南昌市人民醫(yī)院報(bào)告審核能力考核一、單選題（每題2分，共20題）1.在審核住院病歷時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于《病歷書寫基本規(guī)范》要求必須記錄的內(nèi)容？A.生命體征變化B.患者主訴C.治療方案調(diào)整D.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況2.審核手術(shù)記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)記錄中僅描述手術(shù)過程，未提及手術(shù)并發(fā)癥，以下哪種處理方式最恰當(dāng)？A.直接退回要求補(bǔ)充B.視情況忽略不計(jì)C.詢問醫(yī)師是否需要進(jìn)一步說明D.認(rèn)為符合常規(guī)記錄要求3.南昌市某醫(yī)院規(guī)定，危重患者搶救記錄需在搶救結(jié)束后多少小時(shí)內(nèi)完成書寫？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)4.審核護(hù)理記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)操作描述過于簡略（如“遵醫(yī)囑輸液”），以下哪種方式最能體現(xiàn)審核的嚴(yán)謹(jǐn)性？A.直接修改為“遵醫(yī)囑給予生理鹽水靜脈輸液200ml”B.要求護(hù)士補(bǔ)充詳細(xì)操作過程C.視為常規(guī)記錄，無需干預(yù)D.認(rèn)為符合醫(yī)院內(nèi)部規(guī)范5.醫(yī)囑執(zhí)行單中，若發(fā)現(xiàn)同一日多次開具相同藥物但劑量未標(biāo)注，以下哪種做法最符合規(guī)范？A.默認(rèn)按最小劑量執(zhí)行B.要求醫(yī)師注明具體劑量C.由護(hù)士自行調(diào)整劑量D.視為合理醫(yī)囑6.審核出院小結(jié)時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于必須包含的要素？A.住院時(shí)間B.主要診斷及治療過程C.出院醫(yī)囑D.患者對(duì)醫(yī)院的滿意度評(píng)價(jià)7.南昌市人民醫(yī)院要求，醫(yī)技檢查報(bào)告（如影像學(xué)報(bào)告）審核時(shí)，必須確認(rèn)以下哪項(xiàng)信息？A.檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單一致性B.檢查費(fèi)用明細(xì)C.患者姓名與性別D.檢查醫(yī)師的職稱8.審核病歷首頁時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者入院診斷與最終出院診斷不一致，以下哪種處理方式最合理？A.要求醫(yī)師修改入院診斷B.視為正常情況，無需干預(yù)C.記錄差異并詢問原因D.直接退回要求重新填寫9.醫(yī)囑單中，若發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑未標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間，以下哪種做法最符合規(guī)范？A.默認(rèn)在當(dāng)班內(nèi)執(zhí)行B.要求醫(yī)師補(bǔ)充執(zhí)行時(shí)間C.由護(hù)士自行安排執(zhí)行順序D.視為合理醫(yī)囑10.審核手術(shù)同意書時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于必須由患者或家屬簽字確認(rèn)的范疇？A.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知B.備選治療方案C.醫(yī)院聯(lián)系方式D.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)二、多選題（每題3分，共10題）1.審核搶救記錄時(shí)，以下哪些內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？A.參與搶救人員及職責(zé)B.搶救措施及效果C.患者生命體征變化D.搶救過程中的溝通記錄2.醫(yī)技檢查報(bào)告審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下哪些情況需重點(diǎn)關(guān)注？A.報(bào)告描述與申請(qǐng)單不一致B.關(guān)鍵結(jié)果未標(biāo)注或缺失C.報(bào)告醫(yī)師簽名不規(guī)范D.檢查費(fèi)用與實(shí)際不符3.審核護(hù)理記錄時(shí)，以下哪些情況可能被視為記錄缺陷？A.記錄時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間不符B.護(hù)理措施描述過于籠統(tǒng)C.多次記錄內(nèi)容重復(fù)D.缺少必要的?？谱o(hù)理記錄4.醫(yī)囑單審核時(shí)，以下哪些醫(yī)囑需特別關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn)？A.高濃度藥物醫(yī)囑B.聯(lián)合用藥醫(yī)囑C.長期用藥醫(yī)囑D.患者過敏史未標(biāo)注的藥物醫(yī)囑5.審核病歷首頁時(shí)，以下哪些信息必須核對(duì)準(zhǔn)確？A.患者基本信息（姓名、性別、年齡）B.入院時(shí)間與出院時(shí)間C.主要診斷與ICD編碼D.住院費(fèi)用明細(xì)6.出院小結(jié)審核時(shí)，以下哪些內(nèi)容需重點(diǎn)確認(rèn)？