鎮(zhèn)江市人民醫(yī)院口腔內(nèi)科病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（每題2分，共20題）1.口腔內(nèi)科病歷書寫中，患者主訴的記錄應(yīng)遵循什么原則？A.簡(jiǎn)潔明了，不超過(guò)5個(gè)字B.詳細(xì)描述癥狀，包括時(shí)間、性質(zhì)C.僅記錄患者自述，無(wú)需核實(shí)D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化2.口腔內(nèi)科病歷中，“現(xiàn)病史”部分應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.患者既往所有疾病史B.本次發(fā)病的起病時(shí)間、癥狀演變、治療經(jīng)過(guò)C.家族遺傳病史D.患者職業(yè)及生活習(xí)慣3.口腔內(nèi)科病歷中，個(gè)人史應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.患者出生地、居住地B.吸煙、飲酒史C.既往手術(shù)史D.以上都是4.口腔內(nèi)科病歷中，系統(tǒng)回顧應(yīng)排除哪些內(nèi)容？A.循環(huán)系統(tǒng)疾病史B.近期過(guò)敏史C.牙齒拔除史D.呼吸系統(tǒng)疾病史5.口腔內(nèi)科病歷中，?？茩z查應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.口腔黏膜檢查B.牙齒松動(dòng)度檢查C.X線片檢查結(jié)果D.以上都是6.口腔內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑書寫應(yīng)遵循什么原則？A.使用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.明確用藥劑量及頻率C.僅記錄治療計(jì)劃，無(wú)需簽名D.按患者要求隨意書寫7.口腔內(nèi)科病歷中，病歷書寫者的簽名有何意義？A.證明病歷真實(shí)性B.代表醫(yī)院責(zé)任C.避免醫(yī)療糾紛D.以上都是8.口腔內(nèi)科病歷中，病歷涂改應(yīng)遵循什么規(guī)定？A.使用紅筆劃掉，簽名確認(rèn)B.直接刪除，無(wú)需說(shuō)明C.保留原記錄，補(bǔ)充新內(nèi)容D.避免涂改，必要時(shí)重新書寫9.口腔內(nèi)科病歷中，隱私保護(hù)應(yīng)體現(xiàn)在哪些方面？A.匿名化處理患者信息B.限制病歷查閱范圍C.未經(jīng)許可不得外傳D.以上都是10.口腔內(nèi)科病歷中，危急值報(bào)告應(yīng)如何記錄？A.立即記錄，注明時(shí)間B.次日補(bǔ)充，無(wú)需強(qiáng)調(diào)C.僅記錄結(jié)果，無(wú)需分析D.忽略記錄，避免麻煩二、多選題（每題3分，共10題）1.口腔內(nèi)科病歷中，主訴書寫應(yīng)包括哪些要素？A.起病時(shí)間B.主要癥狀C.癥狀性質(zhì)D.伴隨癥狀2.口腔內(nèi)科病歷中，現(xiàn)病史應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.發(fā)病誘因B.癥狀加重或緩解因素C.治療經(jīng)過(guò)D.患者心理狀態(tài)3.口腔內(nèi)科病歷中，既往史應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.傳染病史B.過(guò)敏史C.手術(shù)史D.藥物使用史4.口腔內(nèi)科病歷中，個(gè)人史應(yīng)記錄哪些內(nèi)容？A.出生地及長(zhǎng)期居住地B.吸煙、飲酒史C.職業(yè)暴露史D.性格特點(diǎn)5.口腔內(nèi)科病歷中，?？茩z查應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.口腔黏膜檢查B.牙齒松動(dòng)度檢查C.冷熱測(cè)試結(jié)果D.X線片檢查結(jié)果6.口腔內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑書寫應(yīng)遵循什么原則？A.