A.酒精性脂肪肝B.酒精性肝炎C.肝硬化D.原發(fā)性膽汁性膽管炎3.患者男，50歲，乙肝肝硬化失代償期，近1周出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸加重，血常規(guī)WBC12×10?/L，N%85%，肝功能TBil85μmol/L，最可能的并發(fā)癥是？A.自發(fā)性細菌性腹膜炎B.肝性腦病C.肝腎綜合征D.門靜脈血栓形成4.患者女，38歲，自身免疫性肝炎（AIH）確診1年，目前潑尼松減量至10mg/d，肝功能AST120U/L，ALT80U/L，IgG25g/L，抗核抗體1:640陽性，下一步治療首選？A.加用硫唑嘌呤B.繼續(xù)減量觀察C.增加潑尼松至20mg/dD.換用甲氨蝶呤5.患者男，55歲，乙肝肝硬化合并肝癌，Child-PughC級，擬行TACE治療，術(shù)前評估最重要的是？A.肝功能Child-Pugh分級B.甲胎蛋白（AFP）水平C.肝血管瘤大小D.門靜脈癌栓有無6.患者女，40歲，長期服用對乙酰氨基酚，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、尿色加深，肝功能ALT1500U/L，AST900U/L，膽紅素正常，最可能的診斷是？A.藥物性肝損傷（DILI）B.病毒性肝炎C.酒精性肝炎D.自身免疫性肝炎7.患者男，60歲，乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張，黑便1天，血壓90/60mmHg，心率110次/分，最緊急的處理是？A.靜脈輸注垂體后葉素B.三腔二囊管壓迫止血C.立即輸血D.急診胃鏡下套扎術(shù)8.患者女，28歲，妊娠32周，肝功能異常，ALT200U/L，AST150U/L，HBsAg陽性，超聲提示輕度脂肪肝，最可能的診斷是？A.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥B.慢性乙肝活動期C.妊娠期脂肪肝D.妊娠急性脂肪肝（HELLP綜合征）9.患者男，70歲，乙肝肝硬化伴肝癌，擬行肝移植，美國器官獲取與分配網(wǎng)絡(luò)（UNOS）優(yōu)先級主要依據(jù)？A.肝功能Child-Pugh分級B.腫瘤標志物AFP水平C.等待時間長短D.患者年齡10.患者女，50歲，自身免疫性肝炎（AIH）伴腎損害，尿蛋白（+++），血肌酐160μmol/L，治療首選？A.大劑量激素+環(huán)磷酰胺B.大劑量激素+硫唑嘌呤C.硫唑嘌呤+環(huán)孢素D.血液透析二、多選題（共5題，每題3分）1.患者男，45歲，乙肝肝硬化伴肝癌，擬行肝移植，術(shù)后預(yù)防感染需注意哪些？A.早期經(jīng)驗性抗感染B.定期監(jiān)測血象C.避免去公共場所D.長期使用廣譜抗生素2.患者女，38歲，AIH診斷依據(jù)包括？A.肝功能異常（ALT、AST升高）B.抗核抗體（ANA）陽性C.IgG升高，血清免疫球蛋白A（IgA）正常D.肝活檢見界面性肝炎3.患者男，60歲，乙肝肝硬化伴門靜脈高壓，出現(xiàn)腹水，診斷肝腎綜合征需排除？A.感染性腹膜炎B.腎前性少尿C.腎血管收縮D.肝硬化失代償期4.患者女，40歲，長期飲酒，出現(xiàn)肝性腦病，治療包括？A.調(diào)整蛋白質(zhì)攝入B.使用乳果糖C.控制感染D.降氨藥物（如精氨酸）5.患者男，50歲，乙肝肝硬化伴肝癌，TACE術(shù)后并發(fā)癥包括？A.肝功能惡化B.門靜脈血栓形成C.肝膿腫D.腫瘤復(fù)發(fā)三、案例分析題（共3題，每題10分）案例1：患者女，45歲，乙肝病史15年，近3個月乏力、納差，超聲提示肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，AFP120ng/mL，肝功能ALT120U/L，AST80U/L，HBVDNA5×10?拷貝/mL。問題：（1）最可能的診斷？（2）下一步檢查及治療建議？案例2：患者男，60歲，長期酗酒，出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌，肝功能AST150U/L，ALT50U/L，AST/ALT<2，超聲提示肝臟彌漫性脂肪改變，門脈增寬。問題：（1）最可能的診斷及分級？（2）如何預(yù)防進展為肝硬化？案例3：患者女，38歲，AIH確診半年，目前潑尼松30mg/d，肝功能AST100U/L，ALT70U/L，抗核抗體1:640陽性，尿蛋白（+）。問題：（1）如何評估疾病活動度？（2）下一步治療調(diào)整方案？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：老年乙肝患者，AFP持續(xù)升高，超聲多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，門脈重度增寬，符合肝硬化伴肝癌診斷。其他選項中，A僅表現(xiàn)為肝功能異常，C為良性病變，D可能但AFP不支持。2.C解析：長期酗酒患者出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌，肝功能AST/ALT<2，提示肝臟損傷以脂肪變性為主，結(jié)合體征，肝硬化可能性最大。3.A解析：乙肝肝硬化失代償期患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高，黃疸加重，高度懷疑自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）。B、C、D需其他典型表現(xiàn)支持。4.A解析：AIH患者激素減量后仍活躍，IgG升高，抗核抗體陽性，提示疾病未控制，應(yīng)加用免疫抑制劑（硫唑嘌呤）協(xié)同治療。5.A解析：Child-PughC級患者肝儲備差，手術(shù)風(fēng)險高，需優(yōu)先評估肝功能儲備。B、C、D雖重要，但不是首要指標。6.A解析：長期服用對乙酰氨基酚后出現(xiàn)肝損傷，ALT/AST比例正常，膽紅素正常，符合藥物性肝損傷特征。7.C解析：上消化道出血伴休克，最緊急的是補充血容量，待血壓穩(wěn)定后再考慮其他措施。8.C解析：妊娠期合并脂肪肝常見于孕晚期，超聲輕中度脂肪肝，肝功能輕度異常，AFP不高，支持妊娠期脂肪肝診斷。9.A解析：UNOS優(yōu)先級主要依據(jù)肝功能Child-Pugh分級，分級越低優(yōu)先級越高。B、C、D為次要參考因素。10.A解析：AIH伴腎損害需強化免疫抑制治療，大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）可有效控制病情。二、多選題答案與解析1.ABC解析：術(shù)后預(yù)防感染需早期經(jīng)驗性抗感染、監(jiān)測血象、避免去公共場所，但避免長期使用廣譜抗生素以防耐藥。2.ABCD解析：AIH診斷需結(jié)合肝功能、ANA陽性、IgG升高、肝活檢（界面性肝炎）。3.ABCD解析：肝腎綜合征需排除感染、腎前性少尿、腎血管收縮等，同時需肝硬化失代償基礎(chǔ)。4.ABCD解析：肝性腦病治療包括蛋白質(zhì)限制、乳果糖降氨、控制感染、使用降氨藥物。5.ABCD解析：TACE術(shù)后常見肝功能惡化、門靜脈血栓、肝膿腫、腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。三、案例分析題答案與解析案例1：（1）最可能的診斷：乙肝肝硬化伴肝癌（代償期）。（2）下一步檢查：增強CT或MRI檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，腹腔超聲排除腹水。治療建議：-抗病毒治療（如恩替卡韋）；-定期監(jiān)測AFP及肝功能；-考慮TACE或手術(shù)（若符合條件）。案例2：（1）診斷及分級：酒精性脂肪性肝?。ㄝp度