A.住院期間主要診療過程B.出院診斷與入院診斷的一致性C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.患者康復(fù)建議及隨訪要求7.審核手術(shù)記錄時(shí)，以下哪些內(nèi)容必須完整記錄？A.手術(shù)方式及步驟B.術(shù)中重要發(fā)現(xiàn)及處理C.術(shù)后并發(fā)癥及處理措施D.患者麻醉情況8.審核醫(yī)技檢查申請(qǐng)單時(shí)，以下哪些信息必須核對(duì)？A.檢查項(xiàng)目與臨床需求匹配B.申請(qǐng)醫(yī)師簽名及聯(lián)系方式C.患者過敏史及特殊注意事項(xiàng)D.檢查費(fèi)用預(yù)估9.審核護(hù)理記錄時(shí)，以下哪些情況可能需要醫(yī)師補(bǔ)充說明？A.護(hù)理措施與醫(yī)囑不符B.特殊患者（如危重、過敏）的護(hù)理記錄缺失C.護(hù)理操作時(shí)間與記錄時(shí)間不一致D.護(hù)理評(píng)估內(nèi)容過于簡略10.醫(yī)囑執(zhí)行單審核時(shí)，以下哪些情況需重點(diǎn)關(guān)注？A.醫(yī)囑與執(zhí)行時(shí)間不符B.多次執(zhí)行同一醫(yī)囑但劑量未標(biāo)注C.執(zhí)行醫(yī)師簽名不規(guī)范D.執(zhí)行過程中的異常情況未記錄三、判斷題（每題2分，共10題）1.審核病歷時(shí)，若發(fā)現(xiàn)患者主訴與入院診斷不符，可直接忽略不計(jì)。（×）2.醫(yī)技檢查報(bào)告審核時(shí)，報(bào)告醫(yī)師的職稱越高，審核要求可適當(dāng)降低。（×）3.護(hù)理記錄中，每日生命體征測量結(jié)果必須逐項(xiàng)記錄，不得省略。（√）4.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑未標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間，默認(rèn)由當(dāng)班護(hù)士優(yōu)先執(zhí)行。（×）5.審核出院小結(jié)時(shí)，若患者未提及出院后康復(fù)計(jì)劃，可視為正常。（×）6.手術(shù)同意書必須由患者本人或授權(quán)家屬簽字，無需醫(yī)師確認(rèn)。（×）7.審核搶救記錄時(shí)，搶救時(shí)間計(jì)算應(yīng)從患者生命體征惡化開始。（√）8.醫(yī)技檢查申請(qǐng)單中，若患者有特殊檢查需求，可在備注欄注明，無需醫(yī)師確認(rèn)。（×）9.護(hù)理記錄中，患者過敏史必須明確標(biāo)注，不得模糊記錄。（√）10.審核醫(yī)囑單時(shí)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師開具的藥物劑量超出常規(guī)范圍，可直接修改為標(biāo)準(zhǔn)劑量。（×）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述南昌市人民醫(yī)院對(duì)危重患者搶救記錄的審核要點(diǎn)。2.列舉至少3種醫(yī)技檢查報(bào)告審核時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。3.說明護(hù)理記錄中常見的缺陷類型及改進(jìn)建議。4.解釋醫(yī)囑單中臨時(shí)醫(yī)囑與長期醫(yī)囑的區(qū)別及審核要點(diǎn)。5.分析出院小結(jié)審核時(shí)需注意的5個(gè)關(guān)鍵要素。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例背景：某患者因“急性闌尾炎”入院手術(shù)，術(shù)后護(hù)理記錄中僅描述“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)”，未提及術(shù)后疼痛管理及傷口護(hù)理措施。問題：作為報(bào)告審核人員，如何處理該護(hù)理記錄？需補(bǔ)充哪些內(nèi)容？2.案例背景：某患者因“糖尿病酮癥酸中毒”入院搶救，搶救記錄中未詳細(xì)記錄補(bǔ)液速度及血糖監(jiān)測結(jié)果，僅簡單描述“積極補(bǔ)液，糾正酸中毒”。問題：作為報(bào)告審核人員，如何評(píng)估該搶救記錄的完整性？需要求醫(yī)師補(bǔ)充哪些信息？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》要求記錄患者病情、診療過程、醫(yī)囑執(zhí)行情況等客觀信息，但患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬于隱私信息，非必須記錄內(nèi)容。2.A解析：手術(shù)記錄需詳細(xì)描述手術(shù)過程及并發(fā)癥，若未提及并發(fā)癥，應(yīng)要求醫(yī)師補(bǔ)充，確保記錄完整性。3.C解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，危重患者搶救記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫。4.B解析：護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)描述操作過程，過于簡略的記錄需要求護(hù)士補(bǔ)充，確保信息準(zhǔn)確。5.B解析：相同藥物的多次開具需注明具體劑量，避免執(zhí)行錯(cuò)誤，應(yīng)要求醫(yī)師補(bǔ)充。