明確用藥劑量及頻率B.使用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)C.根據(jù)患者需求調(diào)整D.需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核7.口腔內(nèi)科病歷中，病歷涂改應(yīng)遵循什么規(guī)定？A.使用紅筆劃掉，簽名確認(rèn)B.保留原記錄，補(bǔ)充新內(nèi)容C.避免涂改，必要時(shí)重新書寫D.涂改后無(wú)需說(shuō)明原因8.口腔內(nèi)科病歷中，隱私保護(hù)應(yīng)體現(xiàn)在哪些方面？A.匿名化處理患者信息B.限制病歷查閱范圍C.未經(jīng)許可不得外傳D.醫(yī)護(hù)人員保密承諾9.口腔內(nèi)科病歷中，危急值報(bào)告應(yīng)如何記錄？A.立即記錄，注明時(shí)間B.重復(fù)確認(rèn)，避免遺漏C.分析原因，制定措施D.次日匯報(bào)，無(wú)需緊急處理10.口腔內(nèi)科病歷中，病歷書寫應(yīng)避免哪些錯(cuò)誤？A.癥狀描述模糊B.醫(yī)囑劑量錯(cuò)誤C.簽名不規(guī)范D.隱私信息泄露三、判斷題（每題2分，共10題）1.口腔內(nèi)科病歷中，主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)一句話。（×）2.口腔內(nèi)科病歷中，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)病至就診的經(jīng)過(guò)。（√）3.口腔內(nèi)科病歷中，既往史僅需記錄重大疾病史。（×）4.口腔內(nèi)科病歷中，個(gè)人史無(wú)需記錄患者性格特點(diǎn)。（×）5.口腔內(nèi)科病歷中，?？茩z查僅包括口腔黏膜檢查。（×）6.口腔內(nèi)科病歷中，醫(yī)囑書寫無(wú)需簽名確認(rèn)。（×）7.口腔內(nèi)科病歷中，病歷涂改后無(wú)需說(shuō)明原因。（×）8.口腔內(nèi)科病歷中，隱私保護(hù)僅靠口頭承諾即可。（×）9.口腔內(nèi)科病歷中，危急值報(bào)告無(wú)需立即記錄。（×）10.口腔內(nèi)科病歷中，病歷書寫應(yīng)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“主訴”的書寫要求。2.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“現(xiàn)病史”的記錄要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“既往史”的記錄內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“專科檢查”的必查項(xiàng)目。5.簡(jiǎn)述口腔內(nèi)科病歷中“醫(yī)囑”的書寫原則。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者李某，女，35歲，主訴“牙齦出血1周”?，F(xiàn)病史：1周前出現(xiàn)牙齦自發(fā)性出血，刷牙時(shí)加重，伴有口臭。既往史：無(wú)特殊疾病史。個(gè)人史：吸煙10年，每日10支。?？茩z查：牙齦紅腫，探診出血（+），牙周袋深度約5mm。問(wèn)題：請(qǐng)根據(jù)以上信息，完善該患者的口腔內(nèi)科病歷書寫。2.患者王某，男，50歲，主訴“牙齒疼痛3天”。現(xiàn)病史：3天前出現(xiàn)右上頜第一磨牙疼痛，冷熱刺激加重，伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大。既往史：有高血壓病史，長(zhǎng)期服用降壓藥。個(gè)人史：無(wú)特殊。?？茩z查：右上頜第一磨牙齲洞，冷熱測(cè)試（+），叩痛（+），松動(dòng)（-）。問(wèn)題：請(qǐng)根據(jù)以上信息，完善該患者的口腔內(nèi)科病歷書寫及初步診斷。答案與解析一、單選題答案與解析1.B（主訴應(yīng)詳細(xì)描述癥狀，包括時(shí)間、性質(zhì)，避免模糊。）2.B（現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄本次發(fā)病的起病時(shí)間、癥狀演變、治療經(jīng)過(guò)。）