6.D解析：出院醫(yī)囑、主要診斷、治療過程、住院時(shí)間等是出院小結(jié)的必要要素，患者滿意度評(píng)價(jià)屬于主觀內(nèi)容，非強(qiáng)制要求。7.A解析：醫(yī)技檢查報(bào)告審核時(shí)，必須確認(rèn)申請(qǐng)單與報(bào)告單信息一致性，確保檢查目的與結(jié)果匹配。8.C解析：入院診斷與出院診斷不一致時(shí)，需記錄差異并詢問原因，確保診療邏輯合理。9.B臨時(shí)醫(yī)囑必須標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間，否則需要求醫(yī)師補(bǔ)充，避免執(zhí)行延誤或遺漏。10.C解析：手術(shù)同意書需包含風(fēng)險(xiǎn)告知、治療方案等，但醫(yī)院聯(lián)系方式屬于輔助信息，非強(qiáng)制要求。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：搶救記錄需完整記錄參與人員、措施、生命體征變化及溝通情況，確保信息全面。2.A、B、C解析：檢查報(bào)告審核需關(guān)注信息一致性、關(guān)鍵結(jié)果及醫(yī)師簽名，費(fèi)用不符需進(jìn)一步核實(shí)。3.A、B、C、D解析：護(hù)理記錄缺陷包括時(shí)間不符、描述籠統(tǒng)、重復(fù)記錄或缺失?？谱o(hù)理內(nèi)容。4.A、B、D解析：高濃度藥物、聯(lián)合用藥及未標(biāo)注過敏史的醫(yī)囑需特別關(guān)注，避免用藥風(fēng)險(xiǎn)。5.A、B、C解析：病歷首頁需核對(duì)患者信息、住院時(shí)間及診斷編碼，費(fèi)用明細(xì)屬于輔助信息。6.A、B、C、D解析：出院小結(jié)需包含診療過程、診斷一致性、醫(yī)囑執(zhí)行及康復(fù)建議。7.A、B、C、D解析：手術(shù)記錄需完整描述手術(shù)方式、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、并發(fā)癥及麻醉情況。8.A、B、C解析：檢查申請(qǐng)單需核對(duì)項(xiàng)目匹配性、醫(yī)師簽名及患者特殊注意事項(xiàng)。9.A、B、C、D解析：護(hù)理記錄缺陷包括醫(yī)囑不符、特殊患者記錄缺失、時(shí)間不一致或評(píng)估簡略。10.A、B、C、D解析：醫(yī)囑執(zhí)行單需關(guān)注時(shí)間、劑量、簽名及異常情況記錄。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴與入院診斷不符需關(guān)注，可能涉及診療邏輯問題，應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)。2.×解析：報(bào)告醫(yī)師職稱越高，審核要求越高，需確保記錄專業(yè)性。3.√解析：生命體征測量結(jié)果必須逐項(xiàng)記錄，確保數(shù)據(jù)完整。4.×臨時(shí)醫(yī)囑未標(biāo)注時(shí)間需要求醫(yī)師補(bǔ)充，不得默認(rèn)優(yōu)先執(zhí)行。5.×出院小結(jié)需包含康復(fù)計(jì)劃，否則需補(bǔ)充，確?；颊吆罄m(xù)治療合理。6.×手術(shù)同意書需醫(yī)師確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)告知，僅簽字無效。7.√搶救時(shí)間從生命體征惡化開始計(jì)算，確保記錄準(zhǔn)確。8.×特殊檢查需求需醫(yī)師確認(rèn)，備注欄注明不足夠。9.√過敏史必須明確標(biāo)注，模糊記錄可能導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)。10.×超常規(guī)藥物劑量需醫(yī)師解釋，不得擅自修改。四、簡答題答案與解析1.危重患者搶救記錄審核要點(diǎn)-確認(rèn)搶救時(shí)間計(jì)算準(zhǔn)確（從生命體征惡化開始）；-檢查參與人員及職責(zé)是否明確；-核實(shí)搶救措施及效果記錄完整；-確認(rèn)生命體征變化及藥物使用記錄詳細(xì)；-關(guān)注溝通記錄是否完整。2.醫(yī)技檢查報(bào)告審核要點(diǎn)-核對(duì)申請(qǐng)單與報(bào)告單信息一致性；-確認(rèn)關(guān)鍵檢查結(jié)果（如影像學(xué)報(bào)告的病灶描述）；-檢查報(bào)告醫(yī)師簽名及資質(zhì)；-關(guān)注特殊檢查（如病理、基因檢測）的補(bǔ)充說明；-核對(duì)檢查費(fèi)用是否合理。3.護(hù)理記錄常見缺陷及改進(jìn)建議-缺陷類型：時(shí)間不符、描述籠統(tǒng)、重復(fù)記錄、?？谱o(hù)理缺失、過敏史未標(biāo)注；-改進(jìn)建議：加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，規(guī)范記錄流程，使用標(biāo)準(zhǔn)化模板，定期審核抽查。4.醫(yī)囑單審核要點(diǎn)-臨時(shí)醫(yī)囑需標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間，長期醫(yī)囑需確認(rèn)劑量及用法；-關(guān)注高危藥物（如高濃度激素、麻醉藥品）的合理性；-核對(duì)醫(yī)囑與患者過敏史是否沖突；-確認(rèn)醫(yī)囑執(zhí)行簽字是否完整。5.出院小結(jié)審核要點(diǎn)-住院時(shí)間及診療過程記錄完整；-出院診斷與入院診斷邏輯合理；-醫(yī)囑執(zhí)行情況及用藥合理性；-康復(fù)建議及隨訪要求明確；-多學(xué)科會(huì)診記錄（如需）。五、案例分析題答案與解析1.護(hù)理記錄處理建議-