3.D（個(gè)人史包括出生地、居住地、吸煙飲酒史、職業(yè)暴露史等。）4.C（系統(tǒng)回顧排除專科相關(guān)病史，如牙齒拔除史屬于?？苾?nèi)容。）5.D（專科檢查包括口腔黏膜、牙齒松動(dòng)度、冷熱測(cè)試、X線片等。）6.B（醫(yī)囑需明確用藥劑量及頻率，使用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，經(jīng)審核簽名。）7.D（簽名證明病歷真實(shí)性，代表醫(yī)院責(zé)任，避免糾紛。）8.A（涂改需紅筆劃掉，簽名確認(rèn)，保留原記錄，避免誤導(dǎo)。）9.D（隱私保護(hù)需匿名化處理、限制查閱范圍、保密承諾等。）10.A（危急值報(bào)告需立即記錄，注明時(shí)間，及時(shí)處理。）二、多選題答案與解析1.ABCD（主訴應(yīng)包括起病時(shí)間、主要癥狀、性質(zhì)、伴隨癥狀。）2.ABCD（現(xiàn)病史需記錄發(fā)病誘因、加重緩解因素、治療經(jīng)過(guò)、心理狀態(tài)。）3.ABCD（既往史包括傳染病史、過(guò)敏史、手術(shù)史、藥物史。）4.ABCD（個(gè)人史包括出生地、居住地、吸煙飲酒史、職業(yè)暴露史、性格特點(diǎn)。）5.ABCD（專科檢查包括口腔黏膜、牙齒松動(dòng)度、冷熱測(cè)試、X線片等。）6.ABD（醫(yī)囑需明確劑量頻率、使用通用術(shù)語(yǔ)、經(jīng)審核簽名。）7.ABC（涂改需紅筆劃掉、保留原記錄、簽名確認(rèn)，避免誤導(dǎo)。）8.ABCD（隱私保護(hù)需匿名化、限制查閱、保密承諾、病歷安全措施。）9.ABC（危急值需立即記錄、重復(fù)確認(rèn)、分析原因、緊急處理。）10.ABCD（病歷書寫應(yīng)避免癥狀模糊、劑量錯(cuò)誤、簽名不規(guī)范、隱私泄露。）三、判斷題答案與解析1.×（主訴應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，但需包含關(guān)鍵信息。）2.√（現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄發(fā)病至就診的經(jīng)過(guò)。）3.×（既往史應(yīng)記錄所有重要疾病史，包括?？葡嚓P(guān)。）4.×（個(gè)人史需記錄性格特點(diǎn)，可能與疾病相關(guān)。）5.×（?？茩z查包括多項(xiàng)內(nèi)容，不止黏膜檢查。）6.×（醫(yī)囑需簽名確認(rèn)，保證責(zé)任明確。）7.×（涂改需說(shuō)明原因，避免誤導(dǎo)。）8.×（隱私保護(hù)需制度保障，書面承諾不足。）9.×（危急值需立即記錄，避免延誤。）10.×（病歷書寫需規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。）四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.主訴書寫要求：簡(jiǎn)潔明了，包含起病時(shí)間、主要癥狀、性質(zhì)，不超過(guò)一句話，避免模糊描述。（5分）2.現(xiàn)病史記錄要點(diǎn)：起病時(shí)間、癥狀演變、加重緩解因素、治療經(jīng)過(guò)、伴隨癥狀、患者心理狀態(tài)。（5分）3.既往史記錄內(nèi)容：傳染病史、過(guò)敏史、手術(shù)史、藥物使用史、慢性病史等。（5分）4.專科檢查必查項(xiàng)目：口腔黏膜檢查、牙齒松動(dòng)度、冷熱測(cè)試、牙周袋深度、X線片等。（5分）5.醫(yī)囑書寫原則：明確用藥劑量及頻率、使用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、經(jīng)審核簽名、根據(jù)病情調(diào)整。（5分）五、案例分析題答案與解析1.病歷書寫：-主訴：牙齦出血1周。-現(xiàn)病史：1周前出現(xiàn)牙齦自發(fā)性出血，刷牙時(shí)加重，伴口臭。-既往史：無(wú)特殊疾病史。-個(gè)人史：吸煙10年，每日10支。-專科檢查：牙齦紅腫，探診出血（+），牙周袋深度約5mm。-初步診斷：牙周炎。（10分）2.病